SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini

1.

Nama

: Camelia Musaad

Jabatan

: Ketua Panitia Acara Bakti Sosial TDM 2015

Bertindak atas nama PANITIA PELAKSANA BAKTI SOSIAL TDM 2015 RAINBOW, selanjutnya
di sebut PIHAK PERTAMA.
Pada hari ............... tanggal ......... Mei 2015 telah bersepakat mengadakan perjanjian kerjasama berupa
melaksanakan acara kegiatan bakti sosial pada tanggal 10-20 Agustus 2015 berupa sunatan masal,
pengobaan gratis, penyuluhan, dan Operasi Katarak. Kami menyediakan Tim Dokter.
2.

Nama :
Jabatan : Kepala Puskesmas

Bertindak atas nama KEPALA PUSKESMAS , selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA.

Pada hari ........... tanggal ........ Mei 2015 telah bersepakat mengadakan perjanjian kerjasama berupa
follow up peserta untuk mengikuti Sirkumsisi, Pengobatan massal, Penyuluhan, dan Operasi Katarak
yang diadakan oleh kami.
Demikianlah perjanjian kerjasama ini dibuat serta berlaku mulai hari ini sampai berakhirnya acara ini.
(tempat),
Pihak Pertama
a.n Panitia Pelaksana
RAINBOW

(......................................)
Pihak Kedua
a.n Kepala Puskesmas

(.................................)

Mei 2015