Gagal Ginjal

Kronis Stage IV
pro Hemodialisa
Penyaji :
dr. Irene
Margaretha

Ny. S ; 57 tahun
Penurunan kesadaran 30 menit
SMRS.

08/07/2015
09.10 am

Primary Survey (1)

Airway

Bebas

Mengerang (+), gasping/gurgling/stridor (-)

Breathing

Nafas meningkat

Nafas spontan, RR : 36 x/menit, sesak (+),

penggunaan otot pernapasan(-)
Pemberian Nasal kanul 4 lpm

Primary Survey (2)

Circulation

Perfusi menurun

Akral hangat (+), sianosis/pallor (-), TD =

90/60 mmHg, Sa O2 = 96%

Pemasangan IVFD RL loading 1 kolf

dalam 30 menit TD : 100/60 mmHg
lanjut RL 14 tpm

Disability

GCS : E3V2M5
Exposure Tidak ditemukan

Subjective |

Secondary
Survey
Objective

KU : Penurunan Kesadaran 30 mnt

SMRS
7 hari SMRS pasien mengeluh mudah
lelah, sering mengalami gangguan
tidur, nyeri kepala (+)
5 hari SMRS pasien mual (+), muntah
(+) >5x/hari isi makanan. Muntah
tidak menyemprot. Isi makanan dan
air kekuningan. Nyeri perut daerah ulu
hati (+). Makan/minum berkurang .
3 hari SMRS urine pasien dirasakan
berkurang. Warna kuning jernih,
jumlah sedikit, pasir tidak ada, nyeri
ketika BAK (-).
Sudah sejak lama pasien juga sering
mengeluhkan gatal-gatal pada kulit.

Keluhan

lain : kelemahan anggota

gerak sesisi, trauma kepala,
demam, kejang, batu/pasir pada
urine, BAB atau muntah kehitaman
disangkal.
Riwayat konsumsi obat-obat
terlarang dan alkohol disangkal

Riwayat Penyakit Dahulu

Riw

Diabetes mellitus sejak 12 tahun

yll Tidak rutin minum obat ; RPO:
Metformin 2x 500mg (Terakhir minum
2 jam SMRS)
Riw Hipertensi (-)
Riw Jantung (-)
Riw Stroke (-)
Riw Batu ginjal (-)

Riwayat Keluarga
Ibu

pasien menderita DM (+)

Subjective |

Objective

Secondary
Survey

Tanda Vital
KU/Kes

: TSB
Kesadaran : Letargi [GCS : E3V2M5]
TD
: 100/60 mmHg
Nadi
: 116 x/menit
Pernapasan
: 36 x/menit
Suhu
: 37,8 oC

Mata

Pemeriksaan
Fisik

:
KA +/+, SI -/-, Pupil isokor 2mm/2mm,
RCL +/+, RCTL +/+
THT : dalam batas normal
Leher : pembesaran KGB (-)
Thorax : Cor : S1 S2 reguler, G(-), M(-)
Pulmo : ves +/+, Rh -/-, Wh -/Abdomen : Cembung, distensi (-), BU
(+)N, Nyeri tekan sulit dinilai
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik,
edema tungkai -/-, tampak
hiperpigmentasi pada kedua tungkai
bawah +/+

Pemeriksaan Neurologis
Tanda

rangsang meningeal

Kaku kuduk
Kernig
Laseque
Brudzinski I
Brudzinski II

Reflex

:::::-

Patologis : -/Reflex Fisiologis : +2 | +2

+2 | +2
Motorik : kesan tidak terdapat
adanya lateralisasi
Sensorik : sulit dinilai

Pembahasa
n

1. Penurunan Kesadaran
Etiologi

:VITAMINE

Vaskular : SNH, SH
Infeksi : Ensefalitis, meningitis
Trauma kapitis
Alkohol (Intoksikasi zat lain)
Metabolik : Hipo/Hiperglikemia,
Multiorgan dysf Uremia Sind, gang.
Elektrolit, gang Gas darah
Imunitas
Neoplasma : Tumor intrakranial
Epilepsi (Kejang berulang)

 Pada pasien ini TIDAK

Anamnesa
ada:
Vaskular :
Trauma

Kapitis
Kelemahan ektremitas sesisi SH, SNH
Muntah proyektil
Riw Trauma kepala
Infeksi : meningitis,
ensefalitis
Riw Demam dan Kejang
Imunitas
Nyeri kepala kronis
Riw Penggunaan obat terlarang

Alkohol dan
Pemeriksaan Fisik & Neurologis : zat lain
Jejas trauma kapitis
Tanda rangsang meningeal (-)
Neoplastik :
Lateralisasi (-)/kelemahan motorik
Tumor otak
(-)

 Pada pasien ini terdapat :

Anamnesa

Mudah lelah (fatigue)

Muntah non proyektil +
Metabolik :
mual
Hipoglikemia
Anorexia
Hiperglikemia
Uremia sind.
Gang. BAK
Gangguan Elektrolit
Pruritus pada kulit
Gangguan Gas
Riw : DM (+) tidak terkontrol
Darah

Pemeriksaan

Fisik :

KA +/+
Hiperpigmentasi pada kulit
extremitas

Dari Anamnesa dan

Pemeriksaan fisik dapat
Riw DM tidak terkontrol salah satu FR
disimpulkan:
menyebabkan Gagal Ginjal Kronik
Salah satu gejala pada Gagal Ginjal
Kronis yang dapat menyebakan
penurunan kesadaran adalah Sindrom
Uremia
Pemeriksaan Penunjang yang penting
dilakukan adalah : DR, GDS, Fungsi
Ginjal (Ur/Cr), AGD, Elektrolit

Pemeriksaan Penunjang
Darah

Rutin :

Hb
: 8 g/dL
Ht
: 24 %
Leukosit : 15.400 /mcL
Trombosit : 299.000 /mcL

GDS

: 129 mg/dL

Pemeriksaan Penunjang
Fungsi

Ginjal :

Ureum: 154 mg%

Creatinin : 3,67 mg/dL
Perhitungan

GFR : 21 mL/min per

1,73mm2
Normal GFR : > 90 mL/min per 1,73mm2

Elektrolit

Pemeriksaan
Penunjang

Na : 137,5 meq/L
K : 5,76 meq/L (Hiperkalemia)
Cl : 104,5 meq/L
AGD

pCo2 : 25,1 mmHg

Asidosis
pO2
: 105,2 mmHg
Metabolik
HCO3 : 13,5 mmol/L
Terkompensasi
TCO2 : 14,2 mmol/L
PH
: 7,33 mmHg
Base excess : - 10,1 mmol/L
Sat O2 : 97,8 %

Gagal

HD

Assesmen
t

ginjal kronis stage. IV Pro

2. Gagal Ginjal Kronis

Definisi

: Gangguan fungsi ginjal

kronis (>3bulan) yang disertai
dengan penurunan GFR secara
progresif.
Klasifikasi
Ginjal
Kronis
(GFR)Medicine
Klasifikasi
: Gagal
*Harrison
principles
of Internal
17th edition. 2008

Stage 0

>90 ml/min/1.73m2 + FR CKD

Stage 1

>90 ml/min/1.73m2 + Bukti

kerusakan ginjal

Stage 2

60 89 ml/min/1.73m2

Stage 3

30 59 ml/min/1.73m2

Stage 4

15 29 ml/min/1.73m2

Stage 5 (End stage)

<15 ml/min/1.73m2

Faktor resiko GGK

Diabetes

mellitus
Hipertensi
Penyakit autoimun
Usia tua
Riw. Keluarga dengan sakit ginjal
Riw. AKI berulang
Riw. Kelainan saluran kemih

Gold standard
Pemeriksaan

Urine 24 jam Albuminuria

Bila : wanita : >17 mg / 1gr kreatinin CKD
pria : >25 mg / 1gr kreatinin CKD

Ps

CKD st. 1&2 asimtomatik

Ps CKD st. 3&4 simtomatik + Lab
(gang elektrolit, asam-basa), kadang
ada sind uremia
Ps CKD st. 5 Akumulasi toksin
yang seharusnya dibuang oleh urine
gang elektrolit, adanya sind

Gambaran Diagnostik (1)

Gambaran

Klinis

Sesuai dengan penyakit yang mendasari

seperti diabetes malitus, infeksi traktus
urinarius, batu traktus urinarius,
hipertensi
Sindrom Uremia
Gejala komplikasinya antara lain
hipertensi, anemia, gagal jantung,
asidosis metabolik, gangguan
keseimbangan elektrolit, (sodium,kalium,
khlorida), gangguan asam basa

3. Sindrom Uremia
Definisi

:
Kerusakan vaskular ginjal progesif
dan hilangnya fungsi regulasi
elektrolit, cairan dan hormon
Sehingga menyebabkan
terakumulasinya toksin yang
seharusnya di ekskresi kan oleh
ginjal.
Menyebabkan gangguan semua
fungsi organ

Manifestasi Klinis Sind.

Uremia (1)
Gang.

Elektrolit, Cairan dan Asam Basa

Hipernatremia
Hiperkalemia
Asidosis metabolik
Gang. Kardiovaskuler
Iskemik vascular injury
Heart Failure Uremic Lung (edema pulmo)
LVH
Kelainan Hematologi
Anemia (Normositik Normokrom)
Leukopenia
Trombositopenia

Manifestasi Klinis Sind.

Uremia (2)

Kelainan

Mudah lelah (fatigue)

Nyeri kepala
Sulit tidur
Penurunan kesadaran

Gang.

Neuromuskular

GIT dan nutrisi

Mual+Muntah
Anorexia
Uremic Fetor (nafas bau urine)
GEA

Manifestasi Klinis Sind.

Uremia (3)

Kelainan kulit

Hiperpigmentasi
Pruritus
Uremic frost (akumulasi urea pada kulit,
berupa kristal putih di permukaan kulit)

Gangguan

Endokrin dan Metabolik

Gang. Metabolisme glukosa :

Penurunan f.ginjal ekskresi insulin
turun shg jmlh insulin byk di darah
penurunan kadar glukosa darah (Pada
org DM GDS bisa normal)
Penting : Kadar insulin dan OHO dosis hrs
diturunkan

Gambaran Diagnostik (2)

Gambaran

Lab dan Radiologi :

Sesuai dengan penyakit yang

mendasarinya (DM GDS)
Penurunan fungsi ginjal (ureum dan
kreatinin serum), dan penurunan LFG yang
dihitung mempergunakan rumus
Kockcroft-Gault.
Kelainan biokimiawi darah meliputi
penurunan kadar hemoglobin, peningkatan
kadar asam urat, kelainan elektrolit,
asidosis metabolik
Kelainan urinalisis meliputi proteinuria,
hematuri, leukosuria
USG ginjal

Planning (RSMC)
Konsul DPJP (Sp.PD) :
Pro Hemodialisa Pasien
disarankan dirujuk
IVFD RL 7 tpm
Inj. Ceftriaxone 2x2 gr (skin test)
Inj. Ondansetron 3x8 mg IV
Rencana transfusi PRC 500cc
Pemasangan selang DC dan NGT
Diet rendah garam dan protein
Konsul Neurologi

Planning (RSMC)
Konsul DPJP (dr. N)
Inj. Citicoline 2x 250 mg
CT Scan non kontras bila kondisi
pasien stabil
Terapi sesuai interna

Rencana Tatalaksana
th
Medicine
edition.
Rencana17Tatalaksanaan

Derajat
1

*Harrison principles of Internal

Penyakit GGK sesuai dengan derajatnya

LFG(ml/mnt/1,73m) Rencana tatalaksana

> 90

terapi penyakit dasar, kondisi komorbid,

evaluasi pemburukan (progession)
fungsi ginjal, memperkecil resiko
kardiovaskuler

60-89

menghambat pemburukan (progession)

fungsi ginjal

30-59

evaluasi dan terapi komplikasi

15-29

persiapan untuk terapi pengganti ginjal

(Hemodialisa)

<15

terapi pengganti ginjal

Terapi Non Farmakologis

Overload cairan
a. Diet rendah garam
b. Pemberian Diuretik golongan Loop Diuretik
( Furosemid )
c. Bila persisten HD

Protein Intake
Total : 0,8-1,3 mg/kgBB/hari

Salt Intake
Total : < 2 gram/hari

Terapi Farmakologis (1)

Hipertensi
Obat anti HT yang direkomendasikan : ACEinhibitor (Captopril, Lamipril) dan ARB
(Candesartan, Valsartan)

Diabetes

mellitus

Hindari penggunaan Metformin dan gol. Sulfonil

urea kerja panjang/Insulin sliding scale
Target HbA1c : >7%

Anemia

Transfusi PRC hingga target Hb : 10-12 g/dl

Transfusi EPO

Terapi Farmakologis (2)

Asidosis

Metabolik

Serum Bicarbonat <22 mmol/L Oral

suplementation (44-88 meq PO)

Hiperkalemia
Hemodialisis
Pemberian D 10% 500ml/infus jam
insulin endogen mendorong K+ masuk
sel; pada DM perlu ditambah 15 U insulin
Pada asidosis: K+ luar sel meningkat
dg. Pemberian Na.Bic. 44-88 meq PO
Polystirene Sulfonat (kayexalate)

Indikasi Hemodialisa (1)

Klinis

Sindrom Uremia
Overload cairan (edema paru, asites,
edema tungkai)
Azotemia (Mual dan muntah)
Koma/Seizure ensefalopati
Asidosis metabolik

Indikasi Hemodialisa (2)

Laboratoris

Ureum > 100 mg%

Creatinin > 7 mg/dL
Hiperkalemia > 6,5 meq/L
Asidosis metabolik (PH<7,2)

Terima
Kasih