PROPOSAL KEGIATAN

NURSING CAMP 2014 WILAYAH III ILMIKI

I.

NAMA KEGIATAN
NURSING CAMP 2014 WILAYAH III ILMIKI

II.

LATAR BELAKANG
Keperawatan saat ini menjadi sorotan sebagai salah satu profesi tenaga kesehatan
yang memiliki peran penting di rumah sakit selain praktisi kesehatan lainnya. Untuk
menjawab hal itu tentunya kita sebagai tenaga keperawatan harus mampu
memberikan pelayanan yang professional berdasarkan ilmu dan kiat keperawatan,
berbentuk holistik dan komprehensif.
Untuk meningkatkan kualitas keperawatan perlu dilakukan pemahaman pengalaman
dan kemudian pengembangan nilai-nilai etika keperawatan sehingga dapat
diimplementasikan dalam kehidupan sehari-hari didalam lingkungan masyarakat.
Dalam rangka mewujudkan keinginan tersebut perlu terus dilakukan sosialisasi
pemahaman Nilai Identitas Kader (NIK) bagi seluruh jajaran organisasi, baik melalui
pelatihan-pelatihan maupun kegiatan lain yang mampu meningkatkan kualitas
keperawatan.
Keperawatan adalah profesi yang terus mengalami perubahan yang memiliki fungsi
lebih luas, baik sebagai pelaksana asuhan, pengelola, ahli, pendidik, maupun peneliti
keperawatan. Melihat fungsinya yang luas, maka perawat professional harus
dipersiapkan

dengan

mendapatkan

pengetahuan

dan

keterampilan

tentang

kepemimpinan.
Dalam rangka mewujudkan profesionalisme, hendaknya Himpunan Mahasiswa
Program Studi Ilmu Keperawatan (HMPSIK) dapat melakukan usaha pembinaan
yang mengarah pada kemampuan mengaplikasikan ilmu keperawatan dalam dunia
kesehatan. Sebagai upaya untuk memberikan bekal kemampuan bagi kader,dapat
dilakukan pelatihan-pelatihan berbasis keilmuan yang dapat meningkatkan kreativitas
dan pengembangan jiwa inovatif. Pembinaan kader selain diorientasikan pada
peningkatan kemampuan kepemimpinan dan keorganisasian juga harus diarahkan
pada pengembangan minat, bakat dan keilmuan. Selain itu, dalam sebuah organisasi

setiap kelompok yang ada di dalamnya terjadi interaksi antara satu dengan lainnya,
memiliki kecenderungan timbulnya konflik. Keadaan tersebut akan mempengaruhi
seseorang dalam melaksanakan kegiatan secara langsung dan dapat menurunkan
produktivitas kerja organisasi secara tidak langsung dengan melakukan banyak
kesalahan yang disengaja maupun tidak disengaja, sehingga dalam hal inilah
diperlukan adanya negosiasi dalam sebuah organisasi.
Melihat peran Ikatan Lembaga Mahasiswa Ilmu Keperawatan Indonesia (ILMIK)
yang begitu besar, bukan hanya sekedar tempat berkumpulnya mahasiswa
keperawatan se-Indonesia tetapi diharapkan ada sumbangsih nyata dalam bidang
kesehatan. Untuk itu diperlukan keaktifan dan rasa solidaritas yang tinggi dari seluruh
mahasiswa

keperawatan

Indonesia

dalam

mewujudkannya.

Dalam

mengaktualisasikan tujuan dan cita-cita tersebut, ILMIKI mengadakan suatu program

kegiatan yaitu Nursing Camp, dimana HMPSIK STIKes Faletehan menjadi tuan
rumah dan mengusung tema Develop Self Potential and Exercise Leadership in
Nursing.
HMPSIK STIKes Faletehan sebagai bagian dari pergerakan dinamika ILMIKI sudah
seharusnya mampu memberikan kontribusi secara optimal. Nursing Camp Wilayah
III ILMIKI yang diselenggarakan oleh HMPSIK STIKes Faletehan adalah salah satu
kegiatan dengan tujuan solidaritas, komunikasi dan kaderisasi yang diharapkan akan
membuat kinerja pengurus ILMIKI lebih baik lagi kedepannya.
Diadakannya Nursing Camp Wilayah III ILMIKI adalah sebagai ajang pengenalan
ILMIKI kepada institusi keperawatan jenjang S1 di Wilayah III ILMIKI dan sebagai
jembatan dalam merangkul institusi keperawatan jenjang S1 untuk turut bergabung
dalam keanggotaan Wilayah III ILMIKI. Dengan adanya kegiatan ini diharapkan
mahasiswa keperawatan di Jawa Barat, Jakarta dan Banten mempunyai standar
kaderisasi dan persamaan visi dan misi sehingga mampu meningkatkan komunikasi
antar mahasiswa, pengembangan potensi jati diri mahasiswa sebagai insan akademis,
calon ilmuan dan intelektual yang berguna bagi masa depan. Oleh karena itu,
mahasiswa sebagai peserta didik dan generasi muda yang mempunyai kedudukan dan
peranan penting dalam mewujudkan cita-cita serta pembangunan nasional senantiasa
perlu pembimbing dan dikembangkan, sehingga perlu pembentukan pionir guna
menuju kearah yang lebih baik lagi, yang kelak dalam keorganisasian dapat berperan

secara kreatif, imajinatif, konstruktif dan inovatif yang dapat meningkatkan peran
kritis dari mahasiswa.
III.

TEMA
Kegiatan Nursing Camp 2014 Wilayah III ILMIKI memiliki tema: Develop Self
Potential and Exercise Leadership in Nursing.

IV.

TUJUAN
Tujuan Umum
Membekali mahasiswa dengan wawasan, nilai dan keterampilan yang dibutuhkan
dalam bidang kepemimpinan, keorganisasian, manajemen diri dan lingkungan.
Tujuan Khusus
1) Mahasiswa mampu menemukan program pengembangan potensi diri dalam ranah
kepemimpinan, keorganisasian, manajemen diri dan lingkungan.
2) Mampu mengaplikasikan teori dan pengetahuan dalam kepemimpinan untuk
membangun organisasi keperawatan yang berkualitas dengan meningkatkan
kemampuan sumber daya manusia di dalamnya.
3) Sebagai wadah pemersatu silaturahmi dan mempererat solidaritas bagi mahasiswa
keperawatan di tingkat Wilayah III ILMIKI.
4) Sebagai wadah pengembangan kader ILMIKI yg dipersiapkan sebagai cikal bakal
pemimpin ILMIKI.

V.

MANFAAT
Manfaat dari kegiatan Nursing Camp 2014 Wilayah III ILMIKI adalah :
1) Menjalin hubungan kekeluargaan antar institusi S1 Keperawatan wilayah Jawa
Barat, Jakarta dan Banten.
2) Sebagai ajang pembekalan menuju acara LKMM Nasional ILMIKI.
3) Sebagai sarana untuk meningkatkan kemampuan sisi kepemimpinan dan
kaderisasi mahasiswa baik untuk menumbuhkan sikap kritis dan demokratis di
kalangan mahasiswa.
4) Sebagai sarana peningkatan potensi diri untuk kemajuan profesi kedepannya.
5) Untuk memperluas jaringan komunikasi antar institusi keperawatan S1 se-Jawa
Barat, Jakarta, dan Baten.
6) Mewujudkan kegiatan yang berkualitas dan penuh inovasi.
7) Meningkatkan kualitas SDM mahasiswa melalui latihan-latihan kepemimpinan
tingkat dasar maupun menengah.
8) Meningkatkan hubungan dan menjalin kerjasama yang baik antar mahasiswa, baik
internal kampus maupun eksternal.

VI.

BENTUK KEGIATAN

Pelaksanaan kegiatan ini selama empat hari. Hari pertama (17 November 2014)
pembukaan, pemberian dua materi dan penugasan dalam bentuk simulasi
pembuatan proposal pada peserta yang akan dipresentasikan pada hari ketiga. Pada
hari kedua (18 November 2014) yaitu pemberian empat materi. Hari ketiga (19
November 2014) akan diadakan penyuluhan mengenai keperawatan, promosi
mengenai ILMIKI kepada masyarakat dan pelayanan kesehatan. Selanjutnya akan
dilakukan presentasi oleh setiap kelompok mengenai materi yang telah ditugaskan,
nanti akan ada juri yang mengomentari hasil presentasi tiap kelompok dan memilih
kelompok terbaik, dilanjutkan acara outbond dengan tujuan untuk meningkatkan
kekompakan dalam team, kemudian dilanjutkan dengan pengumuman kelompok
terkompak dalam outbond dan peserta terbaik Nursing Camp 2014 Wilayah III
ILMIKI. Hari terakhir (20 November 2014) yaitu city tour ke tempat bersejarah
yang berhubungan dengan kepemimpinan yang bertujuan untuk meningkatkan
nasionalisme dalam diri mahasiswa, serta pengenalan budaya Banten.
VII.

TEMPAT DAN WAKTU PELAKSANAAN

Kegiatan Nursing Camp 2014 Wilayah III ILMIKI akan dilaksanakan pada :
Hari, tanggal
: Senin - Kamis, 17- 20 November 2014
Waktu
: 09.00 WIB Selesai
Tempat
: Anyer
Mess Dinas Pariwisata Pasauran, Serang - Banten.

VIII. SASARAN KEGIATAN

Sasaran kegiatan Nursing Camp 2014 Wilayah III ILMIKI adalah mahasiswa S1
Keperawatan di Wilayah III ILMIKI (Jawa Barat, Jakarta dan Banten). Dengan
tolak ukur keberhasilan minimal 5 institusi yang berasal dari Wilayah III ILMIKI.
IX.
X.

SUSUNAN ACARA
Susunan Acara terlampir I.
SUSUNAN PANITIA
Susunan Panitia terlampir II.

XI.

PERSYARATAN PESERTA DAN ADMINISTRASI

Persyaratan Peserta dan Administrasi terlampir III.

XII.

ANGGARAN DANA

Anggaran Dana terlampir IV.

XIII. RINCIAN BIAYA PESERTA
Rincian Biaya Peserta terlampir V.
XIV. FORMULIR PENDAFTARAN
Formulir Pendaftaran terlampir VI.
XV.

PROFIL ILMIKI
Profil IlMIKI terlampir VII.

XVI. PENUTUP
Demikianlah proposal kegiatan Nursing Camp 2014 Wilayah III ILMIKI ini
disusun sebagai pedoman umum untuk mempermudah dalam pelaksanaannya.
Hal-hal yang belum dicantumkan dalam proposal ini, akan diatur kemudian.
Semoga kegiatan ini dapat berjalan dengan lancar dan tujuan kegiatan tercapai.

LEMBAR PENGESAHAN
NURSING CAMP 2014 WILAYAH III ILMIKI

Serang, 17 Juli 2014

Ketua Pelaksana

Sekretaris

Arif Rianto
NIM : 1013031017

Fathiyatur Rokhmah
NIM : 1012031041

Mengetahui,

Koord.Wilayah III ILMIKI

Ketua HMPSIK

Faisal Azhari
NIM : 2011720008

Diah Rahmayanti
NIM : 1012031030

Menyetujui,
Ka.Prodi Ilmu Keperawatan

Deni Suwardiman, S.Kp, M.Kep

NIK. 07. 03. 082

LAMPIRAN I
SUSUNAN ACARA
NURSING CAMP 2014 WILAYAH III ILMIKI
Hari I ( Senin, 17 November 2014 )
Waktu
09.00 10.00
10.00 12.30
12.30 13.00
13.00 14.00

14.00 16.30

16.30 19.00
19.00 19.30
19.00 21.00

Acara
Pembukaan
Chek-in bus + On the way
Chek-in lokasi
ISOMA
Pemberian Materi I
Tema : ILMIKI dan Gerakan
Perawat Indonesia
Oleh :
MCK + Sholat
Makan Malam
Sidang

Penanggung Jawab
Lukcyana Rizky
Tabah Abdillah
Faris Say Pratama
Tati Wahyuni

Wiranti Kusuma Dewi

Winda Firdaus
Kiki Sari Devi
Diah Rahmayanti

21.00 22.30

Pemberian Materi II
Tema : Kepemimpinan Visioner

22.30 23.00
23.00

Oleh :
Pemberian Tugas
Tidur

Ainul Yaqin
Kartika Budiarti
-

Hari II ( Selasa, 18 November 2014 )

Waktu
05.00 07.00
07.00 07.30

07.30 10.00

10.00 10.15

10.15 12.45

Acara
MCK + Sholat
Sarapan
Pemberian Materi III

Penanggung Jawab
Winda Firdaus
Agus Sulis Setiawati

Tema : Mahasiswa Keperawatan

Sahabat Alam Indonesia
Oleh :
Coffe Break
Pemberian Materi IV

Arif Rianto

Agus Sulis Setiawati

Tema : Team Building dan

Manajemen Organisasi

Diah Rahmayanti

12.45 14.00

Oleh :
ISHOMA
Pemberian Materi V

Tati Wahyuni

14.00 16.30

Tema :

Nofa Fitriyani

16.30 - 19.00
19.00 19.30

Oleh :
MCK + Sholat
Makan malam
Pemberian Materi VI

Winda Firdaus
Kiki Sari Devi

19.30 21.30

Tema : Tulisan Calon Perawat

Lukcyana Rizky

21.30 21.50
21.50

Oleh :
Klarifikasi tugas
Tidur

Kartika Budiarti
-

Hari III ( Rabu, 19 November 2014 )

Waktu
05.00
05.00 11.00
11.00 14.00
14.00 17.00

Acara
Sholat
Outbond
ISHOMA +
presentasi)
Presentasi tugas

mandi

Penanggung Jawab
Winda Firdaus
Faris Say Pratama
(prepare

Tati Wahyuni
Kartika Budiarti

17.00 18.00
MCK + ISHOMA
18.00 19.30
Makan malam
19.30 21.30
Malam keakraban
21.30
Tidur
Hari IV ( Kamis, 20 Oktober 2014 )
Waktu
05.00 07.00
07.00 07.30
07.30 08.00
08.00 10.30
10.30 15.30
15.30

Acara
MCK + Sholat
Sarapan
Prepare City Tour
Perjalanan
City Tour + Baksos
Sayonara (pulang)

Fitri Ika Rahayu

Kiki Sari Devi
Nurul Aini Sidratul M
Penanggung Jawab
Winda Firdaus
Agus Sulis Setiawati
Tabah Abdillah
Faris Say Pratama
Lukcyana / Tabah
Tabah Abdillah

LAMPIRAN II
SUSUNAN PANITIA
NURSING CAMP 2014 WILAYAH III ILMIKI
Pelindung
Penasehat
Pembina
Penanggung Jawab
Steering Committee

: Ketua STIKes Faletehan Serang

H. Maman Sutisna, SKM, M.Kes
: Puket. III Bidang Kemahasiswaan
Sri Rahayu, S.Kp, M.KKK
: Ketua Program Studi Ilmu Keperawatan
Deni Suwardiman, S.Kp, M.Kep
: Ketua HMPSIK STIKes FALETEHAN
Diah Rahmayanti
(1012031030)
: Nurul Aini Sidratul M
(1011031068)

ORGANIZING COMMITTEE
Ketua Pelaksana
: Arif Rianto
Wakil Ketua Pelaksana : Wiranti Kusuma Dewi
Sekretaris
: 1. Fathiyatur Rokhmah
2. Nofa Fitriyani
Bendahara
: 1. Nia Novianti
2. Rohmat Solihin
DIVISI ACARA
Koordinator
Anggota
DIVISI LOGISTIK
Koordinator
Anggota
DIVISI HUMAS
Koordinator
Anggota

(1013031017)
(1013031103)
(1012031041)
(1013031072)
(1012031073)
(1013031083)

: Lukcyana Rizky
: 1. Rika Nurul Ulya
2. Kartika Budiarti

(1013031066)
(1013031080)
(1013031063)

: Fitri Ika Rahayu

: 1. Faris Say Pratama
2. Asep Fadli

(1013031047)
(1013031043)
(1013031019)

: Tabah Abdillah
:1. Ainul Yaqin
2. Diah Ardian Komala
3. Irvan Dani

(1013031097)
(1012031007)
(1013031032)
(1013031059)

DIVISI KONSUMSI
Koordinator
Anggota

: Tati Wahyuni
: 1. Agus Sulis Setiawati

(1012031096)
(1013031006)

2. Kiki Sari Devi

DIVISI PUBDEKDOK
Kordinatoor
: Winda Firdaus
Anggota
: 1. Irma Astuti
2. Naning Dian Sulastri

(1013031064)
(1013031101)
(1013031057)
(1013031070)

LAMPIRAN III
PERSYARATAN PESERTA
NURSING CAMP 2014 WILAYAH III ILMIKI
1. Peserta Nursing Camp 2014 Wilayah III ILMIKI adalah delegasi mahasiswa S1
Keperawatan dari HMPSIK/ BEM. Setiap institusi diwajibkan mengirimkan minimal
3 delegasi dan maksimal 5 delegasi.
2. Peserta Nursing Camp 2014 Wilayah III ILMIKI maksimal mahasiswa semester 5.
3. Peserta wajib mengisi dan mengirimkan soft copy pas foto beserta formulir
pendaftaran dan scan tanda bukti pembayaran yang diberikan kepada panitia melalui
E-mail : hmpsik_stikesfa@yahoo.com , paling lambat tanggal 23 September 2014 .

PERSYARATAN ADMINISTRASI
NURSING CAMP 2014 WILAYAH III ILMIKI
1. Melunasi biaya registrasi peserta:
a. Pembayaran registrasi peserta dapat dilakukan mulai tanggal 1-23
September 2014 dengan biaya registrasi Rp. 400.000,b. Batas pembayaran terakhir 23 September 2014.
2. Rincian biaya dapat dilihat dilampiran 5 proposal
3. Biaya registrasi peserta dikirim ke rekening panitia paling lambat tanggal 23
September 2014 melalui :
Bank
: BNI
No.Rekening : 0318500980
Atas nama
: Rohmat Solihin
Pada waktu transfer harap menyertakan nama dan asal instansi.
Setelah melakukan pembayaran, harap konfirmasi ke no.Hp
087776333895 atas nama Rohmat Solihin, dengan format : nama#asal
instansi#jumlah delegasi#konfirmasi pembayaran.
(Contoh: Airin#STIKes Faletehan#4 delegasi#Rp.1.600.000)
4. Peserta dapat melakukan registrasi ulang di sekretariat panitia pada tanggal 02
November 2014, pukul 09.00-11.00 WIB. Di harapkan peserta membawa :
a. Formulir pendaftaran peserta.
b. Pas foto 3x4 (2 lembar)
c. Menyertakan slip bukti pembayaran
d. Surat tugas dari ketua organisasi atau kaprodi.
e. Fotokopi KTM yang masih berlaku.
5. Peserta yang datang sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan, apabila
menggunakan kereta api, akan dijemput oleh panitia di Stasiun Serang

Taman Sari, sedangkan peserta yang datang menggunakan bus akan

dijemput oleh panitia di Patung, Kemang - Serang.

LAMPIRAN IV
ANGGARAN DANA
NURSING CAMP 2014 WILAYAH III ILMIKI
PEMASUKAN
NO
1.
2.
3.
4.
5.

Uraian
Dana Kemahasiswaan
Dana Kas HMPSIK
Dana Kas Wilayah III ILMIKI
Dana sponsor
Dana Peserta 30 x Rp. 400.000,Total Pemasukan

Total
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

3.000.000,300.000,150.000,2.500.000,12.000.000,17.950.000,-

PENGELUARAN
No
Uraian
Divisi Kesekretariatan
1. Kertas Kuarto
2. Print + Jilid
3. Amplop Coklat Besar
4. Amplop Putih
5. Pembuatan LPJ
6. Penggandaan Proposal
7. ATK

Jumlah

Harga Satuan

1 Rim

Rp.

35.000,-

15 lembar
6 lembar

Rp.
Rp.

5.000,250,-

15 berkas

Rp.

11.500,-

Subtotal

Divisi Bendahara
1.
Kwitansi

2 buah

Rp.

4.000,Subtotal

Jumlah
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

Rp.
Rp.

35.000,25.000,75.000,1.500,25.000,172.500,25.000,359.000,-

8.000,8.000,-

Divisi Acara

1.

Nursing Camp Kit

Pin
Block Note
Goodybag
Pulpen
Baju Kaos
Hand Out Materi
2. Sertifikat panitia+peserta
3. Name Tag peserta+panitia
4. Stempel Otomatis
5. Map Sertifikat Pemateri
6. Plakat Pemateri
7. Plakat Institusi (kenangan)
8. Hadiah Peserta Terbaik
9. Kelompok Terbaik
10. Fotokopi Rundown
11. Honor Pembicara
12. SKP

Divisi Logistik
1. Tambang Kecil
2. Tali Rapia
3. Bola Tenis
4. Bambu
5. Spidol
6. Balon
7. Paku
8. Palu
9. Jarum Pentul
10. Paralon

30 buah
30 buah
30 buah
30 buah
30 buah
30 buah
55 buah
55 buah
1 buah
6 buah
6 buah
12 institusi
2 orang
1 kelompok
30 orang
6 orang
2 SKP

Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

7.000,- Rp.
5.000,- Rp.
7.000,- Rp.
2.000,- Rp.
55.000,- Rp.
3.000,- Rp.
4.000,- Rp.
2.000,- Rp.
80.000,- Rp.
2.500,- Rp.
100.000,- Rp.
100.000,- Rp.
20.000,- Rp.
55.000,- Rp
500,- Rp.
250.000,- Rp.
250.000,- Rp.
Subtotal
Rp.

2 buah

Rp.

7.000,-

10 buah
4 buah

Rp.
Rp .

3.000,4.000,-

1 buah
2 buah

Rp.
Rp.

25.000,1.000,Subtotal

Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

Rp. 3.870.000,Rp.
247.000,Rp. 4.117.000,-

Divisi Humas dan Transportasi

1. Biaya Transportasi
2. Bensin

Rp.
Rp.

3.870.000,247.000,Subtotal

Divisi Konsumsi
1. Snack Undangan
2. Snack Peserta
3. Nasi Peserta

Rp.
Rp.
Rp.

100.000,6.000,9.000,-

2 x 30 orang
10 x 30 orang

210.000,150.000,210.000,60.000,1.650.000,90.000,220.000,110.000,80.000,15.000,600.000,1.200.000,40.000,55.000,15.000,1.500.000,500.000,6.705.000,-

Rp.
Rp.
Rp.

14.000,20.000,30.000,16.000,7.000,20.000,10.000,25.000,2.000,70.000,214.000,-

100.000,360.000,2.700.000,-

4.
5.
6.
7.
8.

Nasi Panitia
Coffie Break
Aqua Galon
Aqua 1 Ltr
Aqua Botol

10 x 30 orang

Divisi Pubdekdok
1. Spanduk
Ukuran 4x1
Ukuran 5x1
2. Pamflet
3. Cetak Foto

5 buah
2 buah
1 dus

Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

9.000,240.000,3.000,6.000,25.000,Subtotal

Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

2.700.000,240.000,15.000,12.000,25.000,6.152.000,-

2 buah
1 buah
20 lembar
15 lembar

Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

100.000,125.000,2.000,2.000,Subtotal

Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

200.000,125.000,40.000,30.000,395.000,-

LAMPIRAN V
RINCIAN BIAYA PESERTA
NURSING CAMP 2014 WILAYAH III ILMIKI

No
1.
2.
3.
4.
5.

Uraian

Gedung
Sewa Tenda
Konsumsi
Coffe + Snack
ATK
Pulpen
Goodybag
Blok Note
Pin
6. Baju Kaos
7. Name Tag
8. Sertifikat
9. Bus
10. City Tour

Harga Satuan
3 hari x Rp.
10.000,- Rp.
3 hari x Rp.
8.000,- Rp.
10 nasi x Rp.
9.000,- Rp.
6 x Rp.
6.000,- Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
2 hari x Rp.
Rp.

2.000,7.000,5.000,7.000,55.000,2.000,4.000,64.500,9.000,Subtotal

Jumlah
30.000,24.000,90.000,36.000,-

Rp.

21.000,-

Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

55.000,2.000,4.000,129.000,9.000,400.000,-

LAMPIRAN VI
FORMULIR PENDAFTARAN
NURSING CAMP 2014 WILAYAH III ILMIKI
Nama lengkap

:........................................

Tempat, tanggal lahir

:...................

Jenis kelamin

:....................

Agama

: ...................................................................................................

Alamat tempat tinggal

: ...................
....................
....................

Telepon/Hp

: ...................

Alamat email

: ...................

Nama institusi

: .......................

Alamat lengkap Institusi

: ...................
.....................
....................

Riwayat penyakit

: ...................

Nomor Bukti Transfer

: ...................

Foto 3 x 4
Berwarna

.................2014

)
NIM:

NB: Formulir dapat digandakan sesuai dengan kebutuhan.

LAMPIRAN VII
PROFIL ILMIKI
Ikatan Lembaga Mahasiswa Ilmu Keperawatan Indonesia (ILMIKI) merupaka
n organisasi

mahasiswa

yang

beranggotakan

lembaga

kemahasiswaan

ilmu

keperawatan di Indonesia.
1.

Sejarah Terbentuknya ILMIKI

Tahun 1999 merupakan awal munculnya pemikiran untuk membentuk wadah
koordinatif berskala nasional untuk mahasiswa keperawatan.Namun saat itu masih
sebatas wacana, belum ada langkahkonkrit untuk mewujudkannya.
Maret tahun 2000 diadakan pertemuan mahasiswa kesehatan di Yogyakarta. Delegasi
-delegasi mahasiswa berkumpul dan bertukar wacana mengenai perlunya wadah
koordinasi mahasiwa

keperawatan

Indonesia.Pada

pertemuan

ini

didapatkan

kesepakatan untuk mengadakan pertemuan di Yogyakarta dengan agenda membentuk

jaringan mahasiswa keperawatan Indonesia. Pertemuan ini kemudian disepakati
sebagai Pra Kongres I dengan nama Jaringan Mahasiswa Ilmu Keperawatan Indonesia
(JMIKI). Pra Kongres I dihadiri oleh Pranowo Adi (FIK UI), Jathu D.W. (FIK UI),
Rudi S.N.Saputra (PSIK UNPAD), Haris Sofyana (PSIK UGM), Tanto (PSIK
UNIBRAW), Lalu Matuwali (PSIK UNAIR), Yafeti Nazara (PSIK USU), Khaidir
(PSIK Univ Andalas), dan Mashdar Jhon (PSIK UNHAS).

Tanggal 3 Juni 2000 diadakan Pra Kongres II di Yogyakarta dengan agenda

membahas AD/ART dan GBHO serta mempersiapkan Kongres Pertama Mahasiswa
Keperawatan Indonesia 2000 (KOMPI 2000). Pada pertemuan ini nama organisasi
berubah menjadi Ikatan Mahasiswa Ilmu Keperawatan Indonesia (IMKI). Rencana
pelaksanaan Kongres II (KOMPI 2000) di Jakarta tanggal 21-23 Juli 2003, sekaligus
deklarasi IMKI.Akan tetapi, Kongres II tidak jadi dilaksanakan.Akhirnya disepakati
ada Pra Kongres III di Unair Surabaya.

Pra Kongres III dilaksanakan di Unair Surabaya tanggal 23-24 September 2000
dengan agenda membahas AD/ART dan GBHO IMKI serta persiapan KOMPI 2000.
Terdapat beberapa usulan nama organisasi yaitu OMKI, IMKI, JMIKI, dan ILMIKI.
Kemudian diperoleh kesepakatan dan pendeklarasian organisasi yang bernama
IKATAN LEMBAGA MAHASISWA ILMU KEPERAWATAN INDONESIA
disingkat ILMIKI (Surabaya, 24 September 2000 pukul 16.00 WIB).
Kongres I ILMIKI diadakan di Jakarta tanggal 23-25 Februari 2001.Agenda :
memilih kepengurusan ILMIKI, menetapkan AD/ART, GBHO, dan program kerja nas
ional. Dalam Kongres I terpilih Jathu D.W sebagai ketua ILMIKI pertama dari FIK
UI dan Husna Y. sebagai Sekjen ILMIKI dari UGM. Selain itu tercetus 6 tekad
mahasiswa

Keperawatan

Indonesia

yaitu

percepat praktik

mandiri keperawatan, biaya kesehatan murah bagi rakyat Indonesia, pendidikan keper
awatan yang berkualitas, wujudkan Indonesia sehat 2010-2011, siapkan keperawatan
AFTA 2003, dan otonomi daerah untuk kesejahteraan masyarakat.
Kongres II ILMIKI dilaksanakan di Yogyakarta tanggal 23-27 Februari 2003.Di
Kongres II ini terpilih Aris Cahyo P. (Unibraw) sebagai ketua umum dan Ariestia
Ariani (UGM) sebagai sekjen. Selain itu dihasilkan pernyataan sikap dengan isi
sebagai berikut:
1. tersedia RS pendidikan keperawatan
2. Percepat RUU Keperawatan menjadi Undang-Undang
3. Optimalkan fungsi
keperawatan.

Diknas

dalam

menyelenggarakan

pendidikan

tinggi

4. Struktur: ketua, sekjen, bendahara, sekretaris, biro kastrat, seluruh korwil, divisi (ad
vokasi, SDM, dan sosial masyarakat).
Kongres III ILMIKI dilaksanakan di Malang tanggal 2-6 Maret 2005. Pada Kongres
III, terpilih Ayu Ningrum (UGM) sebagai Ketua Umum dan Ratna K. (UMY)
sebagai sekjen. Pernyataan sikap yang dihasilkan:
1. Mengajak bersama membangun untuk layanan kesehatan yang terpadu
2. Seruan menegakkan hakikat profesi kesehatan dari tindakan sewenang-wenang
penguasa.
3. Perjuangan instansi pengguna jasa keperawatan untuk memberikan kesempatan
diadakan konsep RS Pendidikan untuk Keperawatan.
4. Perjuangkan disahkannya Undang-Undang Praktik Keperawatan dengan segala
implikasi
Struktur: ketua, sekjen, dirjen (infokom, kastrat, PSDM, hubungan luar negeri, keuang
an, korwil 1-4, dan berbagai divisi ditiap wilayah.
Kongres IV ILMIKI dilaksanakan disemarang tanggal 14-18 Maret 2007.Pada
Kongres IV, terpilih Andi Baso Tombong (UNHAS) sebagai sekjen dan Ade
Martiwi EkaPutri sebagai wasekjen.Struktur: sekjen, wasekjen, dirjen (kastrat,
PSDM, eksternal, sosial, keuangan, pendidikan).
Kongres V ILMIKI dilaksanakan di Makassar tanggal 31 Maret-4 April 2009.Pada
Kongres V terpilih Ade Martiwi Eka Putri (UI) sebagai sekjen.
Kongres VI ILMIKI dilaksanakan di Universitas Jenderal Soedirman, Purwokerto
pada tanggal 27 September-1Oktober 2011.Pada Kongres tersebut, terpilih Ariska
Juniar Arlan (UNPAD) sebagai Sekjend ILMIKI 2011-2013. Struktur: Sekjend,
Sekretaris, Bendahara, Dirjen 1-5 (kastrad, PSDM, sosmas, pendpel, infokom) dan
meliputi 7 wilayah.
Kongres VII ILMIKI dilaksanakan di Universitas Syiah Kuala, Banda Aceh pada
tanggal 3-8 Juni 2013.Pada Kongres tersebut, terpilih Ahmad Rizal (UMY) sebagai
Sekjend ILMIKI 2013-2015 dan terbentuk kepengurusan dengan nama kabinet

Madani dan formasi kepengurusan 2 Biro, Biro Kesekretariatan (B.Kes) yang

dikepalai oleh Muhammad Taslim (Stikpan Mks) & Biro keuangan dan wirausaha
(BKW) dikepalai oleh Khairul Imam (UNRIYO), serta 5 Direktorat jenderal, masingmasing, Ditjend Pengembangan Sumber Daya Manusia ( PSDM ) didirekturi oleh
Refi Yulita (UIN Jkt), Ditjend Kajian Strtegi dan Advokasi (KASTRAD) didirekturi
oleh Arpido Prasetya Mulya (UNIBRAW), Ditjend Sosial Kemasyarakatan (Sosmas)
didirekturi oleh Saldi Yusuf (UIN Alauddin Mks), Ditjend Pendidikan & Penelitian
(PENDPEL) didirekturi oleh Fertin Mulyanasari (UGM), Ditjend Informasi &
Komunikasi (INFOKOM) didirekturi oleh Yaumil Fajri (UNAND), Ditjend Hubungan
Luar Negeri (HUBLU) didirekturi oleh Alfian Nur (UNLAM), beserta 7 Koordinator
Wilayah (KORWIL), Korwil 1 Puspita Harapan (UNRI), Korwil 2 Miranti Dea Dora
(UNSRI), Korwil 3 Faisal Azhari (UMY), Korwil 4 Miski Fahmiatul Masruroh
(UNDIP), Korwil 5 Muh.Arsyad Ismail (UMM), Korwil 6 Syamsul (STIK Mks), dan
korwil 7 H.Syaifullah ( StikMuh BJM).

Logo ILMIKI dan Maknanya

Keterangan:
a. Bintang besar melingkupi seluruh lambang yang berisi lima: menjadikan anggota
ILMIKI percaya dan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa dan berpancasila.
b. Lampu: melambangkan untuk menerangi jalannya organisasi ILMIKI di masa depan.
c. Cahaya lampu: menunjukkan tanggal berdirinya ILMIKI.
d. Tangga yang berjenjang: melambangkan anggota ILMIKI berasaskan Tridharma
Perguruan Tinggi.
e. Tangan yang berjabat: menunjukkan persatuan dan kesatuan anggota ILMIKI seluruh
Indonesia yang menjunjung tinggi Tridharma Perguruan Tinggi.
f. Pita berkibar yang bertuliskan ILMIKI: menunjukkan bahwa semangat ILMIKI untuk
membangun Indonesia akanterus berkobar.
g. Kata ILMIKI yang lengkap: merupakan kepanjangan dari ILMIKI.
h. Warna merah: menunjukkan semangat keberanian dari anggota ILMIKI untuk maju.
i. Warna putih: menunjukkan kesucian niat dari anggota ILMIKI

j. Warna kuning: menunjukkan semangat untuk berhasil dan maju dari anggota ILMIKI.
k. Warna hijau: menunjukkan ketabahan dan kesadaran dari anggota ILMIKI dalam
menghadapi sesuatu masalah.
Tujuan ILMIKI
ILMIKI berperan aktif dalam perkembangan keperawatan profesional Indonesia.
Fungsi ILMIKI
ILMIKI sebagai wadah perkembangan keperawatan dan jaringan komunikasi lembaga
mahasiswa ilmu keperawatan.
Agenda ILMIKI
Agenda Wajib
1) Kongres ILMIKI
2) Sidang Tahunan ILMIKI
3) Rakernas ILMIKI
Agenda Nasional
1) Temilnas
2) LKMM
3) Ners Vaganza
Struktur Organisasi ILMIKI
Sekjend

Biro keuangan

Biro Kesekretariatan

Kastrat &
Advokasi

Korwil I

Ket :

Korwil II

PSDM

Korwil
III

= Garis Komando
-------------- = Garis Koordinasi
HIMA

HIMA

HIM
A

Pendp
el

Sosmas

Korwil
IV

Korwil
V

HIMA

HIMA

Infokom

Korwil
VI

Korwil
VII

HIM
A

HIM
A

Korwil sebagai badan tertinggi di wilayah memiliki kewenangan untuk memberikan

masukan yang berupa saran atau kritik atas kinerja sekjen dan PHN dan kemudian
yang bersangkutan itu harus menindaklanjutinya.
Wilayah I

Sumatera bag. Utara

: Unsiyah, USU, Unand, Ceria Buana ,

UNRI

Wilayah II

Sumatera bag. Selatan,

Bangka

: Stikes Bina Husada, Unsri

Wilayah III

Jabar, DKI, Banten

: UI, UMJ, St. Carolus, UNPAD, UIN,

UEU.

Wilayah IV

Jateng, DIY

: Undip, Unsoed, UMY, UGM, UMS,

Aisiyah Yogyakarta , RESPATI
YOGYA, UNISSULA, STIKES SURYA
GLOBAL YOGYA, Univ.Kristen Satya
Wacana, Stikes Karya Husada,

Wilayah V

Jatim, Bali, NTT,NTB

: UMM, Unibraw, Unair

Wilayah VI
Sulawesi, Maluku,
Papua
Wilayah VII

Kalimantan

: Unhas, UIT,UMI,UINAlauddin
Makassar, Universitas Muhammadiyah
Gorontalo, STIK Makassar, STIKES
Panakkukang Makassar
:unlam,Stikmuh Pontianak,StikMuh
Banjarmasin, Stikes Cahaya Bangsa
Banjarmasin, UNTAN, Stikes Sari
Mulia Banjarmasin.

Daftar nama anggota institusi yang tergabung dalam ILMIKI sampai tahun 2013.
Anggota ILMIKI
1.

HIMA Kep PSIK Unsyiah (NAD)

2.

HIMA PSIK USU (Medan)

3.

HIMA PSIK Unand (Padang)

4.

HIMA Stikes Bina Husada (Palembang)

5.

HIMA Stikes Ceria Buana

6.

HIMA PSIK Unsri (Palembang)

7.

SEMA FIK UI (Jakarta)

8.

HIMA STIK St. Carolus (Jakarta)

9.

HIMA PSIK Univ. Muhammadiyah Jakarta (Jakarta)

10.

BEM FIK Unpad (Bandung)

11.

DEMA IKA Undip (Semarang)

12.

HIMIKA PSIK UGM (Yogyakarta)

13.

HIMIKA PSIK Univ. Muhammadiyah Yogyakarta (Yogyakarta)

14.

BEM FKp Unair (Surabaya)

15.

HIMA JAYA PSIK Unibraw (Malang)

16.

HIMA PSIK Unhas (Makassar)

17.

HIMA Stikes Aisyiyah Yogyakarta

18.

BEM KMJK Univ. Jenderal Soedirman (Purwokerto)

19.

HIMA PSIK UIN Syarif Hidayatullah (Jakarta)

20.

HIMIKA FIKES Univ. Muhammadiyah Malang (Malang)

21.

HIMA PSIK Univ. Muhamadiyah Surakarta

22.

HIMA PSIK Universitas Indonesia Timur (Maluku)

23.

HIMIKA Stikes Surya Global Yogyakarta

24.

HIMA PSIK Universitas Lambung Mangkurat (Kalimantan Selatan)

25.

BEM Universitas Kristen Satya Wacana (Salatiga Jawa Tengah)

26.

HMJ Universitas Islam Sultan Agung (Semarang)

27.

HIMAKEP Universitas Riau (Riau)

28.

HIMAKEP Universitas Muslim Indonesia (Makasar)

29.

HIMASIK Stikes Karya Husada (Semarang)

30.

HIMIKA Universitas Respati Yogyakarta (Yogyakarta)

31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.

HIMIKA STIKes Hang Tuah Pekanbaru (Riau)

HIMAKEP STIKes Yayasan Harapan Bangsa Darussalam
BEM STIKes Muhammadiyah Lhokseumawe
HIMIKA STIKes Achmad Yani Yogyakarta
HMJK UIN Alauddin Makassar (Sulawesi Selatan)
HIMA STIK Muhammadiyah Pontianak (Kalimantan Barat)
HIMAKEP STIKES Muhammadiyah Banjarmasin (Kalimantan Selatan)
HMJ Keperawatan STIKES Cahaya Bangsa Banjarmasin (Kalimantan

39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.

Selatan)
HIMIKAWA Universitas Tanjungpura Pontianak (Kalimantan Barat)
HIMIKA STIKES Sari Mulia Banjarmasin (Kalimantan Selatan)
BEM UNIPDU Jombang (Jawa Timur)
HIMAKEP STIK Makassar (Sulawesi Selatan)
HMJ PSIK UPN Veteran Jakarta
Sema PSIK UNEJ
BEM FIKes Universitas Muhammadiyah Jember (Jawa Timur)
BEM FIK Universitas Wiraraja Sumenep (Jawa Timur)

47.
48.
49.
50.
51.
52.

HM IK FK Universitas Udayana
HIMAKEP STIKes Fort de Kock
HMJ STIKes Panakkukang Makassar (Sulawesi Selatan)
KBM FIK Universitas Esa Unggul
HIMKA Universitas Pekalongan (Jawa Tengah)
HMPS Keperawatan Universitas Muhammadiyah Gorontalo (Gorontalo)