LAPORAN KASUS

Disusun oleh
Adimas Putra Firdaus
112011101006

Dokter Pembimbing
dr. Suryono, Sp.JP FIHA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JEMBER
2015
1

Identitas Pasien

Nama
: Tn.MD
Umur
: 63 th
Jenis kelamin
: Pria
Alamat
: Jember
Suku
: Jawa
Agama
: Islam
Tanggal MRS
: 11 juni 2015
Tanggal pemeriksaan : 12 juni 19 juni 2015
Tanggal KRS
: Juni 2015
No. RM
: 08.15.13

Anamnesis
Keluhan utama
Nyeri dada

Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh nyeri dada 3 hari yang lalu,
nyeri menjalar ke bahu lengan, leher, dan
rahang
Sering cepat lelah, lemah, dan lesu
Nafas pendek, keringat dingin
Nafsu makan menurun dan berat badan
semakin menurun

Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengaku tidak mempunyai riwayat DM,
Hipertensi, Asma, dan Alergi serta sebelumnya
tidak pernah mengalami keluhan seperti yang
telah disebutkan di atas.

Riwayat Penyakit Keluarga

disangkal.

Riwayat Pengobatan
disangkal.
5

Anamnesis

Anamnesis

Sistem Serebrospinal : Penurunan kesadaran (+),

Demam (-),
Kejang (-), Nyeri kepala (+).

Sistem Kardiovaskuler : Palpitasi (+), Hipertensi (+)

Nyeri dada (+).
Sistem Pernafasan :Epistaksis (-), Dyspneau (+),
Batuk(-),
Pilek (-), Pernafasan cuping hidung (-),
Retraksi dinding dada (-), dan tidak
ada ketertinggalan gerak.
Sistem Gastrointestinal :Nafsu makan menurun

Anamnesis

Anamnesis

Sistem Urogenital : BAK lancar dan tidak nyeri,

serta berwarna kuning keruh.
Sistem Muskuloskeletal :Tidak artrofi, tidak ada
deformitas.
Sistem Integumentum : Bengkak (-), Ikterik (-),
Ptechiae (-)
Purpura(-), Ekimosis (-)

Kesan: Terdapat gangguan di sistem serebrospinal,

kardiovaskular, pernapasan dan gastrointestinal.
7

Pemeriksaan
Fisik Umum
Pemeriksaan
Fisik Umum
Keadaan umum :Cukup
Kesadaran
: Compos mentis
Vital Sign
TD
: 130/80 mmHg
Nadi
: 72 x/mnt
RR
: 28 x/mnt
Suhu Axilla
: 36,5 C
Kulit
:Ikterus (-), Ptechiae (-), Purpura (-),
Ekimosis (-)
Kelenjar limfe
:Pembesaran pada limfonodi leher (-)
Otot
:Kekuatan otot berkurang, artrofi (-)
Tulang
:Tidak ada deformitas

Pemeriksaan
Fisik Umum
Pemeriksaan
Fisik Khusus
Kepala
Bentuk :Bulat
Rambut :Hitam, ikal
Mata :Konjungtiva anemis -/Sklera ikterus -/Oedem palpebra -/Reflek cahaya +/+
Hidung : Sekret (-), Bau (-), Perdarahan (-)
Pernafasan cuping hidung (-)
Telinga : Sekret (-), Bau (-), Perdarahan (-)
Mulut : Sianosis (-), Bau (-)

Pemeriksaan
Fisik Umum
Pemeriuksaan
Fisik Khusu
Leher
Kelenjar limfe: Pembesaran pada limfonodi
leher (-)
Tiroid
: Tidak ada pembesaran
Kaku kuduk : (-)
JVP
: Tidak meningkat
Tidak tampak retraksi suprasternal dan
kontraksi M. sternocleidomastoideus

10

Pemeriksaan
Fisik Umum
Pemeriksaan
Fisik Khusus
Thorax
Cor
Ictus cordis tidak tampak, Ictus cordis tidak teraba
Redup di ICS IV parasternal dextra sampai ICS V
midclavicula sinistra
S1/S2 tunggal, reguler, ekstra sistole(-), gallop(-), murmur(-)

Pulmo
Simetris +/+, Retraksi -/-, tidak ada ketertinggalan gerak
Fremitus Raba n/n
Perkusi Sonor
Suara dasar napas vesikuler +/+, suara tambahan
wheezing-/-, dan rhonki -/11

Pemeriksaan
Fisik Umum
Pemeriksaan
Fisik Khusus
Abdomen
Flat, Bising usus (+) 8x/menit, Tympani,
Soepel
Nyeri tekan (-), Hepatomegali (-),
Splenomegali (-)
Ekstermitas
Superior
: Akral hangat +/+, oedem -/ Inferior : Akral hangat +/+, oedem -/-

12

Pemeriksaan
Laboratorium
Pemeriuksaan
Laboratorium
10 juni 2015
Jenis Pemeriksaan

Hasil Pemeriksaan

Normal

Satuan

Hemoglobin

15,0

13.5-17.5

gr/dL

LED

20/40

0-15

mm/jam

6,6

4.5-11

109/L

Hematokrit

42,3%

41-53

Trombosit

289

150-450

109/L

Hasil Pemeriksaan

Normal

Satuan

SGOT

24

10-35

U/L

SGPT

24

9-43

U/L

ALBUMIN

3,9

3,4-4,8

Gr/dl

HEMATOLOGI
HEMATOLOGI LENGKAP (DL)

Leukosit

Jenis Pemeriksaan
FAAL HATI

13

Pemeriksaan
Laboratorium
Pemeriksaan
Laboratorium
GULA DARAH
Glukosa Sewaktu

123

<200

mg/dL

Kreatinin Serum

1.3

0.6-1.3

mg/dL

BUN

13

6-20

mg/dL

FAAL GINJAL

Jenis Pemeriksaan

Hasil Pemeriksaan

Normal

Satuan

Natrium

136,7

135-155

mmol/L

Kalium

3,30

3,5-5,5

mmol/L

Klorida

102.0

90-110

mmol/L

Calsium

2,24

2,15-2,57

mmol/L

Magnesium

0,80

0,73-1,06

mmol/L

Fosfor

1,15

0,85-1,60

mmol/L

ELEKTROLIT

14

Ekg

Foto Thorax

16

CT SCAN

Resume

Pasien mengeluh nyeri dada 3 hari yang lalu,

nyeri menjalar ke bahu lengan, leher, dan
rahang. Sering cepat lelah, lemah, dan lesu.
Nafas pendek, keringat dingin. Nafsu makan
menurun dan berat badan semakin menurun.
Pasien juga merasa pada bagian kiri anggota
gerak lemas dan sulit digerakkan. Pada hasil lab
didapatkan peningkatan LED, penurunan kalium.
Pada hasil ekg didapatkan hasil abnormal yaitu
terdapat ST elevasi. Pada Foto thorax terdapat
cardiomegali, pada CT scan didapatkan
gambaran perdarahan pada otak kiri.

19

Diagnosis Kerja

Infark Miokard Akut inferior

Stroke Hemmoraghic

20

Planning
Planning Diagnostik
Pemeriksaan laboratorium,
meliputi:
Hematologi Lengkap (DL,
EVA)
Elektrolit
LFT
RFT
GDA
Troponin
Pemeriksaan EKG

Pemeriksaan CT SCAN

21

Planning Terapi
Infus RL/D5 14 tpm
Inj Ondan 3x1a
Inj antrain 3x1
Inj Radin 3x1
Inj Piracetam 3x3
Inj Kalnex 3x250mg
Simvastatin 20mg p/o
Alprazolam 2x0,5mg p/o
MDAC 3x1 caps
Amilodipine 5mg 1x1
Laxadin 1x2
Miniaspi 1-0-0 (stop)

Prognosis

Dubia

22

Follow Up
15 Juni 2015
S
O

16 Juni 2015

17 Juni 2015

KU: Mual,muntah,nyeri

KU: Mual,muntah,nyeri

KU: Mual,muntah,nyeri

kepala

kepala

kepala

KU: lemah

KU: lemah

KU: lemah

Kes: somnolen

Kes: somnolen

Kes: somnolen

TD: 180/90mmHg

TD: 180/70mmHg

TD: 190/100mmHg

N: 60x/mnt

N: 74x/mnt

N: 68x/mnt

RR: 32x/mnt

RR: 28x/mnt

RR: 22x/mnt

Tax: 36,5oC

Tax: 36,5oC

Tax: 36,3oC

K/L:a/i/c/d:+/-/-/+

K/L:a/i/c/d:+/-/-/+

K/L:a/i/c/d:+/-/-/+

Thorax: c/p: dbN

Thorax: c/p: dbN

Thorax: c/p: dbN

Abd: flat, BU (+) N,

Abd: flat, BU (+) N,

Abd: flat, BU (+) N,

timpani, soepel,

timpani, soepel,

timpani, soepel,

Ext: AH di keempat akral,

Ext: AH di keempat akral,

Ext: AH di keempat akral,

tak ada oedem

tak ada oedem

tak ada oedem

23

Follow Up
A

Infark miokard akut inferior Infark

+ Stroke hemoraghic

miokard

inferior

akut Infark miokard akut inferior

Stroke + Stroke hemoraghic

hemoraghic
P

Infus RL/D5 14 tpm

Inj Ondan 3x1a
Inj antrain 3x1
Inj Radin 3x1
Inj Piracetam 3x3
Inj Kalnex 3x250mg
Simvastatin 20mg p/o
Alprazolam 2x0,5mg p/o
MDAC 3x1 caps
Amilodipine 5mg 1x1
Laxadin 1x2
Miniaspi 1-0-0

24

Infus RL/D5 14 tpm

Inj Ondan 3x1a
Inj antrain 3x1
Inj Radin 3x1
Inj Piracetam 3x3
Inj Kalnex 3x250mg
Simvastatin 20mg p/o
Alprazolam 2x0,5mg p/o
MDAC 3x1 caps
Amilodipine 5mg 1x1
Laxadin 1x2
Miniaspi 1-0-0

Infus RL/D5 14 tpm

Inj Ondan 3x1a
Inj antrain 3x1
Inj Radin 3x1
Inj Piracetam 3x3
Inj Kalnex 3x250mg
Simvastatin 20mg p/o
Alprazolam 2x0,5mg p/o
MDAC 3x1 caps
Amilodipine 5mg 1x1
Laxadin 1x2
Miniaspi 1-0-0 (stop)

Pemeriksaan
Laboratorium
Pemeriuksaan
Laboratorium
17 juni 2015
Jenis Pemeriksaan

Hasil Pemeriksaan

Normal

Satuan

Hemoglobin

15,2

13.5-17.5

gr/dL

LED

20/40

0-15

mm/jam

9,3

4.5-11

109/L

Hematokrit

43,3%

41-53

Trombosit

351

150-450

109/L

Hasil Pemeriksaan

Normal

Satuan

TG

103

<150

Mg/dl

LDL

86

<100

Mg/dl

HDL

44

low< 40-high >60

Mg/dl

HEMATOLOGI
HEMATOLOGI LENGKAP (DL)

Leukosit

Jenis Pemeriksaan
LEMAK

25

Pembahasan
Textbook
Anamnesis
- Usia >45 tahun
- Gejala muncul secara perlahan:
Nyeri dada tipikal
Sesak nafas
Palpitasi
Keringat dingin

26

Kondisi Pasien
Anamnesis
(+) Usia 63 tahun
(+)
(+)
(-)
(-)

Pembahasan
Textbook
Pemeriksaan Fisik
Irama Gallop
Pulsasi Diskinetik
Hipertensi
Hipotensi
Edema Pulmonal

Kondisi Pasien
Pemeriksaan Fisik
(-)
(+)
(+)
(-)
(-)

Pemeriksaan Penunjang
EKG ( ST Elevasi)
Darah lengkap
Troponin
Echo

Pemeriksaan Penunjang
(+)
(-)
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

27

Pembahasan
Textbook
Penatalaksanaan
Supportif konvensional
PCI
CABG

28

Kondisi Pasien
Infus RL/D5 14 tpm
Inj Ondan 3x1a
Inj antrain 3x1
Inj Radin 3x1
Inj Piracetam 3x3
Inj Kalnex 3x250mg
Simvastatin 20mg p/o
Alprazolam 2x0,5mg p/o
MDAC 3x1 caps
Amilodipine 5mg 1x1
Laxadin 1x2
Miniaspi 1-0-0

29

30

Bagaimana terjadinya stroke hemoraghic?

Jejas disfungsi endotel modifikasi lipid

Aktivasi inflamasi endotel terbentuk makrofag
fagositosis menjadi foam cell fatty streak
terbentuk fibrous cap ruptur plak
Trombosis komplikasi menjadi emboli sistemik
menyumbat vasa pada cerebri stroke

Hipertensi kronik perubahan patologik arteriol

terjadi hipophialinosis, nekrosis fibrinoid,
aneurisma bouchard pecah pembuluh darah

Pemberian antiplatelet
31

Terima Kasih

32

INFARK MIOKARD
Ruptur plak=> terbentuk trombus => IMA
Oklusi koronaria:
- left ant desc: dinding ant. LV, septum
- left circ. : dinding lat/ post. LV
- coron. Dextr.: dinding inf LV, septum dan RV

KELUHAN
- nyeri dada [substernal]
- menjalar kebahu ka-ki, rahang,lengan ki
- rasa tertekan, terhimpit, diremas, berat, panas,
tidak enak
- nyeri > 30 menit
- jarang berhubungan dengan aktifitas, tidak hilang
dengan istirahat/ nitrat

34

PENYULIT
1. Aritmia
2. Syok kardiogenik
3. Gagal jantung

DIAGNOSTIK FISIK
- stres, keringat dingin,nadi kecil-cepat
- aritmia, bradikardia, tekanan darah menurun

35

ELEKTROKARDIOGRAFI
1. Gelombang Q patologis
2. ST elevasi
3. T inversi

LABORATORIUM
- leukosit meningkat, LED meningkat,
- enzim CPK, SGOT, LDH meningkat

36

DIAGNOSA
1. Nyeri dada yang khas
2. Ekg: Q patologis, ST elevasi, T inversi
3. Serum ensim meningkat [1.5 X]
Diagnosa : 2 kriteria

DD:
- emboli paru, perikarditis akut, diseksi aneurisma
aorta

37

KOMPLIKASI
1. Gangguan irama dan konduksi [95%]
- sinus takhikardi, sinus bradikardi, takhi
kardi atrial, PVC, VT
- blok jantung [5%]
2. Syok kardiogenik
- kerusakan miokard > 40%
- klinis: hipotensi, keringat dingin,akral dingin
3. Gagal jantung kiri
- klinis: sesak, takhikardi, SJ III/gallop
- F. Dada: kongesti vena paru, edema p
- tekanan baji paru > 20 mm Hg

38

4. Gagal jantung kanan

- tekanan v. jug. Meningkat, syok
5. Emboli paru
hipotensi, gagal jantung, hemoptysis
6. Emboli sistemik
- hemiplegia
7. Sumbatan pembuluh darah otak
- akibat emboli/ penurunan aliran darah otak

39

Terapi
Nitrat
Antiplatelet
Analgesik
Trombolisis
Heparin
O2 2-4lpm

40