Nama / NIP /
Pangkat /
Mengajar
1
Tindak Lanjut
2
Tindak Lanjut
3
Tindak Lanjut
4
Tindak Lanjut
5
Tindak Lanjut
6
Tindak Lanjut
7
Tindak Lanjut
8
Tindak Lanjut
Jenis Supervisi
7
1.Administrasi Kelas
2.Kegiatan Pembelajaran
3.Kenaikan Pangkat ( PAK ) *
4.Sertifikasi Guru *
5.Ulangan Harian / UTS / UAS
6.UKK / US / UASBN
@
Pembinaan/Pelatihan/Lesson
Studi
1.Administrasi Kelas
2.Kegiatan Pembelajaran
3.Kenaikan Pangkat ( PAK ) *
4.Sertifikasi Guru *
5.Ulangan Harian / UTS / UAS
6.UKK / US / UASBN
@
Pembinaan/Pelatihan/Lesson
Studi
1.Administrasi Kelas
2.Kegiatan Pembelajaran
3.Kenaikan Pangkat ( PAK ) *
4.Sertifikasi Guru *
5.Ulangan Harian / UTS / UAS
6.UKK / US / UASBN
@
Pembinaan/Pelatihan/Lesson
Studi
1.Administrasi Kelas
2.Kegiatan Pembelajaran
3.Kenaikan Pangkat ( PAK ) *
4.Sertifikasi Guru *
5.Ulangan Harian / UTS / UAS
6.UKK / US / UASBN
@
Pembinaan/Pelatihan/Lesson
Studi
1.Administrasi Kelas
2.Kegiatan Pembelajaran
3.Kenaikan Pangkat ( PAK ) *
4.Sertifikasi Guru *
5.Ulangan Harian / UTS / UAS
6.UKK / US / UASBN
@
Pembinaan/Pelatihan/Lesson
Studi
1.Administrasi Kelas
2.Kegiatan Pembelajaran
3.Kenaikan Pangkat ( PAK ) *
4.Sertifikasi Guru *
5.Ulangan Harian / UTS / UAS
6.UKK / US / UASBN
@
Pembinaan/Pelatihan/Lesson
Studi
1.Administrasi Kelas
2.Kegiatan Pembelajaran
3.Kenaikan Pangkat ( PAK ) *
4.Sertifikasi Guru *
5.Ulangan Harian / UTS / UAS
6.UKK / US / UASBN
@
Pembinaan/Pelatihan/Lesson
Studi
1.Administrasi Kelas
2.Kegiatan Pembelajaran
3.Kenaikan Pangkat ( PAK ) *
4.Sertifikasi Guru *
5.Ulangan Harian / UTS / UAS
6.UKK / US / UASBN
@
Pembinaan/Pelatihan/Lesson
Studi
10
11
12
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
No
Nama / NIP /
Pangkat /
Mengajar
9
Tindak Lanjut
10
Tindak Lanjut
11
Tindak Lanjut
12
Tindak Lanjut
13
Tindak Lanjut
14
Tindak Lanjut
15
Tindak Lanjut
16
Tindak Lanjut
Keterangan:
Jenis Supervisi
7
1.Administrasi Kelas
2.Kegiatan Pembelajaran
3.Kenaikan Pangkat ( PAK ) *
4.Sertifikasi Guru *
5.Ulangan Harian / UTS / UAS
6.UKK / US / UASBN
@
Pembinaan/Pelatihan/Lesson
Studi
1.Administrasi Kelas
2.Kegiatan Pembelajaran
3.Kenaikan Pangkat ( PAK ) *
4.Sertifikasi Guru *
5.Ulangan Harian / UTS / UAS
6.UKK / US / UASBN
@
Pembinaan/Pelatihan/Lesson
Studi
1.Administrasi Kelas
2.Kegiatan Pembelajaran
3.Kenaikan Pangkat ( PAK ) *
4.Sertifikasi Guru *
5.Ulangan Harian / UTS / UAS
6.UKK / US / UASBN
@
Pembinaan/Pelatihan/Lesson
Studi
1.Administrasi Kelas
2.Kegiatan Pembelajaran
3.Kenaikan Pangkat ( PAK ) *
4.Sertifikasi Guru *
5.Ulangan Harian / UTS / UAS
6.UKK / US / UASBN
@
Pembinaan/Pelatihan/Lesson
Studi
1.Administrasi Kelas
2.Kegiatan Pembelajaran
3.Kenaikan Pangkat ( PAK ) *
4.Sertifikasi Guru *
5.Ulangan Harian / UTS / UAS
6.UKK / US / UASBN
@
Pembinaan/Pelatihan/Lesson
Studi
1.Administrasi Kelas
2.Kegiatan Pembelajaran
3.Kenaikan Pangkat ( PAK ) *
4.Sertifikasi Guru *
5.Ulangan Harian / UTS / UAS
6.UKK / US / UASBN
@
Pembinaan/Pelatihan/Lesson
Studi
1.Administrasi Kelas
2.Kegiatan Pembelajaran
3.Kenaikan Pangkat ( PAK ) *
5.Ulangan Harian / UTS / UAS
6.UKK / US / UASBN
6.Ulangan Akhir Semester / UKK
@
Pembinaan/Pelatihan/Lesson
Studi
1.Administrasi Kelas
2.Kegiatan Pembelajaran
3.Kenaikan Pangkat ( PAK ) *
4.Sertifikasi Guru *
5.Ulangan Harian / UTS / UAS
6.UKK / US / UASBN
@
Pembinaan/Pelatihan/Lesson
Studi
10
11
12
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Kepala Sekolah,
...........................................
NIP.
SUPERVISI PEMBELAJARAN
Nama Lengkap
: .........................................
Nama
Sekolah
: ..............................................
NIP
: .........................................
Kelas
Semester: ..............................................
Mata Pelajaran
: .........................................
Hari
Tanggal
: ..............................................
S K / KI
: .................................................................................................................
......
.............................................................................................................
..........
Kompetensi
Dasar
: .............................................................................................................
..........
.............................................................................................................
..........
Indikator
: .............................................................................................................
..........
.............................................................................................................
..........
No
I
1
2
II
A
3
4
5
6
B
7
8
9
10
11
12
C
13
14
SKORE
2 3 4 5
2 3 4 5
2
2
2
2
3
3
3
3
4
4
4
4
5
5
5
5
2 3 4 5
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
5
5
5
5
5
2 3 4 5
2 3 4 5
15
D
16
17
18
E
19
20
F
21
22
G
23
24
Nilai Akhir =
Yang disupervisi
Guru Kelas / Mapel
2 3 4 5
2 3 4 5
2 3 4 5
2 3 4 5
2 3 4 5
2 3 4 5
2 3 4 5
2 3 4 5
2 3 4 5
2 3 4 5
X 100
Skore Maksimum
Bogor, .....................................
Supervisor
Kepala Sekolah,
....................................
.........................................
NIP.
NIP.
SUPERVISI PEMBELAJARAN POLA MEQIP
TAHUN PELAJARAN
.......... / ..........
Nama Guru
: .................................................
: ............................................
NIP
: .................................................
:.............................................
Hari / Tanggal : .................................................
: ............................................
Jam
: .................................................
: ............................................
Mata Pelajaran : .................................................
: ............................................
Nama
Sekolah
Kelas
Semester
Kecamatan
Kabupaten
Standar Kompetensi :
...................................................................................................................
....
Kompetensi Dasar
:
...................................................................................................................
....
..........................................................................................................
.............
Indikator
: ..........................................................................................................
.............
..........................................................................................................
.............
No
Guru
memeperhatikan
Prinsip-prinsip
Pembelajaran
1 Menyusun Rencana Pelaksanaan Pembelajaran
2 Memotivasi siswa secara kontektual
3 Mengarahkan perhatian siswa pada materi pokok
Jawaban
Ya
Indek Skore
Tidak 1 2 3 4 5
4
5
6
7
8
9
10
B
11
12
13
C
14
15
16
D
17
18
19
D
20
21
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Skore Maksimum
Rekomendasi
Untuk Tindak
Lanjut
Bogor, ,.................................
Yang disupervisi
Guru Kelas / Mapel
Supervisor
Kepala Sekolah,
.........................................
......................................
NIP.
NIP.
......
No
:
:
:
:
:
:
:
...
...
...
...
Guru SD Kelas / Mata Pelajaran .
Semester .Thn . s.d. Semester Thn
SDN ..
Kecamatan Bogor, , Kabupaten Bogor,
Hasil Supervisi
Keterangan
Baik
1.
2.
Penyajian Program
a.Penyampaian Materi / Proses Pembelajaran
b.Metode, Alat Peraga, dan Media
Pembelajaran
c.Pengaturan Waktu Pembelajaran
3.
Evaluasi Belajar
..
..
..
..
..
syarat untuk
di usulkan
kenaikan
.. jabatan
.. fungsional
.. guru
..
..
..
..
..
..
..
.. .
.. .
.. .
..
..
..
.. .
.. .
..
..
Bimbingan Konseling
.. .
.. .
.. .
..
..
..
6.
..
..
..
..
Sudah/Belum
.. memenuhi
.
.
.
.
.
.
.
g.Buku Raport
5.
.
.
.
.
.
.. .
.. .
.. .
..
a.Kisi-kisi, Naskah Soal, Kunci, Teknik Penilaian ..
..
b.Buku A dan B
..
c.Buku Pekerjaan Siswa
d.Daftar Nilai / Hasil Ulangan Harian
..
e.Kokurikuler / Tugas / Pekerjaan Rumah ( PR ) ..
f.Hasil Ulangan ( UH/UTS/UAS/UKK )
..
4.
Sedang Kurang
Kepala Sekolah
Kecamatan ............................ ,
SDN ..
.........................................
DADANG, S. Pd. MM
.............
NIP.196112121981091001
NIP. 196211301983051001
NIP.
.................................
INSTRUMEN SUPERVISI
PERANGKAT PEMBELAJARAN, EVALUASI DAN ADMINISTRASI KELAS
Nama Guru
NIP.
Pangkat / Golongan
Mengajar Kelas / Mapel
Nama Sekolah
Hari / Tanggal
No
:
:
:
:
:
:
.......................................
.......................................
.......................................
.......................................
.......................................
.......................................
Pernyataan
ada
A
1
2
3
4
5
6
7
8
9
B
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
C
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
Administrasi Permbelajaran
Permendiknas 22 / 2006 tentang Standar
Isi
Kriteria Ketuntasan Minimal ( KKM )
Prota / Promes / Proming
Analisis Indikator Kompetensi Dasar
Silabus Pembelajaran Semua Mapel
Rencana Pelaksanaan Pembelajaran ( RPP )
Rencana Harian Pembelajaran
Kalender Pendidikan
Jadwal Pelajaran
Evaluasi dan Bimbingan Konseling
Program Evaluasi
Kisi-kisi Ulangan Harian
Naskah Soal Ulangan Harian
Kunci Jawaban Ulangan Harian
Skore Penilaian Ulangan Harian
Kisi-kisi Ulangan Umum / Ujian Sekolah
Naskah Soal Ulangan Umum/Ujian Sekolah
Kunci Jawaban Ulangan Umum/Ujian
Sekolah
Skore Penilaian Ulangan Umum/Ujian
Sekolah
Buku Ulangan A
Buku Ulangan B
Analisis Penilaian/Perbaikan/Pengayaan
File Boks Artefak Porto Folio
Bank Soal / LKS / LTS
Daftar Kelas / Absensi Siswa
Daftar Nilai Siswa
Program Bimbingan Penyuluhan
Buku Pelaksanaan Bimbingan Penyuluhan
Program Ekstrakurikuler
Jadwal Kegiatan Ekstrakrikuler
Administrasi Kelas
Buku Penyerahan Rapor
Buku Kenaikan Kelas
Buku Tamu Kelas
Buku Notula Rapat
Buku Catatan Kelompok Kerja Guru ( KKG )
Buku Pembinaan / Supervisi
Buku Mutasi Siswa
Buku Keuangan
Buku Inventaris Kelas
Daftar Alat Peraga / Media Pembelajaran
Bank Data / Data Dinding / Pajangan
tidak
II
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
4
5
5
5
5
5
5
5
5
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
4
5
5
5
5
5
5
5
5
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
4
5
5
5
5
5
5
5
5
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
4
5
5
5
5
5
5
5
5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
X 100
Skore Maksimum
Nilai Akhir =
Yang disupervisi
Guru Kelas/Mapel
........................................
Bogor, , .............................
Supervisor
Kepala Sekolah,
............................................
NIP.
NIP.