KUESIONER

PENGARUH TINGKAT KUALITAS PELAYANAN JASA PUSKESMAS

TERHADAP KEPUASAN PASIEN
(STUDI KASUS PADA PUSKESMAS KECAMATAN HATONDUHAN)

IDENTITAS RESPONDEN

1. Nama

2. Jenis kelamin : Laki Laki / Perempuan

(*)

3. Usia

(*)

:
a. < 20 thn

d. 41 thn s/d 50 thn

b. 21 thn s/d 30 thn

e. > 50 thn

c. 31 thn s/d 40 thn

4. Pendidikan terakhir

(*)
a. SD / Sederajat

d. Diploma (D1 D3)

b. SLTP / Sederajat

e. Sarjana (S1)

c. SLTA / Sederajat

5. Pekerjaan

(*)
a. Pelajar

d. Wiraswasta

b. Pegawai negeri

e. Lain - lain

c. Pegawai swasta

Universitas Sumatera Utara

(*) = Pilih salah satu

DAFTAR PERTANYAAN

Petunjuk Pengisian :
Isilah jawaban Bapak / Ibu / Sdr / I atas pertanyaan yang ada dengan cara memberikan
tanda pada kolom kosong yang telah tersedia sesuai dengan keadaan yang anda
alami.

Keterangan :
SS
S
RR
TS
STS

: Sangat Setuju
: Setuju
: Ragu-Ragu
: Tidak Setuju
: Sangat Tidak Setuju

No.
Pertanyaan
1
Mengucapkan salam kepada
pasien hal yang menyenangkan
pasien.
2
Pegawai bertutur kata lembut
kepada pasien dalam melayani
pasien.
3
Petugas melayani pasien tanpa
ada diskriminasi.
4
Petugas selalu sabar dalam
melayani pasien.
5
Gedung
puskesmas
dalam
kondisi yang baik.
6
Lingkungan puskesmas tetap
bersih sepanjang hari.
7
Alat-alat
kesehatan
yang
tersedia layak pakai.
8
Letak alat-alat kesehatan di
puskesmas tertata rapi dan
bersih.
9
Suasana di sekitar puskesmas
nyaman.
10
Petugas medis di puskesmas

SS

RR

TS

STS

Universitas Sumatera Utara

11
12
13

14
15

16

17
18

19
20

21
22
23

24

berpengalaman
dalam
mengobati pasien.
Semua keluhan pasien dapat
ditangani oleh petugas medis.
Petugas selalu menanyakan
keluhan para pasien.
Petugas
memberikan
rasa
nyaman dan tenang kepada
pasien
saat
menjalani
pengobatan.
Petugas
dengan
sigap
menanggapi keluhan pasien.
Petugas
memberikan
keterangan
kepada
pasien
dengan jelas dan singkat.
Petugas medis dan non-medis
cepat
dan
tepat
dalam
menanggapi
pasien
yang
datang.
Pendaftaran pasien dilakukan
dengan cepat dan singkat.
Semua keluhan pasien dilayani
sesuai dengan prosedur yang
ada di puskesmas.
Petugas langsung menangani
keluhan para pasien.
Pasien merasa puas terhadap
pelayanan petugas medis dan
non-medis.
Masyarakat merasa senang
berobat ke puskesmas.
Lokasi puskesmas tidak jauh
dari rumah penduduk.
Berobat di puskesmas dapat
membantu
mempercepat
kesembuhan pasien.
Fasilitas
kesehatan
di
puskesmas telah memenuhi
kebutuhan masyarakat dalam
masa pengobatan.

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN A
Kepada Yth
Bapak, Ibu, Saudara/I responden penelitian
Di Tempat

Dengan hormat,
Dalam rangka menyelesaikan Tugas Akhir (TA) peneliti di program D3
Universitas Sumatera Utara, maka peneliti memiliki kewajiban untuk melakukan
penelitian. Sehubungan dengan penelitian yang sedang dilakukan, maka peneliti
memohon kesediaan Bapak, Ibu, Saudara/I untuk menjadi responden penelitian yaitu
dengan mengisi kuisioner dan memilih jawaban pada kolom yang telah disediakan.
Kuisioner ini dimaksudkan untuk mengetahui pengaruh kualitas pelayanan
Puskesmas Kecamatan Hatonduhan yang diberikan selama ini terhadap kepuasan
pasien khususnya pasien yang berada di Kecamatan Hatonduhan.
Jawaban dari kuisioner ini akan digunakan sebagai keperluan peneliti untuk
menyusun Tugas Akhir (TA) peneliti yang berjudul Pengaruh Tingkat Kualitas
Pelayanan Jasa Puskesmas Terhadap Kepuasan Pasien (Studi Kasus Puskesmas
Kecamatan Hatonduhan). Untuk itu, peneliti berharap pengisian kuisioner ini
dilakukan dengan seobjektif mungkin.
Sebagaimana penelitian ilmiah, kerahasiaan identitas Bapak, Ibu, Saudara/I
dalam memberikan penilaian tidak akan membawa konsekuensi yang merugikan.
Atas kesediaan dan partisipasinya dalam pengisian kuisioner ini, peneliti
mengucapkan terimakasih.

Medan, 28 Maret 2013

Hormat Peneliti,

Advendos D.C Sigalingging

Universitas Sumatera Utara