KUESIONER PENGARUH PENGETAHUAN DAN PERILAKU

IBU HAMIL MENGENAI KEJADIAN ANEMIA DI

PUSKESMAS PAGAR DALAM

Tanggal Wawancara :
No. Kuesioner

A. Identitas
;
Nama :
Usia :
tahun
Alamat:
Pendidikan terakhir :

Tidak sekolah
Tidak tamat SD
Tamat SD/

Tamat SLTP/sederajat
Tamat SLTA/sederajat
Akademika/PT

sederajat
B. Riwayat Kehamilan ;
Usia kehamilan
:
bulan
Jumlah anak :
Jumlah keguguran :
Hal apa saja yang dilakukan saat pemeriksaan

Penimbangan berat

Pemeriksaan tinggi

badan

fundus uteri

Pengukuran tinggi

Pemberian imunisasi

badan

tetanus

Pemeriksaan tekanan

Pemberian tablet Fe

darah
C. Pengukuran
;
Kadar Hb
Diperiksa tanggal
Lingkar lengan atas
Berat badan sebelum hamil
Berat badan sekarang
Tinggi badan

:
:
:
:
:
:

mg/dL
cm
kg
kg
cm
1

KUESIONER PENGARUH PENGETAHUAN, DAN PERILAKU

IBU HAMIL TERHADAP KEJADIAN ANEMIA DI
PUSKESMAS PAGAR DALAM
Tanggal Wawancara :
No Kuesioner
:
Nama/usia
:
A. Riwayat Kehamilan
Apakah ibu pernah memeriksakan kehamilan ibu? Ya/tidak
Sudah berapa kali ibu memeriksakan kehamilan :
kali
Di mana ibu memeriksakan kehamilan
:
o Puskesmas
o Rumah Sakit
o Dukun Kampung
Jika tidak pernah memeriksakan kehamilan ibu, apakah alasannya?

Jauh
Tidak tahu

manfaatnya
Sibuk dengan

Tidak ada biaya

Lain-lain .

pekerjaan

B. Tablet Tambahan Fe
Apakah ibu mengetahui fungsi pemberian tablet penambah darah
(Tablet Fe) ?

o Iya
o Tidak
Apakah ibu mengkonsumsi tablet penambah darah? Ya/ tidak
Jika tidak, apakah alasannya?

Mual muntah setelah memakannya

Baunya tidak enak
Rasanya tidak enak
Lain-lain .

Jika ya, darimanakah ibu mendapatkannya?

Puskesmas

Membeli
sendiri

Bidan

setempat
Rumah sakit

Pada usia kehamilan berapakah ibu pertama kali mengkonsumsi tablet

penambah darah?
Bulan
Sampai sekarang, sudah berapa kali ibu menerima tablet penambah

darah?
Berapa lama ibu minum tablet penambah darah setiap hamil?
C. Pengetahuan
Berilah tanda check list () pada kolom yang ibu sesuai
No.

Pertanyaan

1.

Anemia disebut juga penyakit kekurangan darah

2.

Anemia bukan penyakit keturunan

3.

Anemia disebabkan karena rendahnya kadar

Benar

Salah

hemoglobin dalam darah

4.

Darah tinggi pada ibu hamil dapat menyebabkan

anemia

5.

Ibu hamil lebih beresiko mengalami anemia

dibandingkan dengan ibu yang tidak hamil

6.

Pusing, pucat, dan lemah merupakan gejala dari

anemia

7.

Anemia dalam kehamilan dapat dicegah dengan

makan makanan yang mengandung zat besi

8.

Daging, hati ayam, telur, kacang hijau, kacang

merah, sayur-sayuran yang berwarna hijau
merupakan jenis makanan yang mengandung zat
besi

9.

Konsumsi tablet tambah darah dapat mencegah

anemia. Namun bila dikonsumsi dalam jangka
panjang dapat menyebabkan darah tinggi

10.

Konsumsi tablet tambah darah secara teratur

selama kehamilan dapat mencegah bayi lahir
prematur

11.

Tablet tambah darah sebaiknya dikonsumsi 1

tablet setiap hari dan paling sedikit 90 tablet
selama kehamilan

12.

Untuk mengurangi efek samping yang

ditimbulkan (rasa tidak enak, mual), tablet
tambah darah dapat dikonsumsi pada malam hari

13.

Apakah ibu mengkonsumsi tablet Fe bersamaan

dengan air teh?

14.

Apakah ibu mengkonsumsi tablet penambah

darah (tablet Fe) bersamaan dengan air jeruk
(asam)?

D. Prilaku
Berilah tanda () pada kolom yang tersedia.
No.
1.

Pernyataan

TS

Dengan mengkonsumsi tablet penambah darah

secara teratur, dapat menghindari anemia pada saat
kehamilan

2.

Ibu hamil sebaiknya minum 1 tablet penambah

darah setiap hari selama kehamilan dan 40 hari
sebelum melahirkan untuk mencegah anemia

3.

Ibu hamil harus mengikuti aturan petugas

kesehatan untuk mengkonsumsi tablet penambah
darah merupakan salah satu cara untuk
menanggulangi anemia defisiensi besi pada ibu
hamil

4.

Ibu hamil mengkonsumsi tablet penambah darah

tidak hanya ketika dia merasa lemah, lelah, letih,
lesu.

5.

Ibu hamil mengkonsumsi tablet penambah darah

dengan motivasinya sendiri, tidak hanya apabila
diingatkan oleh suami atau keluarga

6.

Ibu hamil lebih baik rutin memeriksakan

kehamilannya

7.

Ibu hamil lebih baik memeriksakan kehamilannya

di tenaga kesehatan seperti bidan, puskesmas, atau
dokter
Ibu hamil lebih baik bersalin dengan tenaga

8.

kesehatan seperti bidan atau dokter

Keterangan:

(S) Setuju, (R) Ragu-ragu, (TS) Tidak setuju