Pengkajian Dasar Keperawatan Anak

Tempat praktik: Pav.Nusa Indah RST Soepraoen

Tanggal Praktik

: 3 April 2015

A. Identitas klien
Nama

: An. A.M

No. Register

: 236516

Usia

: 5,5 tahun

Tanggal Masuk

: 2 April 2015

Jenis kelamin

: laki-laki

Tanggal Pengkajian

: 3 April 2015 Jam 08.00

Alamat

: Jl. Klayatan 3, Malang

Sumber informasi

: klien & orangtua klien

Nama orang tua

: Juari Mulyono

Pekerjaan

: Guru Swasta

Pendidikan

: Sarjana

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

B. Status kesehatan sekarang

1. Keluhan utama

Saat MRS
: klien demam sejak 4 hari yang lalu dan klien mengeluh lemas
Saat Pengkajian : klien merasa lemas, ngantuk, mual, tetapi panas sudah turun

2. Lama keluhan

: keluhan demam sejak 5 hari yang lalu, tetapi sekarang sudah turun

3. Kualitas keluhan

4. Faktor pencetus

: gigitan nyamuk aides aigepty

5. Faktor pemberat

: klien yang masih anak-anak sehingga daya tahan tubuh masih lemah

6. Upaya yang telah dilakukan : periksa ke dokter kemudian membawa ke RST

7. Diagnose medis

: fever hari ke 5 cc. Suspek dengue fever

C. Riwayat kesehatan saat ini

Klien datang ke UGD tanggal 2 April 2015 jam 20.50 WIB dengan keluhan demam sejak 5 hari
yang lalu. Sudah pernah dibawa ke dokter tetapi masih demam. Tanggal 3 April demam turun
dan tidak muntah, batuk tetapi jarang, badan masih agak lemas, nafsu makan turun, BAB dan
BAK lancar dan baik. a/i/c/d -/-/-/-.
Tanggal 2 April
TTV: TD: 110/90 mmHg
N : 120 x/menit
SaO2: 99%

S: 38oC
RR: 26 x/menit

AH
+

OD
-

D. Riwayat kesehatan terdahulu

1. Penyakit yang pernah dialami
a. Kecelakaan (jenis dan waktu)

:-

b. Operasi (jenis dan waktu)

:-

c. Penyakit

Kronis

:-

Akut

:-

d. Terakhir MRS

:-

2. Alergi

:-

E. Riwayat kehamilan dan persalinan

1. Prenatal
Ibu klien rutin periksa ke bidan dan tidak merasakan keluhan selama mengandung klien
2. Natal
Persalinan pervaginam (normal), tidak ada penyulit dan ditolong oleh bidan. BB klien saat
lahir 2,9 kg
3. Postnatal
Tidak ada masalah/ penyakit setelah melahirkan
4. Imunisasi
() BCG
() Polio

()
()

Hepatitis
Campak

() DPT

F. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan

1. Pertumbuhan
Berdasarkan perhitungan BBI dengan usia klien 5,5 tahun, klien tidak mengalami
keterlambatan pada pertumbuhan. Klien memiliki BB sebesar 20 kg sedangkan BBI yang
dianjurkan berdasarkan usianya adalah 19 kg. Ibu klien mengatakan klien tidak pernah
mengalami perununan BB, BB lebih cenderung naik sesuai dengan pertambahan usia.
2. Perkembangan
Tugas perkembangan klien baik dari segi psikososial maupun psikoseksual telah terpenuhi.
Hal tersebut ditunjukkan dengan data yang diperoleh bahwa ibu klien mengatakan anaknya
sudah bisa bersosialisasi (bermain) dengan anak-anak yang lain (peer group), sedikit-sedikit

klien sudah mulai tunduk pada peraturan (dalam keluarga), dapat mengerti dan menjawab
pertanyaan oranglain dengan jelas sesuai tingkat pengetahuan pada usianya, klien mulai
meniru apa yang dilakukan tuanya seperti nilai dan keyakinan orangtuanya (klien ikut shalat
berjamaah di masjid bersama ayahnya dan kadang ikut yasinan bersama ayahnya).
G. Riwayat keluarga
Keluarga klien tidak pernah mengalami penyakit kronis seperti hipertensi, diabetes melitus, dan
keluarga klien tidak ada yang sakit DHF.
Genogram:
Keterangan:

5,5 th

4 th

: perempuan

: garis pernikahan

: laki-laki

: garis keturunan

: laki-laki meninggal
: tinggal serumah
: pasien/klien

H. Lingkungan Rumah

I.

1. Kebersihan

: setiap hari selalu dibersihkan, disapu lebih dari 2x/hari

2. Bahaya kecelakaan

: tidak ada genangan air yang terbuka, semua selokan tertutup

3. Polusi

: rumah klien terletak di pinggir jalan raya polusi udara

4. Ventilasi

: setiap ruangan terdapat ventilasi dan udara bisa keluar masuk

5. Pencahayaan

: cahaya matahari bisa masuk ke dalam rumah

Pola aktifitas
Jenis
Makan/minum
Mandi
Berpakaian
Toileting
Mobilitas ditempat tidur
Berpindah dan berjalan

Rumah
Mandiri (0)
Mandiri (0)
Mandiri (0)
Mandiri (0)
Mandiri (0)
Mandiri (0)

Rumah Sakit
Dibantu oranglain (2)
Dibantu oranglain (2)
Dibantu oranglain (2)
Dibantu oranglain (2)
Dibantu oranglain (2)
Dibantu oranglain (2)

Rumah
Nasi, sayur, lauk pauk

Rumah Sakit
Bubur, sayur, lauk pauk

J. Pola nutrisi
Jenis
Jenis makanan

Frekuensi makan

3xhari

1x makan (pasien masih datang

Porsi yang dihabiskan

Komposisi menu

1 porsi setiap makan

Karbihidrat, lemak, protein,

ke RS tadi malam)
Menghabiskan 2 sendok suapan
Karbohidrat, vitamin, protein,

Pantangan
Nafsu makan
Jenis minuman
Frekuensi minum

serat, vitamin
Tidak ada
Baik
Air putih, susu, jus buah
Air putih 2 gelas/ hari

serat
Tidak ada
Turun
Air putih
Air putih 1 gelas/hari

Jumlah minuman

Susu 1 gelas/hari
1100 cc

300 cc

Jenis
Frekuensi
Konsistensi
Warna/bau

Rumah
1-2 x/hari
padat
Warna kuning kecoklatan, bau

Rumah Sakit
Belum BAB
-

Kesulitan
Upaya menangani

khas feses
Tidak ada
Tidak ada

Rumah
4-5 x/hari
Kuning jernih, bau khas urin
Tidak ada
Tidak ada

Rumah Sakit
1x baru tadi malam
Kuning jernih, bau khas urin
Lemas dan terpasang infus
Dibantu ibu klien ke kamar mandi

K. Pola eliminasi
1. BAB

2. BAK
Jenis
Frekuensi
Warna/bau
Kesulitan
Upaya menangani

L. Pola istirahat tidur

1. Tidur siang
Jenis
Lama tidur
Kenyamanan setelah tidur

Rumah
2 jam
Merasa segar kembali

Rumah Sakit
Belum tidur siang
-

2. Tidur malam
Jenis
Lama tidur
Kenyamanan setelah tidur

Rumah
8 jam
Nyaman, merasa segar

Rumah Sakit
9 jam tadi malam
Klien masih merasa lemas

kembali
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Kebiasaan sebelum tidur

Kesulitan
Upaya mengatasi

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

M. Pola kebersihan diri

Jenis
Mandi

Rumah
Saat sakit hanya diseka

Rumah Sakit
Belum diseka/mandi

Frekuensi

2x/hari

Menggunakan sabun
Keramas

Belum keramas

Frekuensi

Penggunaan shampoo
Menggosok gigi

Frekuensi

2x/hari

Penggunaan pasta gigi

Frekuensi ganti baju
Frekuensi memotong kuku
Kesulitan
Upaya untuk mengatasi

Pasta gigi untuk anak-anak

2x/hari
Belum memotong kuku
Klien merasa lemas
Dibantu ibu

N. Pola koping keluarga

1. Pengambil keputusan: dibantu oleh orangtua klien
2. Masalah terkait dengan anak di RS atau penyakit:
Hygine ibu klien kesulitan mencari air hangat, sehingga belum menyeka klien
3. Yang biasa dilakukan keluarga apabila mengalami masalah: musyawarah dengan anggota
keluarga
4. Harapan setelah anak menjalani perawatan: ibu klien mengatakan ingin anaknya cepat
sembuh dan segera pulang
5. Perubahan yang dirasakan setelah anak sakit:
-

Klien tampak lemas dan tidak ceria seperti biasanya

Klein merasakan tidak nyaman di lingkungan rumah sakit, sehingga selalu ingin pulang
ke rumah

Ibu klien mengatakan klien dingin digendong dan keluar kamar

O. Konsep diri
1.
2.
3.
4.
5.

Gambaran diri:
Ideal diri:
Harga diri:
Peran:
Identitas diri:

P. Pola peran dan hubungan

1. Peran dalam keluarga: anak
2. Sistem pendukung keluarga: ayah, ibu, dan nenek
3. Kesulitan dalam keluarga: tidak ada
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan anak dirumah sakit:
Ibu klien harus merawat anaknya di RS sehingga adik klien tidak ada yang menjaga dan
merawat.
5. Upaya yang dilakukan:
Sementara waktu adik klien dititipkan kepada bibi klien
Q. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
Lemas dan tampak mengantuk

Kesadaran

Tanda-tanda vital

: composmentis

Tekanan darah

: 110/90 mmHg

Nadi

: 94x/menit

Suhu

: 36oC

RR

: 22 x/menit

Tinggi badan: (tidak terkaji)

Berat badan: 20 kg

2. Kepala & leher

a. Kepala
Rambut lurus berwarna hitam dan tidak rapuh, tampak bersih tetapi kurang rapi. Tidak
ada luka di sekitar kepala.
b. Mata
Pupil isokor, PERL +/+, tidak ada luka di sekitar mata
c. Hidung
Lubang hidung tampak bersih dan tidak terpasang alat bantu nafas.
d. Mulut dan tenggorokan
Tidak ada sianosis, mukosa bibir tampak lembab, tidak terpasang alat bantu makan pada
mulut.
e. Telinga
Lubang telinga tampak bersih, tidak terdapat luka di daerah telinga
f.

Leher
Tidak ada peningkatan JVP, tidak ada krepitasi

3. Thorak dan dada

a. Jantung

Inspeksi
Tidak tampak ictus cordis, tidak terpasang alat bantu

Palpasi
Tidak ada krepitasi, tidak ada massa, tidak terasa nyeri

Perkusi
Dullness

Auskultasi
S1 dan S2 tunggal, S3 dan S4 (-)

b. Paru

Inspeksi
Tak ada pergerakan otot intercostae, gerakan dada simetris, warna kulit sama
dengan warna kulit lain, tidak ada pembengkakan/penonjolan/edema

Palpasi
Tidak ada nyeri tekan/massa/tanda-tanda peradangan, ekspansi simetris, taktil
vremitus cendrung sebelah kanan lebih teraba jelas.

Perkusi
Resonan

Auskultasi: ronkhi -/-, wheezing -/-

4. Payudara dan ketiak

Normal, tidak ada massa
5. Punggung dan tulang belakang
Tidak ada kelainan, tidak ada luka dekubitus
6. Abdomen

Inspeksi
Kanan kiri simetris, warna dengan warna kulit lain, tidak ikterik, tidak terdapat ostomy,
tidak ada distensi, tonjolan, pelebaran vena, kelainan umbilicus.

Palpasi
Tidak teraba penonjolan tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa dan penumpukan cairan

Perkusi
Timpani

Auskultasi: bising usus 18x/menit, terdengar denyutan arteri renalis, arteri iliaka dan
aorta

7. Genetalia dan anus

Inspeksi
Integritas kulit baik, tidak ada pengeluaran pus atau darah, terlihat bersih

Palpasi
Tidak terdapat nyeri, tidak ada massa

8. Ekstremitas

Atas

: terpasang infus di tangan kanan, motorik (+), sensorik (+), kekuatan otot 5/5,

CRT <2 detik, tidak ada edema, akral hangat, sianosis (-), turgor kulit baik

Bawah

: tidak ada luka, tidak ada edema, akral hangat, CRT <2detik, sianosis (-),

turgor kulit baik , kekuatan otort 5/5 (mampu menggerakkan persendian dalam lingkup
gerak penuh, mampu melawan gaya gravitasi, mampu melawan dengan tahanan penuh)
9. Sistem neurologi
GCS 456, tidak ada risiko jatuh

10. Kulit dan kuku

Kulit
akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-), turgor kulit baik

Kuku
tampak bersih, ukuran tidak panjang

R. Hasil Pemeriksaan Penunjang

Jenis
Pemeriksaan
Hematologi (DL)
Hb
LED
Hematokrit
Leukosit
Eritrosit
Trombosit

Hasil
1 April 2015
12,1 g/dL
35,6 %
2,69.103/L
4,82.106/L
117.103/L

2 April 2015
13 g/dL
37,8 %
3,68.103/L
5,10.106/L
166.103/L

Nilai
Rujukan
L: 14-18 g/dL, P: 12-16 g/dL
L: 1-10 mm/jam, P: 3-14 mm/jam
35-50 %
L: 4,3-10.103/L, P: 4,3-11.103/L
3,8-5,8.106/L
150-450.103/L

Diffcount
Eosofil
Basofil
Neutrofil
Limfosit
Monosit
Stab
Segmen

0%
0,4%
43,8%
51,7%
4,1%

Imuno serology
Widal
S. Typhi O
S. Typhi H
S. Paratyphi A
S. Paratyphi O

0%
0%
40,5%
7,1%
0%
52,1%

0-5%
0-1%
51-67%
20-60%
0-7%
3-5%
35-75%

+ (1:160)
+ (1:180)

S. Terapi
- Infus RA 500c3/3 jam selanjutnya 1250 cc/24 jam
- Injeksi cefotaxim 3x500 mg
- Injeksi ranitidin 2x15 mg
- Injeksi ondansentron 3x1,5 mg
- Injeksi extra dexametason 2 ampul
- Injeksi antrain 200 mg
- Per oral troli 3x1 hari
Analisa Data
No.

Data

Etiologi

Masalah Keperawatan

1.

DS:
- Ibu klien mengatakan klien
masih lemas dan segala
aktivitas dibantu oleh ibu klien
- Ibu klien mengatakan makan
dan minum klien selama sakit
hanya sedikit

Demam

Keletihan berhubungan

dengan status penyakit

Metabolisme meningkat
tanpa disertai asupan makan
yang cukup

Hb turun

- Ibu klien mengatakan setelah

Suplai oksigen dan sari-sari

bangun tidur malam klien

makanan untuk

masih lemas dan mengantuk

pemberntukan energi kurang

DO:

Keletihan

- Klien tampak lemas dan

mengantuk
- Klien tampak digendong terus
oleh ibunya
- Hb: 13 g/dL

2.

S:

Demam

- Ibu klien mengatakan klien

terus mengajak ingin pulang
- Ibu klien mengatakan klien
ingin selalu digendong dan
tidak mau masuk ke dalam
kamar perawatan
- Ibu klien mengatakan anaknya
ingin mandi karna badannya
terasa lengket

Keluar keringat banyak

Badan terasa lengket

ditambah dengan lingkungan
yang tidak konduksif,
terpasang IV line di tangan
kanan

Merasa tidak nyaman

Gangguan rasa nyaman

O:
- Terpasang infus di tangan
kanan
- Kamar perawatan klien
tampak pengap dan tampak

Gangguan rasa
nyaman

penuh dengan keluarga

pasien lain

3.

S:

Respon peradangan

- Ibu klien mengatakan bahwa

selama dirawat di RS nafsu

Ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari

Stimulasi medula-vomiting

kebutuhan tubuh

makan anaknya menurun

berhubungan dengan

Mual

- Ibu klien mengatakan setiap

intake kurang

makan hanya menghabiskan 2

Nafsu makan turun

sendok suapan

- Ibu klien mengatakan klien

Asupan makanan kurang

merasa mual

Ketidakseimbangan nutrisi

O:

kurang dari kebutuhan tubuh

- Klien tampak lemah

Rencana Keperawatan
No.
1.

Diagnosa

Tujuan & Kriteria Hasil

Intervensi (NIC)

Keletihan

(NOC)
Setelah dilakukan asuhan

NIC

berhubungan

keperawatan selama 2x24

Energy status

dengan status

jam klien merasa tidak letih

- Perhatikan ungkapan verbal dari

penyakit

dengan kriteria hasil:

keletihan yang dirasakan klien

Energy conservation

- Monitor pola tidur/istirahat klien

- Nutrisi klien adekuat

Nutrient management

- Klien mengatakan tidak

- Pertahankan intake yang adekuat

lemas

- Ajarkan keluarga klien bagaimana

Nutritional status

cara mempertahankan nutrisi

- Intake makanan adekuat

adekuat (makan sedikit tetapi

- Intake minuman adekuat

sering)
- Monitor intake dan output klien
secara berkala
- Kolaborasi dengan ahli gizi
mengenai jumlah kalori dan jenis

nutrisi yang dibutuhkan klien

2.

Gangguan rasa

Setelah dilakukan asuhan

NIC

nyaman

keperawatan selama 1x24

Enviromental management

jam kenyaman klien

- Batasi pengunjung

meningkat dengan kriteria

- Jaga lingkungan kamar pasien agar

hasil:

tidak pengap (misal dengan

Comfort status:

menyalakan AC)

environment

- Berikan pengharum ruangan

- Kondisi ruangan tidak

Bathing

pengap

- Bantu keluarga klien untuk

- Lingkungan konduksif
untuk istirahat

menyediakan air hangat untuk seka

- Instruksikan pada keluarga klien

Comfort status

mengenai pemberian dry powder

- Penyebab
ketidaknyamanan (badan
3.

terasa lengket) teratasi

Ketidakseimbangan Setelah dilakukan asuhan

Nutrition management

nutrisi kurang dari

keperawatan selama 2x24

kebutuhan tubuh

jam kebutuhan nutrisi

berhubungan

pasien terpenuhi dengan

dengan intake

kriteria hasil:

kurang

Nutritition status

dialami oleh pasien

-

Berikan makanan dalam porsi kecil

dan frekuensi sering.

- Tidak mengalami

Menjelaskan manfaat nutrisi bagi

pasien terutama saat pasien sakit

penurunan BB
- Pasien mampu

Kaji keluhan mual dan muntah yang

kepada keluarga
-

menghabiskan makanan

Catat jumlah dan porsi makanan

yang dihabiskan

sesuai dengan porsi yang

Ukur berat badan pasien setiap hari.

dibutuhkan

Kolaborasi pemberian asupan

- Tidak muntah

makanan dengan tim gizi

-

Kolaborasi dalam pemberian

antiemetik sesuai advis dokter

Implementasi
Hari/ tanggal
Jumat/ 03 April

Jam
08.00

Implementasi
Melakukan BHSP dan informed consent

2015

08.05

Melakukan pengkajian untuk menggali masalah yang

dirasakan klien dan faktor yang berhubungan

08.20

Melakukan kontrak dengan keluarga (ibu) klien untuk

pertemuan selanjutnya untuk mengatasi masalah yang

Sabtu/ 04 April 2015

15.00

dihadapi klien
Menjelaskan kontrak yang telah disepakati sebelumnya

15.05

Melakukan KIE mengenai nutrisi untuk klien dan

menjaga kebersihan tubuh klien

15.20

Mengevaluasi pemahaman keluarga klien mengenai KIE

yang sudah diberikan oleh perawat

15.30

Melakukan terminasi dan penguatan pada keluarga klien

Evaluasi
S:
Ibu klien mampu menjelaskan lagi dengan baik mengenai KIE yang sudah diberikan perawat
O:
Ibu klien tampak antusias memperhatikan informasi yang diberikan dan memberikan respon yang
positif setiap penjelasan yang diberikan
A:
Masalah teratasi
P:
Mempertahankan intake yang adekuat