MENYONGSONG

SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL

TAHUN 2014
Dipresentasikan oleh:
Dr. Theresia Ronny Andayani, Drg. MPH
Pusat Teknologi Intervensi Kesehatan Masyarakat
Badan Litbangkes, Kemenkes RI
09/09/2012

Persiapan Pelasnaan SJSN

GARIS BESAR PRESENTASI

KEMENTERIAN
KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA

1. Pendahuluan
2. Roadmap BPJS Kesehatan:
Kepesertaan, Pelayanan, Paket
Manfaat
3. Skema PBI & Paket Manfaat
4. PeLayananan Kesehatan Dasar
(Primary Care)
5. Pembayaran & Pelayanan
6. Kesimpulan
09/09/2012

Persiapan Pelasnaan SJSN

KEMENTERIAN
KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA

1. PENDAHULUAN

09/09/2012

Persiapan Pelasnaan SJSN

Visi & Fokus Prioritas

KEMENTERIAN
KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA

8 FOKUS PRIORITAS NASIONAL

BIDANG KESEHATAN

1. Peningkatan KIA & KB

2. Perbaikan gizi masyarakat
3. Pengendalian penyakit menular
& tidak menular dan kesling
4. Pemenuhan SDM Kes
5. Peningkatan ketersediaan,
keterjangkauan, safety, mutu,
penggunaan obat/makanan
6. Jamkesmas
7. Pemberdayaan masyarakat,
penanggulangan bencana dan
krisis
8. Peningkatan pelayanan
kesehatan primer, sekunder
dan tersier

09/09/2012

7 PRIORITAS REFORMASI
KESEHATAN
1. JAMKES
2. Pelayanan Kesehatan di
Daerah Tertinggal
Perbatasan dan
Kepulauan (DTPK)
3. Ketersediaan Obat dan
Alkes di setiap fasilitas
kesehatan
4. Reformasi birokrasi
pembangunan kesehatan
5. Bantuan Operasional
Kesehatan (BOK)
6. Penanganan daerah
bermasalah kesehatan
7. Rumah sakit Indonesia
kelas dunia

Persiapan Pelasnaan SJSN

Univedrsa
l
Coverage
2014

RPJMN 2010
- 2014

MDG 2015

VISI :
Masyarakat Sehat yang
Mandiri dan Berkeadilan

ALUR PIKIR
RENCANA PEMBANGUNAN KESEHATAN
SISTEM KESEHATAN NASIONAL DAN SJSN
KEMENTERIAN
KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA

PARADIGMA NASIONAL
(PANCASILA, UUD 1945,WASANTARA, TANNAS,)

(UU 36/2009 Kesehatan, UU 17/2007 RPJPN)

Pembangunan Berwawasan Kesehatan
KONDISI SAAT
INI

RPJPK DAN SKN

(Arah, dasar
pembangunan
kesehatan dan
pengelolaan
kesehatan)

MASALAH MENDASAR
BANGKES:

- Hukum perlu
Sinkronisasi
- Perilaku
Masyarakat
Belum Optimal
- Lingkiugan belum
kondusif
- Pangan & Gizi
perlu dijaga
- Akses Pelayanan
Publik be;um
optimal

UKM
AS S D M

K UAL ITRakyat
Derajat
Sehat
Kesehatan
Produktif
Masy yg
setingginya

Tujuan
Nasional

INDONESIA

Derajat
Kesehatan
Masyarakat
Belum
Optimal

UKP
SJSN

LINGKUNGAN STRATEGIS:
(Ideologi, Politik, Ekonomi Sosial Budaya
dan Pertahanan Keamanan)
GLOBAL, REGIONAL, NASIONAL, LOKAL

- Sumber Daya
Kesehatan perlu
Persiapan Pelasnaan SJSN
peningkatan

Sumber: Rancangan Perpres R.I ttg Sistem

Kesehatan Nasional 2012 (12-4-2012)
Modifikasi dari Presentasi Hapsoro

PELUANG/KENDALA

5
09/09/2012

KEMENTERIAN
KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA

Konsep Pelayanan
di
Puskesmas UKP-UKM

Sistem rujukan

Peran GANDA yang diemban

Puskesmas

Private
Goods

BP, Klinik Ibu Anak,

Rawat inap, Lab

Jaminan
Kesehatan
(UKP)

Program
Posyandu, PHN, K Kesehatan
Kesling, PHBS,
(UKM)

UKS, UKGS, UKGMD

Individu Sehat,
dan DTPK

Individu Sakit

UKP: Upaya Kesehatan Perorangan

09/09/2012

Public
Health&
Goods

UKM: Upaya Kesehatan Masyarakat

Persiapan Pelasnaan SJSN

KEMENTERIAN
KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA

Pa
ke
t

Ma
nf

aa
t

ra
n
iu
ya
r
Ba

Peserta
Jaminan
NonKes
Peserta

Jaminan
Kesehatan; pd
akhirnya menjadi
09/09/2012Jamkes
Peserta

Regula
tor

ma
asa
erj
nK
in
k la
ju i a
an Klaim
ja n
ju k
Per
n
A
a ra
bay
Pem

BPJS
Kesehatan:

Memberi Pelayanan
Mencari Pelayanan

Sistem
Rujukan

Kendali Biaya & kualitas Yankes

Pelaksanaan SJSN Bidang

Kesehatan

Fasilitas
Kesehata
n

Persiapan Pelasnaan SJSN

Pemerintah
Regulasi Sistem
Pelayanan Kesehatan
(rujukan, dll)
Regulasi (stdrisasi)
Kualitas Yankes, Obat,
Alkes
Regulasi Tarif
Pelayanan Kesehatan,
dan Co-sharing
Penanganan Program
Public Health &
Goods
Penanganan Kes
DTPK, dll
7

PERSIAPAN IMPLEMENTASI SJSN:

MENUJU UNIVERSAL HEALTH COVERAGE

KEMENTERIAN
KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA

UUD 1945
UU no
40/2004
UU No
17/2010
UU No
24/2011

POKOK-POKOK
POKOK-POKOK
PERSOALAN:
PERSOALAN:

1.
1.Bgmn
BgmnKesiapan
KesiapanFaskes
Faskes
(primer,
(primer,sekunder),
sekunder),
Sistem
SistemRujukan
Rujukan&&
Infrastruktur,
Infrastruktur,
Penetapan
PenetapanGate
Gate
Keeper,
Keeper,rencana
rencana
Pembiayaan
PembiayaanFaskes
Faskes
kedepan
kedepan
2.
Bagaimana
2. BagaimanaPenetapan
Penetapan
KONDISI
Paket
Manfaat,
Paket Manfaat,Iuran,
Iuran,
KONDISI
Co-sharing,
PROGRAM
Co-sharing,
transformasi
PROGRAM
transformasiprogram
program
JAMINAN
dan
pentahapan
dan
pentahapan
JAMINAN
KESEHATA
kepesertaan,
kepesertaan,
KESEHATA
trnasformasi
N
SAAT
trnasformasi
NINI
SAAT
kelembagaan
kelembagaan
INI
3.
3.Penetapan
PenetapanRegulasi
Regulasi
(Perpres
(PerpresJamkes,
Jamkes,PP
PP
PBI),keterkaitan
PBI),keterkaitandg
dg
peraturan
PELUANG
peraturanlainnya
lainnya&&
solusi
DAN
solusi
KENDALA
4.
Pemenuhan
4. PemenuhanKebutuhan
Kebutuhan
Tenaga
Kes
Tenaga Kes
5.
Kesiapan
5. Kesiapanketersediaan
ketersediaan
Obat
&
Alkes
PERKEMBANGAN
Obat & Alkestermasuk
termasuk
kontrol
LINGKUNGAN
kontrolkualitas/harga
kualitas/harga
STRATEGIS
6.
Persiapan Pelasnaan SJSN
6.Sosialisasi
Sosialisasi&&Penguatan
Penguatan
koordinasi
koordinasidan
dan

KESEJAHTERAA
KESEJAHTERAA
N UMUM
N UMUM

STRATE
GISTRATE
GI
UPAYA
UPAYA

KONDISI
KONDISI
PROGRAM
PROGRAM
JAMINAN
JAMINAN
KESEHATA
KESEHATA
N
YANG
N
YANG
DIHARAPK
DIHARAPK
AN
(2014)
AN (2014)

SJSN
SJSN
BIDANG
BIDANG
KESEHAT
KESEHAT
AN
AN
BERJALAN
BERJALAN
OPTIMAL
OPTIMAL

KERANGKA
BERPIKIR

Modifikasi Kerangka Pikir Hapsara, 2012

8
09/09/2012

Aspek Penyelenggaraan
Jaminan Kesehatan
KEMENTERIAN
KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA

Aspek
Kepesertaan

Aspek Manfaat
dan Iuran

Aspek
Regulasi

Aspek Yankes

Aspek
Keuangan
09/09/2012

Persiapan Pelasnaan SJSN

KEMENTERIAN
KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA

2. ROADMAP BPJS KESEHATAN:

KEPESERTAAN, PELAYANAN & PAKET
MANFAAT
09/09/2012

Persiapan Pelasnaan SJSN

10

KEMENTERIAN
KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA

Peta Jalan Kepesertaan

Menuju
Jaminan Kesehatan Semesta
(UHC)

96,4 juta PBI

2,5 PBI dr non
KTP

Penduduk yang dijamin

di berbagai skema
148,2 jt jiwa
90,4juta belum jadi
peserta

124,3 juta
peserta dikelola
BPJS Keesehatan

50,07 jJuta pst

dikelola oleh
Badan Lain
73,8 juta belum
jadi peserta

Pengalihan Peserta JPK

Jamsostek, Jamkesmas, PJKMU ke
BPJS Kesehatan

Penyusuna
n Sisdur
Kepesertaa
n dan

Perpres
Dukungan
Operasional
Kesehatan bagi
TNI Polri

Pemetaan
Perusahaa
n dan
sosialisasi

Pengumpula
Pengumpula
n
Sinkronisasi
n Iuran

Data
Kepesertaan: JPK
Jamsostek, Jamkesmas
dan Askes PNS/Sosial -NIK
09/09/2012

KEGIATAN:
Pengalihan, Integrasi, Perluasan

`Perusahaan 2014 2015 2016 2017 2018 2019

USAHA BESAR 20% 50% 75% 100%

USAHA
SEDANG
20% 50% 75% 100%

USAHA KECIL
10% 30% 50% 70% 100%
USAHA MIKRO 10% 25% 40% 60% 80% 100%

257,5 juta
peserta (semua
penduduk)
dikelola BPJS
Keesehatan
Tingkat
Kepuasan
Peserta 85%

Integrasi Kepesertaan Jamkesda/PJKMU dan askes komersial ke

BPJS Kesehatan

Pengalihan
Kepesertaan
TNI/POLRI ke
BPJS Kesehatan

Perluasan Peserta di Usaha Besar, Sedang, Kecil & Mikro

B
S
K

20%

50%

75%

100%

20%

50%

75%

100%

Pengukuran kepuasan peserta berkala, tiap 6 bulan

30%
50%
70%
100%
perbaikan
manfaat
dan pelayanan
peserta
tiap
tahun

10%
Kajian

Persiapan Pelasnaan SJSN

100%

11
Sumber: Roadmap
Pokja SJSN

Aspek Pelayanan Kesehatan

KEMENTERIAN
KESEHATAN
REPUBLIK
INDONESIA
Distribusi

Perluasan
dan
Pengembang
an faskes
dan nakes
secara
komprehensi
f
- Evaluasi dan
penetapan
pembayaran
-

Distribusi belum
merata

Kualitas
bervariasi
Sistem rujukan
belum optimal
Sistem
Pembayaran
belum optimal

Rencana Aksi
Pengembanga
n Faskes,
Nakes, Sistem
Rujukan dan
Infrastruktur

KEGIATAN-KEGIATAN:

Jumlah
mencukupi
Distribusi
merata
Sistem
rujukan
berfungsi
optimal

Pembayaran
dengan cara
prospektif dan
harga
keekonomian
untuk semua
penduduk

Implementasi roadmap: pengembangan faskes,

nakes, sistem rujukan dan infrastruktur lainnya.

Kajian berkala tahunan elijibilitas Faskes, kredensialing, kualitas

layanan dan penyesuaian besaran pembayaran harga keekonomian
Penyusunan
Standar,
prosedur dan
Pembayaran
Faskes
09/09/2012

Implementasi, pemantauan dan penyempurnaan sistem rujukan dan telaah

utilisasi
Implementasi pembayaran Kapitasi dan INA-CBGs serta penyesuaian
besaran biaya dua tahunan dengan harga keekonomian
Persiapan Pelasnaan SJSN

12
Sumber: Roadmap
Pokja SJSN

PAKET MANFAAT DAN IURAN

KEMENTERIAN
KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA

Manfaat bervariasi
belum sesuai
kebutuhan medis

Iuran bervariasi

Konsens
us paket
manfaat

KEGIATAN-KEGIATAN

Masih berbeda
PBI dan Non
PBI

Penetapan
paket
manfaat
dlm Perpes
JK,
termasuk
koordinasi
manfaat

Disepakati: Iuran PBI :

Rp 19. 286 Rp.
22.201 (DJSN usul Rp
27.000)
Non PBI: 5% upah 3% 2%; 1% tambahan
09/09/2012

- Manfaat
standar
- Komprehen
sif sesuai
keb medis
- - Berbeda
non
medis
Iuran
:

Penyesuai
an Perpres
Jamkes

Manfaat
sama
untuk
semua
penduduk

Nilai Iuran
Relatif sama
untuk semua
penduduk

Penyesuai
an
Perpres
Jamkes

Kajian berkala tahunan tentang upah , iuran, efektifitas

manfaat , dan pembayaran antar wilayah

Telaah utilisasi kontinyu untuk menjamin efisiensi,

menurunkan moral hazard, dan kepuasan peserta dan
tenaga/fasilitas kesehatan
Pokja Sepakat:
13
Sumber: Roadmap
Pokja SJSN
Persiapan Pelasnaan SJSN
Rp. 22.201

KEMENTERIAN
KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA

3. SKEMA PBI & PAKET

MANFAAT
09/09/2012

Persiapan Pelasnaan SJSN

14

KEMENTERIAN
KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA

Skema PBI & Peserta 2014

Besaran Iuran 2014:

Kepesertaan: Kelompok bukan
PBI : besaran iuran
penerima upah dengan
pendapatan tidak teratur yang
disepakati Pokja Rp.
masuk kategori miskin, hampir
22.201
miskin, dan tidak mampu dibayar
Non PBI Pekerja penerima
oleh pemerintah, sehingga
kepesertaan PBI 2014 ditargetkan
upah persentase dari upah
minimal 96 juta
yaitu 5%, (3% Pemberi
Peserta Jamkes dikelola BPJS
Kesehatan pada 2014: 124.400.000
Kerja dan 2% Pekerja)
jiwa
Non PBI Pekerja bukan
Peserta Jamkes dikelola Non-BPJS
Kesehatan pada 2014: 50juta
penerima upah: diusulkan
Jumlah penduduk mempunyai
Rp 40.000 (ranap kls II);
jaminan kesehatan 174juta jiwa
Rp. 50.000 (Ranap kls 1)
Diatas tahun 2019 besaran
Sumber: Paparan Wamenkes di IDI
09/09/2012
Persiapan Pelasnaan SJSN
15
iuran
diharapkan hampir

Paket Manfaat Jaminan Kesehatan

KEMENTERIAN
KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA

Paket Manfaat:
Manfaat Medis: Sama bagi semua peserta
Manfaat komprehensif (promotif, preventif,
kuratif, rehabilitatif perseorangan)
Terdapat jenis pelayanan yang dijamin, yang
terbatas, yang dikenakan urun biaya dan
yang tidak dijamin

Manfaat Non Medis khusus untuk rawat

inap
PBI di perawatan inap kelas III
Non PBI : di perawatan inap kelas II & I
Sumber: Paparan Wamenkes di IDI
09/09/2012

Persiapan Pelasnaan SJSN

16

Ringkasan Kesepakatan Pokja

Menuju Jaminan Kesehatan Semesta

KEMENTERIAN
KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA

Paket
Paket Manfaat
Manfaat
Jaminan
Jaminan
Cakupan
Cakupan
Kepesertaan
Kepesertaan

Komprehensif sesuai
kebutuhan dasar medis dan
indikasi medis, sudah sesuai
UU no 40/2004 ttg SJSN
1. Jenis Yankes dijamin
2. Jenis Yankes Terbatas
3. Jenis Yankes Urun Biaya
4. Jenis Yankes Tidak Dijamin
Yankes Terstruktur & Berenjang

Pembiayaan:
Pembiayaan:
Universal Coverage
Premi
Premi &
&
1.
Iuran PBI Sharing
diusulkan
Rp. 16,900
Cost
Cost
Sharing
Rp. 22.201 (Usulan iuran dr DJSN

Menuju Jaminan Kesehatan

Semesta (Universal Health
Covergae) agar
1. seluruh penduduk segera
memiliki jaminan kesehatan,
termasuk semua Pekerja di
semua sektor mendapat jaminan
kes
2. Pemerintah memenuhi
09/09/2012
tuntutan UUD (hak pelayanan Persiapan Pelasnaan SJSN
kes) dan Segera mewujudkan

Rp. 27.000)
2. Pekerja penerima upah iuran:
5% upah (3% pemberi kerja,
pekerja 2%). Usulan SPSI untuk 2
tahun pertama iuran pekerja 2%
masih dibayar pemeberi kerja
3. Co-sharing, akan ditetapkan
17
Sumber:batas
Paparan
Wamenkes di POLRI
maksimal

KEMENTERIAN
KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA

4. PELAYANANAN KESEHATAN
DASAR (PRIMARY CARE)
09/09/2012

Persiapan Pelasnaan SJSN

18

KEMENTERIAN
KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA

Design Sistem Pelayanan

Menguntungkan Peserta, Faskes, Bapel

Pesert
a bebas memilih
Peserta
faskes dalam satu level
pelayanan (primer,
sekunder, tersier)
Consumer choices
Paket manfaat
terjamin

pelayanan kesehatan
perseorangan promotif
sd rehabilitatif
Urun biaya
direncanakan ada
batas maksimal
Dapat lakukan
pengaduan jika tidak
puas

09/09/2012

Fask
es
Melalui mekanisme
Kesepakatan
pembayaran
Standar Tarif
ditetapkan Pemerintah
independen
Tarif Ina-CBGs
disempurnakan, akan
dibuat tarif regional
Manajemen RS
(keuangan SDM, dll)
menjadi pilar kualitas
yankes

Bape
l

Dengan Jamkes
Semesta: Hukum
the large number
terpenuhi
40% dari tugas
kolekting iuran sudah
selesai krn jumlah
PBI+PNS besar
Ada kesempatan
menetapakn urun
biaya thd pelayanan
tertentu

Ada peraturan jenis

pelayanan yang
dibatasi
Tidak ditugasi mencari
keuntungan finansial,
Dikelola secara efisien
tetapi hanya
dan akuntabel
menyediakan dana
cadangan teknis
Persiapan Pelasnaan SJSN
19
Sumber: Paparan Wamenkes di ARSADA

Kemudahan Layanan

KEMENTERIAN
KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA

Kesiapan Fasilitas Kesehatan:

Dengan dasar estimasi stnadart WHO (1 TT
utk 1000 penduduk), tanpa memperhatikan
BOR RS, dan memperhatikan disparitas
kabupaten/kota, secara nasional
kekurangan sekitar 7000 TT; jika per
kabupaten tanpa memperhatikan hubungan
antar kabupaten kekurangan 100.000 TT
Untuk menutupi kekurangan faskes
(kebutuhan tempat tidur RS dan perbaikan
puskesmas) dan alat kesehatan diperlukan
anggaran sekitar Rp 19 Trilyun (2012-2014)
Sumber: Paparan Wamenkes di IDI
09/09/2012

Persiapan Pelasnaan SJSN

20

KEMENTERIAN
KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA

Mekanisme Pelayanan Kesehatan

Pelayanan kesehatan diberikan secara

terstruktur dan berjenjang dengan sistem
rujukan
Ada 2 kemungkinan Pilihan Kebijakan dalam
memilih faskes;
Peserta dapat memilih faskes sesuai regional
pelayanan dan tetap dijamin portabilitasnya
sesuai tingkat kebutuhan medisnya; atau
BPJS membatasi pilihan pelyanan kesehatan
Peserta mendapatkan pelayanan di faskes yang
menanda-tangani Perjanjian Kerja Sama (PKS)
dengan BPJS (pasal 11 butir (d + e) UU BPJS dan

BPJS
berwenang
Membuat &
menghentik
an
kontrak
Kedepan:
kerjaSyarat
dg RS
terakredit
Faskes
asi baik

penjelasannya)

Standar Tarif Pelayanan ditetapkan oleh

Pemerintah setelah mendapat masukan dari
BPJS
dan asosiasi Faskes
(pasal 11 butir (d) UU BPJS
09/09/2012
Persiapan Pelasnaan SJSN
dan penjelasannya)

Sumber: Paparan Wamenkes di ID

21

Penyesuaian Primary Care Policy (1)

Tipe
Urban

Tipe
Standart
(Rural)

Tipe
DTPK

Penyesuaian Fungsi Utama Primary Care:

Bagaimana Level Pelayanan Primary Care pada
Urban/Standart /DTPK
Penyesuaian Standart SDM :
Bagaimana SDM Primary care tipe Urban berbeda thd tipe
Standart & DTPK
Penyesuaian Input Proses Output Primary Care :
Bagaimana Input Proses - Output Primary care Urban
berbeda thd Standart /DTPK
Bagaimana Sistem Informasi Teknologi :
Bagaimana Sistem Pelayanan, Rujukan antar Primary Care,
Standart tarrif, dll
09/09/2012

Persiapan Pelasnaan SJSN

22 Wamenkes di IDI
Sumber: Paparan

Penyesuaian Primary Care Policy (2)

Policy makro: sifatnya sama bisa
ditambahkan kondisi tertentu yang
diperlakukan khusus; khususnya spt
apa sedang dalam pembahasan
Puskesmas; tipe Urban tipe Rural
Urban: dapat lbh ke pelayanan / kalau perlu
ada spesialisnya
Rural: yang ada DTPK nya, konsepnya
memang harus beda sekali; kalau perlu
Dokter Umum diberi kewenangan plus
(namun masih
dalam
pembahasan)
09/09/2012
Persiapan
Pelasnaan SJSN
23 Wamenkes di IDI
Sumber: Paparan

Penyesuaian Primary Care Policy (3)

Masih sedang didiskusikan berbagai issu
pelayanan;
Apakah akan mengikuti model Askes?
Masyarakat harus milih faskes primer nya
mana? Atau ada pilihan lainnya? Identifikasi
kelebihan & kelemahan masing-maisng opsi
policy bagi peserta dan pemeberi pelayanan
Apakah RS tipe D bisa juga berfungsi primary
care?
Tapi kalau RS tipe A, apakah boleh dipakai
untuk pelayanan batuk pilek? Bgmn dg
09/09/2012
Persiapan Pelasnaan SJSN
24 Wamenkes di IDI
Sumber: Paparan
kondisi tertentu? Misalnya: karyawan RS,

Penyesuaian
Secondary Tertiery Care Policy RS
RS Tipe
A,B

RS Tipe
C,D

RS
Swasta
Tipe ??

Pratama?

Klinik
Spesialis?
Dokter
Spesialis
Solo
Penyesuaian Fungsi Utama:
Practice?
Bagaimana Fungsi Utama Masing-masing Tipe
RS
pemerintah? Swasta? Praktek Solo spesialis? Praktek
Group spesialis?
Penyesuaian Standart SDM dan Kelengkapan Alkes:

bagaimana Standart SDM & Alkes pd setiap jenis Pelayanan

Rujukan Kedua, Ketiga ??
Penyesuaian Input Proses - Output:
bagaimana Input Proses - Output Secondary/Tertiery Care?
Bagaimana Sistem Informasi Technologi:
Sistem Pelayanan, Rujukan antar Secondary/Tertiery Care,
Bgmn Pembayaran jika terjadi kerjasama pelayanan pada satu
diagnosa penyakit? dll
09/09/2012

Persiapan Pelasnaan SJSN

25 Wamenkes di IDI
Sumber: Paparan

KEMENTERIAN
KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA

Pembenahan Sistem Rujukan

RESTRUKTURISASI PELAYANAN
KESEHATAN

Kondisi Ideal :

Sistem Kesehatan di Provinsi

Tertiary

Secondar
y
Rujukan Kewenang
an

Tertiary
Care

Kini
09/09/2012

Primary
Care

Dokter
Pelayanan
Kesehatan
Self Care
Primer

Pelayanan Kesehatan Primer

Kedepan
Persiapan Pelasnaan SJSN

Sumber: Paparan Dirjen BUK dalam Pokja SJSN

26

Contoh mapping model

Regionalisasi Sistem Rujukan (GIS):
di Ciayumajakuning Jabar

KEMENTERIAN
KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA

RSD
INDRAMAYU

RS Pertamina
Klayan
RS TANGKIL
RSIA SUMBER
KASIH

RS GUNUNG DJATI
RSUD
ARJAWINANGUN

RST CIREMAI

RS SUMBER WARAS

RS PELABUHAN
RS PUTRA
BAHAGIA

RSD
RSD
MAJALENGK
MAJALENGK RS MITRA PLUMBON
AA
RS MEDIMAS
Anjung MIGAS Lepas pantai
Penghasil MIGAS Pertamina
Industri
Rotan kue
Industri

Industri Batik Trusmi

PINTU TOL YANG ADA

RSUD WALED

RSD
KUNINGAN
09/09/2012

Persiapan Pelasnaan SJSN

Sumber: Paparan
27 Kadinkes Jawa Barat

KEMENTERIAN
KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA

5. PEMBAYARAN &
PELAYANAN
09/09/2012

Persiapan Pelasnaan SJSN

28

Cara Pembayaran
Pelayanan

KEMENTERIAN
KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA

Ada 2 Kelompok Cara

Pembayaran

1. Prospective
Payment:

Paket
Diagnosis Related Group
(DRG)
Case Based Group
(CBGs)
Kapitasi

2. Retrospective
09/09/2012
Payment Persiapan Pelasnaan SJSN

Prospectiv
e
Payment
RS:
Ina CBG

29

Gate Keeper:
Kapitasi/
Fee for Service
Atau keduanya
masih dalam
pembahasan

Jika Pembayaran dg Kapitasi

Iuran Jaminan Kesehatan untuk PBI (Penerima
Bantuan Iuran) Rp. 22.201
Ceg
Kapitasi diperkirakan Rp. 10.000/org/bln; ah
1 dokter memelihara 3000-5000 orang
Saki
Kapitasi per bulan: 10.000 x Rp 3000 = Rp.
t
30.000.000
Angka utilisai rawat jalan tingkat pertama (RJTP)
Askes (dg akses bagus + pendidikan rata2 bagus)
adalah 12% per bulan atau 360 orang sakit

Unit cost per pelayanan:

Jika Utilisasi 12% maka Rp 30.000.000 : 360= Rp.
83.333/pasien
Sumber: Paparan Wamenkes di IDI
Jika Utilisasi 20%
maka
RpSJSN
30.000.00030: 600= Rp.
09/09/2012
Persiapan
Pelasnaan

Strategi dalam Pelayanan

Primer

Komprehensif: pelayanan individu

secara komprehensi mulai promotif,
preventif, agar angka kesakitan menurun
Kontinyu : pelayanan berkesinambungan
Personalized : peserta yang menjadi
tanggung jawab Fasilitas Primer harus
dikenali satu persatu perilaku dan ciri-ciri
peserta yang mempengaruhi
kesehatannya
Peran Gate keeper: Cost efektif
09/09/2012

Persiapan Pelasnaan SJSN

Sumber: Paparan Wamenkes di IDI

31

KEMENTERIAN
KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA

Pelayanan & Biaya Pasien

Dengan Retrospective Payment (Fee For Service)

UGD/IRJ

Ruang rawat
Nota Biaya
Rp .

Nota Biaya
Rp .

Laboratorium

09/09/2012

Loket

Nota Biaya
Rp .

RadioIogi

Nota Biaya
Rp .

Obat/AMHP

Nota Biaya
Rp .

Persiapan Pelasnaan SJSN

Kwitansi
Biaya Perawatan
(Total/Akumulasi)

Pasien Pulang

32 Wamenkes di IDPRD Jogja

Sumber: Paparan

KEMENTERIAN
KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA

Pelayanan & Biaya Pasien Dengan Prospective Payment

(DRGs atau CBGs)
Unit
Rekam Medik

UGD/IRJ

Code Expert
(Grouper)

Ruang rawat

Unit Klaim

Rekam
medis

Resume
medis

Kode:
Laboratorium

Dx/Prosedu
r: Utama
Sekunder

Radiologi

Clinical
Costing
Modelling
(CCM)

Tarif
Obat/AMHP

09/09/2012

Persiapan Pelasnaan SJSN

Sumber: Paparan Wamenkes di IDPRD Jogja

33

Biaya Pelayanan Rujukan dg Sistem Pembayaran DRG/CBG

Pembayaran dilakukan berdasarkan kelompok Diagnosa

penyakit atau kelompok Kasus penyakit
RS/Dokter ; sdh tahu besaran tarif pembayaran pada
setiap kelompoknya, sehingga mengarahkan RS
terhadap pelayanan yang berkualitas dan dokter harus
memberikan therapi setepat mungkin sesuai dugaan
penyakitnya agar pasien segera mendapat kesemnuhan
Dengan kasus A; harusnya sudah sembuh dalam waktu
5 hari perawatan inap dengan nilai obat senilai Rp x;
jika belum sembuh ada beberapa dugaan
Asupan nutrisi kurang?
Diagnosa kurang tepat?
Atau ....?

09/09/2012

Persiapan Pelasnaan SJSN

Peningkat
an
Kerjasama
internal
UPF RS
Sumber: Paparan Wamenkes di IDPRD Jogja
34

KEMENTERIAN
KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA

6. KESIMPULAN

09/09/2012

Persiapan Pelasnaan SJSN

35

Kesimpulan (1)
PERAN PELAYANAN PRIMER
1. Primary care management
2. Person-centered and holistic
care
3. Specific problem-solving skills
4. Comprehensive approach
5. Family oriented approach
6. Community oriented approach

09/09/2012

Persiapan Pelasnaan SJSN

36

Kesimpulan (2)
Pelayanan kesehatan di tingkat primer
sebagai pemberi layanan kesehatan
terdepan dan berfungsi sebagai gate
keeper tetap menjadi dasar kebijakan
dalam menentukan langkah tindak
lanjut pelayanan dalam kerangka
sistem Jaminan Kesehatan
Terkait dengan kebijakan dan programprogram di masa datang maka peran
dokter dalam pelayanan kesehatan
primer akan menekankan pelayanan
09/09/2012
Persiapan
Pelasnaan SJSN dalam arti
37
promotif dan
preventif
luas

Kesimpulan (3)
Pelayanan kesehatan di tingkat rujukan
sebagai pemberi layanan kesehatan
lanjutan
Sistem pembayaran prospective
diharapkan dapat dilaksanakan secara
fair
Terkait dengan kebijakan dan programprogram di masa datang maka peran
dokter dalam pelayanan kesehatan
rujukan diharapkan dapat mengirimkan
kembali pasien ke dokter dalam
09/09/2012
Persiapan Pelasnaan SJSN
38
pelayanan primer
sebagai follow
up

KEMENTERIAN
KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA

Paparan Persiapan SJSN di Propinsi Jawa Timur

TERIMA
KASIH
TERIMA KASIH
09/09/2012

Persiapan Pelasnaan SJSN

39