LAMPIRAN 11-5

F1/PL/A05
FORMULIR ISIAN PRMOHONAN REGISTRASI BADAN USAHA
JASA PELAKSANA KONSTRUKSI
1.

DATA ADMINISTRASI
No. Urut Pendaftaran

LPJK

No. Seri. : .......................................

ASOSIASI

Diisi oleh petugas LPJK

GAPENSI

Diisi oleh petugas asosiasi

UMUM

1.

Nama Badan Usaha

WAHANA MULTI CIPTA MANDIRI

Alamat Bagian Usaha

DS. GANDRI RT. 03/RW. 01

Bentuk Badan Usaha : CV

Kode pos
3

Kabupaten / Kota

NGAWI

Propinsi

JAWA TIMUR

Nomor Telepon.

0351-778 66 99, 771 4897

LANDASAN HUKUM

Fax

No. Akte

a. Akte Pendirian asli *)

b. Akte Perubahan Terakhir 1 *)
c. Akte Perubahan Terakhir 2 *)
d. Akte Perubahan Terakhir 3 *)

63217

0351749035
Kota

Tanggal

03

NGAWI

02/10/2001

13

NGAWI

12/02/2008

19

NGAWI

14/02/2008

03

NGAWI

01/12/2009

e. Akte Perubahan Terakhir 4 *)

2

Pengesahan Badan Usaha oleh instansi berwenang

a. Pendaftaran akta di Pengadilan Negeri *)

Nomor

Tanggal
3/10/2001

31/CV/2001/PN.NGW

b. Pengesahan akta pendirian oleh Menteri

Kehakiman*)
c. Pengumuman dalam Berita Acara Negara (untuk PT
3
4

*)
NPWP *)
Keanggotaan Asosiasi *)

02.033.049.4.621-000
Nama Asosiasi
1
GAPENSI

Nomor Anggota

2
5

Izin bagi Penanaman Modal *)

3
Momor Izin tetap

........................................................................................................

Tgl Pengeluaran izin ........................................................................................................

Tgl. 31 bulan 03 Tahun 2011
Lampirkan rekaman SBU

Masa lalu SBU berakhir

*)

Lampiran bukti-bukti pendukung

**)

Bagi Badan Usaha cabang tidak perlu mengisi formulir ini cukup menggunakan kantor pusat dan dapat memintakan turunannya
dengan menyampaikan akta cabang.

LAMPIRAN 11 6
F1 / PL / A06

DATA PENGURUS
1.

A. Komisaris (Bagi PT)

No
1

NAMA
2

ALAMAT
3

NOMOR KTP *)
4

1.
2
3
4
5
B. Direksi (bagi PT) / Pimpinan / Penanggung jawab untuk non PT
No

NAMA **)

ALAMAT

NOMOR KTP *)

DAVID AHMAD P.H

DS. SUKOWOYONO RT 04/01, KEC. PADAS, KAB. NGAWI

12.0216.280789.0002

2
3
4
5

*) Lampirkan fotocopy KTP

LAMPIRAN 11 6
F1 / PL / A07

2.

C. Data Penanggung Jawab Teknik (PJT)

No

Bidang Pekerjaan

NAMA **)

SIPIL

RAHTOMO EKO N

No

Biang Pekerjaan

SIPIL

NRKA / NRKT *

D. Data Penanggung Jawab Bidang (PJB)

NAMA **)
ALAMAT
DS. JAMBANGAN RT. 03/RW.05, KEC.
RAHTOMO EKO N
PARON, KAB. NGAWI

ALAMAT
DS. JAMBANGAN RT. 03/RW.05, KEC.
PARON, KAB. NGAWI

NRKA / NRKT *

E. Data Tenaga Teknik Ahli / Terampil / Non Teknik

No

NAMA **)

RAHTOMO EKO N

CHRISTIN YULIASTUTI

ALAMAT
DS. JAMBANGAN RT. 03/RW.05, KEC. PARON,
KAB. NGAWI
DS. SAMBIROBYONG RT.01/RW.08 KAB. NGAWI

NRKA / NRKT *

BIDANG PEKERJAAN
JURU UKUR DAN LOGISTIK
ADMINISTRASI DAN KEUANGAN

3
4
5
6
7
8
9
3

*)
**)

Data Sumber Daya Manusia

Pendidikan

Jumlah

S2-tek

S1-tek

Lampirkan fotocopy KTP

Lampirkan Surat Pernyataan bukan Pegawai Negeri Sipil dan Lampirkan Daftar Riwayat Hidup
Bila tidak cukup gunakan tambahan formulir dan kelompokkan dalam bidang.

D3-tek

STM
1

S1 non tek

D3 non tek

SLTA
1

Lain-lain

LAMPIRAN 11 8
F1/PL/A08

SURAT PERNYATAAN
Bukan sebagai Pegawai Negeri Sipil

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: DAVID AHMAD P.H

Tempat dan tgl lahir

: NGAWI, 28/07/1989

Alamat

: DS. SUKOWOYONO RT 04/01, KEC. PADAS, KAB. NGAWI

Jabatan dalam Badan Usaha

: Direktur

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bukan / tidak menjabat sebagai pegawai negeri sipil dan benar bekerja penuh waktu
sebagai PJBU / PJT / PJB *) pada Badan Usaha
Nama

: CV. WAHANA MULTI CIPTA MANDIRI

Alamat

: DS. GANDRI RT. 03/RW. 01 NGAWI

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ngawi, 1 April 2010

Yang menyatakan

DAVID AHMAD P.H

Direkur

LAMPIRAN 11 8
F1/PL/A08

SURAT PERNYATAAN
Bukan sebagai Pegawai Negeri Sipil

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: RAHTOMO EKO N

Tempat dan tgl lahir

: NGAWI, 21/12/1988

Alamat

: DS. JAMBANGAN RT. 03/RW.05, KEC. PARON, KAB. NGAWI

Jabatan dalam Badan Usaha

: Juru Ukur dan Logistik

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bukan / tidak menjabat sebagai pegawai negeri sipil dan benar bekerja penuh waktu
sebagai PJBU / PJT / PJB *) pada Badan Usaha
Nama

: CV. WAHANA MULTI CIPTA MANDIRI

Alamat

: DS. GANDRI RT. 03/RW. 01 NGAWI

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ngawi, 1 April 2010

Mengetahui,

Yang menyatakan

DAVID AHMAD P.H

Direkur

RAHTOMO EKO N

LAMPIRAN 11 8
F1/PL/A08

SURAT PERNYATAAN
Bukan sebagai Pegawai Negeri Sipil

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: CHRISTIN YULIASTUTI

Tempat dan tgl lahir

: NGAWI, 30/05/1981

Alamat

: DS. SAMBIROBYONG RT. 01/RW. 08, KEC. GENENG KAB. NGAWI

Jabatan dalam Badan Usaha

: Adm Dan Keuangan

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bukan / tidak menjabat sebagai pegawai negeri sipil dan benar bekerja penuh waktu
sebagai PJBU / PJT / PJB *) pada Badan Usaha
Nama

: CV. WAHANA MULTI CIPTA MANDIRI

Alamat

: DS. GANDRI RT. 03/RW. 01 NGAWI

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ngawi, 1 April 2010

Mengetahui,

Yang menyatakan

DAVID AHMAD P.H

Direkur

CHRISTIN YULIASTUTI

LAMPIRAN 11 9
F1/PL/B01

DATA KEUANGAN
1. Susunan Pemilikan saham
No
1

Nama Pemilik saham

Dan No. KTP *
2

Alamat
3

Jumlah lbr
4

Saham
Nilai Rp
5

Total Rp
6

Presentasi (%)

Modal (Rp)

Dasar
8

Disetor
9

1.

DAVID AHMAD P.H

DS. SUKOWOYONO RT 04/01, KEC.

PADAS, KAB. NGAWI

50%

112.760 JUTA

112.760 JUTA

2.

ANDIK

DS. TUNGKUL REJO RT 02/06, KEC.

PADAS, KAB. NGAWI

50%

112.760 JUTA

112.760 JUTA

JUMLAH
*

Lampirkan rekaman dan gunakan Formulir sendiri

**

Bagi Badan Usaha yang telah Go Publik/Milik Negara Formulir isian disesuaikan sendiri

2. Lampirkan SPT PPH badan 2 tahun terakhir

3. Omzet Badan Usaha selama 5 ( lima ) tahun terakhir
Tahun 2009

Rp. 305.914.000,-

Tahun 2008

Rp. 59.152.000,-

Tahun 2007

Rp. 512.752.110,-

Tahun 2006

Rp. 236.378.000,-

Tahun 2005

Rp. -

100%

F1/PL/B01 - a
F1/PL/B01-b

Lamp-8lb9-15-sheet-keunagan2

LAMPIRAN 11 13
F1/PL/B05
Untuk Gred 2, Gred 3 dan Gred 4
NERACA BADAN USAHA
Per 31 DESEMBER Tahun 2009
AKTIVA

PASIVA

NO.
I

URAIAN

TAHUN 2009

NO.

AKTIVA LANCAR

TAHUN 2009

KEWAJIBAN LANCAR

Kas dan Bank

Rp.

66.075.450,00

Utang Usaha

Rp.

0,00

Piutang Usaha

Rp.

68.942.516,97

Utang Bank (Jangka Pendek)

Rp.

0,00

Persediaan

Rp.

0,00

Uang Muka

Rp.

0,00

Piutang Pajak

Rp.

0,00

Utang Pajak

Rp.

0,00

Biaya dibayar dimuka

Rp.

0,00

Utang Lainnya

Rp.

0,00

Pekerjaan Dalam Proses

Rp.

0,00

Rp.

0,00

TOTAL AKTIVA LANCAR (a)

II

Rp.

0,00

Rp.

135.017.966,97

AKTIVA TETAP

TOTAL KEWAJIBAN LANCAR (d)

II

KEWAJIBAN JANGKA PANJANG (e)

Gedung

Rp.

70.000.000,00

Peralatan Proyek

Rp.

24.500.000,00

Inventaris

Rp.

80.000.000,00

Modal Disetor

Rp.

225.520.000,00

Peralatan Lainnya

Rp.

46.220.000,00

Laba Ditahan

Rp.

21.493.000,00

Komulasi Penyusutan

Rp.

(98.910.000,00)

Laba Berjalan

Rp.

9.614.966,97

Rp.

121.610.000,00

Rp.

256.627.966,97

Rp.

0,00

TOTAL AKTIVA TETAP (b)

III

URAIAN

Aktiva lainnya ( c )
TOTAL AKTIVA

Rp.

256.627.966,97

III

MODAL

TOTAL MODAL (f)

TOTAL KEWAJIBAN DAN MODAL

Rp.

Total Kekayaan Bersih = Modal Disetor + Laba Ditahan

NGAWI, tanggal
/3/2009
CV. WAHANA MULTI CM
Direktur Utama/Penanggung Jawab Badan Usaha

DAVID AHMAD P.H

Tanda tangan dan nama jelas

256.627.966,97

LAMPIRAN 11 14
F1/PL/C01

III.A DATA TENAGA KERJA

PJT dan PJB
NO
1

Nama ( Lengkap )
Hanya untuk Tenaga Teknik yang
Dipersyaratkan sebagai PJT / PJB
2

RAHTOMO EKO N

1.

Tempat
Tgl Lahir

Pendidikan akhir *)
Dan No. Ijasah

NRTA/NRTK

Ngawi, 21/12/1988

DN-05Mk0342436

Formulir ini hanya digunakan utk tenaga teknik sbg Penanggung Jawab
Badan Usaha / Direksi dan Penanggung jawab bidang.

2.

Lampirkan rekaman ijasah terakhir, dn Sertifikat pelatihan, *)

3.

Lampirkan surat perikatan tenaga teknik

4.

Lampirkan NRTA/NRTK untuk tenaga teknik dilengkapi dengan surat pernyataan

Tenaga teknik, serta daftar riwayat hidup lengkap dengan riwayat pekerjaan.

Pengalaman
Kerja di bidangnya
(Tahun)
6

Status dlm Badan Usaha

sbg Direktsi/Penanggung
Jawab Teknik / Bidang
7

2 Tahun

PJT dan PJB

Direktur Utama / Penanggung Jawab

Badan Usaha

DAVID AHMAD P.H

LAMPIRAN 11 15
F1/PL/C02

III.B DATA TENAGA KERJA

TENAGA TEKNIK BADAN USAHA (ahli dan terampil)

Nama ( Lengkap )
Jabatan dlm Badan Usaha
Tenaga Teknik **)
2

RAHTOMO EKO N

NO

Pengalaman

Tempat
Tgl Lahir

Pendidikan akhir *)
Dan No. Ijasah

NRTA/NRTK

Ngawi, 21/12/1988

DN-05Mk0342436

Lama
(Tahun)
7

SIPIL

2 Tahun

Bidang kerja

Bagi Tenaga Teknik yang tidak menjadi persyaratan badan usaha tetapi bekerja di badan usaha ybs,

Direktur Utama / Penanggung Jawab

Badan Usaha

DAVID AHMAD P.H

LAMPIRAN 11 16
F1/PL/C03

III.C DATA TENAGA KERJA

TENAGA NON TEKNIK BADAN USAHA

Pengalaman

NO

Nama ( Lengkap )
Jabatan dlm Badan Usaha

Tempat
Tgl Lahir

Pendidikan akhir *)
Dan No. Ijasah

NRTA/NRTK

NGAWI, 21/12/1988

SMK / DN-

RAHTOMO EKO N

Bidang kerja
6

Lama
(Tahun)
7

Juru Ukur

ADMINISTRASI DAN
KEUANGAN

05Mk0342436
2

CHRISTIN YULIASTUI

NGAWI, 30/05/1981

SMK / 04Mk0199208

*) Lampirkan rekaman ijasah terakhir, dan riwayat hidup lengkap dng Riwayat pekerjaan

Direktur Utama / Penanggung Jawab

Badan Usaha

DAVID AHMAD P.H

LAMPIRAN 11 17
F1/PL/C04

SURAT PERNYATAAN
( PENANGGUNG JAWAB TEKNIK / PENANGGUNG JAWAB BIDANG )

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: RAHTOMO EKO N

Tempat dan tgl lahir

: NGAWI, 21/12/1988

Pendidikan Terakhir

: SMK

Nomor Ijazah terakhir

: DN-05Mk0342436

NRKA/NRKT

: ..............................................................................................

Adalah benar-benar Penanggung Jawab Teknik / Penanggung Jawab Bidang *)

SIPIL DAN ARSITEK dan bekerja penuh waktu pada badan usaha :
Nama

: CV. WAHANA MULTI CIPTA MANDIRI

Alamat

: DS. GANDRI RT. 03/RW. 01 NGAWI

Dengan rincian pengalaman kerja sebagaimana terlampir.

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan kami sanggup dikenakan sanksi dan dituntut di pengadilan
apabila ada keterangan yang diberikan tidak benar.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ngawi, 1 April 2010

Mengetahui,

Yang menyatakan

DAVID AHMAD P.H

Direkur

RAHTOMO EKO N

* coret salah satu dan diisi sesuai dengan bidangnya

LAMPIRAN 11 18
F1/PL/C05

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

PENANGGUNG JAWAB TEKNIK DAN PENANGGUNG JAWAB BIDANG
SERTA TENAGA TEKNIK

Nama
Alamat
Tempat dan Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Pendidikan Terakhir
Jurusan Pendidikan Terakhir
Agama
NRKA/NRKT

: RAHTOMO EKO NURADYA

: Ds. Jambangan RT 03/RW 05, Kec. Paron, Kab. Ngawi
: Ngawi, 21 Desember 1988
: Laki-laki
: STM
: Teknik Bangunan
: Islam
:

Riwayat Pendidikan :
Th 2007
Th 2004
Th 2001

Lulus dari SMK PGRI 1 Ngawi

Lulus dari SMPN 1 Paron Ngawi
Lulus dari SDN Jambangan 4 Ngawi

Riwayat Pekerjaan :
Tahun 2009
Juru Ukur & Logistik CV. WAHANA MULTI CIPTA MANDIRI
Tahun 2008
Estimator CV. GRAHA CITRA SELARAS, Ngawi :
Rehabilitasi MTsN Babadan
Pemb. Pagar Pusk. Geneng
Pemb. BPP dan Aula
Penambahan Ruang Rawat Inap Rumah Sakit
Pemb. Jalan Usaha Tani
Pemb. Jaringan Irigasi Tersier
Pemb. Sarana dan Prasarana Pasar
Rehabilitasi Sedang/Berat Gedung Kantor
Pemb. Irigasi Tanah Dalam
Pemb. Jembatan Masuk/Keluar Pasar Hewan
Pemb. Pagar UPT Kayu

Demikian Daftar riwayat hidup ini di buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ngawi, 1 April 2010
Hormat Kami

RAHTOMO EKO N

LAMPIRAN 11 18
F1/PL/C05

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

PENANGGUNG JAWAB TEKNIK DAN PENANGGUNG JAWAB BIDANG
SERTA TENAGA TEKNIK

Nama
Alamat
Tempat dan Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Pendidikan Terakhir
Jurusan Pendidikan Terakhir
Agama

: CHRISTIN YULIASTUTI
: Ds. Sambirobyong RT. 01/ RW. 08, Geneng, Ngawi
: Ngawi, 30 Mei 1981
: Perempuan
: SMK
: Akuntansi
: Islam

Riwayat Pendidikan :
Th 2000
Th 1997
Th 1994

Lulus dari SMKN 1 Ngawi

Lulus dari SMPN 2 Geneng
Lulus dari SDN Guyung 4

Riwayat Pekerjaan :
Tahun 200

Administrasi & Keuangan CV. WAHANA MULTI CIPTA MANDIRI Ngawi

Tahun 2008
Administrasi & Keuangan CV. GRAHA CITRA SELARAS, Ngawi
Tahun 2003 2007
Administrasi & Keuangan CV. HOME ADVISOR, Surabaya
Tahun 2000 2003
Administrasi & Keuangan CV. SIGMAJAYA PERKASA, Surabaya

Demikian Daftar riwayat hidup ini di buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ngawi, 1 April 2010
Hormat Kami

CHRISTIN Y

LAMPIRAN 11 19
F1/PL/D01

DATA PENGALAMAN KERJA

SUB BIDANG : ARSITEKTUR
Tahun
NO
Nama Paket Pekerjaan *)
Lokasi Propinsi
1
2

Nama Proyek & alamat

Pengguna Jasa / Pemberi
Tugas
3

No / Tanggal
Kontrak dan
B.A / Tgl Serah Terima
4

NKPK **)
5

Nilai Kontrak ***)

Akhir dan Jumlah
Total Kontrak
8

Waktu Pelaksanaan
Mulai
6

Selesai
7

Total = Rp. 0,Catatan :

*) Lampirkan rekaman kontrak dan BA serah terima pekerjaan
serta PPN proyek tersebut atau SPT Tahunan pada saat proyek dilaksanakan
**) NKPK adalah nomer yang diberikan oleh LPJK setelah melaporkan pekerjaannya
Bila belum punya harap dikosongkan
***) Untuk perhitungan evaluasi, Nilai Kontrak dapat dikonversi
Untuk PMA hanya pengalaman di Indonesia yang ditulis
Pengalaman yang ditulis cukup yang nilainya besar di sub bidangnya dalam 7 tahun terakhir

Direktur Utama / Penanggung Jawab

Badan Usaha

DAVID AHMAD P.H

LAMPIRAN 11 19
F1/PL/D01

DATA PENGALAMAN KERJA

SUB BIDANG : SIPIL

Tahun
Nama Paket Pekerjaan *)
Lokasi Propinsi
2

Nama Proyek & alamat

Pengguna Jasa / Pemberi
Tugas
3

2009

Rehabilitasi Gedung MIN Mlarik

Geneng

2009

Rehabilitasi Puskesmas
Pembantu Planglor

NO

No / Tanggal
Kontrak dan
B.A / Tgl Serah Terima
4
Mi.13.77/PS.02.1/62/2009

Catatan :
*) Lampirkan rekaman kontrak dan BA serah terima pekerjaan

NKPK **)
5

Waktu Pelaksanaan
Mulai
6

Selesai
7

10/6/2009

10/9/2009

242..314.000,-

2/07/2009

29/9/2009

63.600.000,-

TOTAL

305.914.000,-

Direktur Utama / Penanggung Jawab

Badan Usaha

serta PPN proyek tersebut atau SPT Tahunan pada saat proyek dilaksanakan
**) NKPK adalah nomer yang diberikan oleh LPJK setelah melaporkan pekerjaannya
Bila belum punya harap dikosongkan
***) Untuk perhitungan evaluasi, Nilai Kontrak dapat dikonversi
Untuk PMA hanya pengalaman di Indonesia yang ditulis
Pengalaman yang ditulis cukup yang nilainya besar di sub bidangnya dalam 7 tahun terakhir

Nilai Kontrak ***)

Akhir dan Jumlah
Total Kontrak
8

DAVID AHMAD P.H

LAMPIRAN 11 20
F1/PL/E01

V. DATA PERALATAN
(HANYA YANG MILIK SENDIRI)
NO

Jenis Macam / Alat

Lokasi
Sekarang
(Propinsi)

Ngawi
Ngawi
Ngawi
Ngawi
Ngawi
Ngawi
Ngawi
Ngawi
Ngawi

2006
2000
2000
2006
2003
1993
1983
2005
2005

1
2
3
4
5
6
7
8
9

Komputer
Meja gambar.
Mesin Ketik
PRINTER
Sepeda Motor
Station
Pick-Up
Pompa Air
Molen

Tahun Pembuatan

Catatan : bila diperlukan dapat dibuat rincian tersendiri untuk setiap jenis
dan lengkapi dengan surat-surat bukti-bukti pemilikan

Kapasitas
atau output
pada saat ini

Merk Tipe dan

Nomor mesin/
Peralatan

Keadaan
(baik / rusak)
atau disetarakan dng %

Taksiran
Harga Sekarang
(dalam ribuan rupiah)

PIV
A3+A4
2 Orang
4 Orang
1.25 m 3
1.25PK
1 m3

Intel Pentium4
Mutoh
Brothers
CANON
Honda
Suzuki Vitara
Toyota Kijang
Kubota
-

Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Direktur Utama / Penanggung Jawab
Badan Usaha

DAVID AHMAD P.H

8.000.000,1.000.000,500.000,5.800.000,8.000.000,60.000.000,20.000.000,2.500.000,2.000.000,-

LAMPIRAN 13-1
F1/PL/A01

NOMOR SERI FORMULIR

NAMA ASOSIASI : GAPENSI

FORMULIR PERMOHONAN
PERURABAHAN SERTIFIKASI

1. Nama Badan Usaha

: CV. WAHANA MULTI CIPTA MANDIRI

2. Bentuk Badan Usaha ( PT, CV dll)

: CV

3. Tanggal, Bulan, Tahun didirikan dalam Akta

: 2/10/2001

4. Propinsi tempat didirikan

: JAWA TIMUR

5. Alamat Badan Usaha

: Ds. Gandri RT. 03/RW. 01, Kec. Pangkur, Ngawi

Kode area

6. Nomor Telepon Badan Usaha

0351

7. Nomor Fax.Badan Usaha

: 0351-748800

8. email Badan Usaha

: wahana101@gmail.com

9. Situs Badan Usaha

:-

10. Nomor Hand Phone

: 085 6300 2449

11. NPWP

: 02 033 049 4 621-000

Nomor telepon
771 4897, 778 6699

12. Keanggotaan badan usaha dari asosiasi lain

1:-

DIISI OLEH LPJK

Isikan dan Cek 6 digit Kode Registrasi pada Sertifikasi Badan Usaha Lama
Jenis Usaha

Kode Propinsi

No. Registrasi BU

Tanda tangan dan nama jelas Petugas LPJK

yg meregistrasi

LAMPIRAN 13

NOMOR SERI FORMULIR

NOMOR REGISTRASI LPJK
Diisi oleh LPJK

FORMULIR PERMOHONAN
PERUBAHAN SERTIFIKASI BADAN USAHA
JASA PELAKSANA KONSTRUKSI

PENGISIAN FORMULIR DALAM MENETAPKAN KLASIFIKASI DAN KUALIFIKASI

BADAN USAHA DIGUNA SELF ASSEMENT/PENILAIAN SENDIRI KEBENARAN
DATA BADAN USAHA MENJADI TANGGUNG JAWAB BADAN USAHA DAN
ASOSIASI PADA TINGKAT CABANG DIMANA BADAN USAHA TERDAFTAR

NAMA BADAN USAHA

ASOSIASI
PROPINSI

: CV. WAHANA MULTI CIPTA MANDIRI

: GAPENSI
: JAWA TIMUR

Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi

(Construction Services Development Board)