PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

FORMULIR
PENDATAAN ULANG PEGAWAI NEGERI SIPIL (PUPNS)
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH TAH

DATA UTAMA
21 NIP BARU
2 NIP LAMA

3 NAMA

4 GELAR
GELAR DEPAN
DEPAN
5 TEMPAT LAHIR

:
:

Provinsi :

6 TANGGAL LAHIR
7 AGAMA

:
:

8 JENIS KELAMIN

GELAR BELAKANG

01.

Kalimantan Tengah
6

ISLAM
2 KRISTEN KATHOLIK

:
:

3 KRISTEN PROTESTAN
4 HINDU
01.

Pria

02.

01.

Menikah

Wanita

9 STATUS PERKAWINAN
10 EMAIL

entessh@yahoo.com

11 ALAMAT

JL. Menteng 25 Blok D No. 26 Palangka Raya

12 NO TELP/HP

:
::

13 JENIS KEPEGAWAIAN
14 KEDUDUKAN PNS

:
:
:

15 STATUS PEGAWAI

16 TMT CPNS

17 TINGKAT PENDIDIKAN AWAL

PENGANGKATAN CPNS

18 TINGKAT PENDIDIKAN AKHIR

19 DIKLAT STRUKTURAL

:
:

02.

8 1

Duda/Janda

03. Belum Kawin

PNS Daerah Prov. Kalteng

01

Aktif,

05

02

CLTN,

06

03

Tugas Belajar,

07

04

Pemberhentian Sementara,

08

01

CPNS

02.

2. Lainnya, Sebutkan :

01.

SD

02.

SLTP

03.

SLTA

07.

S.1

08.

S.2

09.

S.3

01.

SD

02.

SLTP

03.

SLTA

07.
07.

S.1
S.1

08.
08.

S.2
S.2

09.
09.

S.3
S.3

1. SEPADA
3. SEPADYA/SPAMA/DIKLAT PIM TIK. III
4. SPAMEN/SESPA/SESPANAS/DIKLAT PIM TK. II
5. SEPATI/DIKLAT PIM TK. I

1.

2. SEPALA/ADUM/DIKLAT PIM TK. IV

20 PENDIDIKAN TERAKHIR

ENTES

( Strata - 1 )

TMT PNS
04. D.I

04. D.I

II

POSISI & JABATAN

1 Instansi Induk

Pemerintah Provinsi Kalimantan Tengah

2 Unit Organisasi

Inspektorat Provinsi

3 Jenis Jabatan

:
:

01.

:
:
:
:

4 NamaJabatan Struktural
5 Eselon
6 Nama Jab. Fung Tertentu
7 Nama Jab.Fung. Umum
8 Gol.Ruang Awal
9 Gol. Ruang Akhir:
10 Gaji Pokok Baru

III

Struktural

02.

Fungsional Tertentu

03.

Pelaksana
P2UPD
II

III

Rp.

Masa Kerja

5C

DATA LAINNYA
1 No SERI KARPEG

2 No SERI KARIS

3 No.Akte Kelahiran

474.1/1333-DISP/CS-VIII/1996

4 No. ASKES

5 No. TASPEN

6 No. NPWP

77.148.667.7.711.000

7 GOLONGAN DARAH

IV

RIWAYAT GOLONGAN

GOLONGAN

TMT

CPNS II/a

1 Maret 1983

MASA KERJA
Tahun
Bulan

Nomor. S
Tanggl/bln/tah

814.313.2/3375/ij
0

2
PNS II/a

1 Juni 1984

Perincian Masa Kerja Vide SK. Gub.Kdh Kal-Teng Tk. I

1-3-1983 S/d 1-3-1986 = 3 Tahun 0 Bulan .1-12-1979
S/d 1-3-1983 = 3Th 3 Bl.jumlah masa kerja seluruhnya
. . . = 6 Th 3 Bl.Masa Kerja Sebagai PHT Pada Itwilprop
Kal-Teng , untuk Kenaikan Gaji Berkala Berikutnya.

1 Maret 1983

14-09-1983
P.570-II-3/84
30-05-1984
SK.381/671/IV/86

25 Juni 1986

SK.823.2/1162/IV/87
Kenaikan Pangkat II/b

1 April 1987

Kenaikan Pangkat II/c

1 April 1995

11

1 Oktober 1987

SK.823.1/1013/IV/91

28 Agustus 1991

C1-15/00007/KEP/IV/1995
Kenaikan pangkat II/d

1 April 1995

15

9 Pebruari 1995

814.223.3 - 605
Kenaikan Pangkat III/a

1 April 1999

14

23-2-1999

SK.823.3/402/I/BKD
Kenaikan Pangkat III/b

! April 2002

17

30 April 2002

SK.823.3/158/I/BKD
Kenaikan Pangkat III/c

! April 2004

19

10

30-4-2004

SK.823.3/64/III/BKPP
Kenaikan Pangkat III/d

1 April 2010

25

31 Maret 2010

11

RIWAYAT PENDIDIKAN
Nama Sekolah/Perguruan Tinggi

TK
Pddkan

Fakultas/Prodi/Jurusan
/Konsentrasi/Minat

1 SDN. Kampuri
2 SMPN II Palangka Raya
3 SMA I Palangka Raya
4
5
6
7

SD

SLTP

SLTA

SosIal

8 Universitas PGRI Palangka Raya

9
10

S.1

D.I
D.II
D.III
D.IV

S.2
S.3
Profesi

Ilmu Hukum

2
3
VI

::

RIWAYAT
JABATAN
2 JABATAN
Instansi Kerja

Pemerintah Kabupaten Kapuas

NAMA JABATAN

1
2
3
4
12
13
14
15
VII

INSTANSI

UNIT KERJA

Auditor Trampil Pertama

Pem.Prov. Kal-Teng

Inspektorat

Auditor Pelaksana Lanjutan

Pem.Prov. Kal-Teng

Inspektorat

Auditor Penyelia

Pem.Prov. Kal-Teng

Inspektorat

Inspasing Dalam Jabatan Fungsional ( P2UPD )

Pem.Prov. Kal-Teng

Inspektorat

RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL / FUNGSIONAL

Nama Diklat Struktural / Fungsional

Nomor Sertifikat

1 Diklat Pengawasan Keuangan dan Pembangunan di

Banjarmasin ( BPKP )

479.19.PL.93/94

SERT-298/DL/3/2008

11

3 Sertifikat Lulus Pembentukan Auditor Trampil ( BPKP )

STTPP-1381/JFA-TR/03/VII/2009

4 ADUM / DIKLAT PIM TK . IV

21787/ADUM/LAN/1997
599/ADUM/DIKLAT PROP/1997

30

2 Diklat Pembentukan Auditor Trampil Telah Mengikuti di Bogor ( BPKP )

5 PELAT PEMBUKUAM PERHIT APBD

( DEPDAGRI )

2343000099

20

VIII
A

KELUARGA
AYAH KANDUNG
1 Nama

Saloh
-

2 Tempat Lahir
3 Agama

:
:
:

4 email

5 Status Perkawinan

01.

Gelar Depan

6 Status Hidup
7 NO HP/TELPON
8 Alamat

Kristen Protestan
Menikah

01. Hidup

:
:

BasIah

2 Tempat Lahir
3 Agama

:
:
:
:

4 email

5 Status Perkawinan

02.

3 Belum Kawin

Janda/Duda

02. Meninggal

Parempei

IBU KANDUNG
1 Nama
Gelar Depan

6 Status Hidup
7 NO HP/TELPON
8 Alamat
C

Parempei

Parempei
Kristen Protestan
1 Menikah
01. Hidup

:
:

:
:
:
:
:
:

LettIe

02.

3 Belum Kawin

Janda/Duda

02. Meninggal

Parempei

ISTERI
1
2
3
4
5
6

Nama

7
8
9
10
11
12
13
14

NO HP/TELPON

Gelar Depan
Tempat Lahir
Agama
email
Alamat

:
:

Status Perkawinan
Akte Perceraian

:
:
:

Akte Kelahiran
Akte Meninggal
NPWP
Jika /Isteri Anda PNS, Tuliskan Nama :
NIP /Isteri Anda

Dahian Tambuk
Kristen Protestan

Jln. Menteng XXV Blok D No. 26

01.

Menikah

02.

Cerai

.03. Janda/Duda

Nomor

Nomor

474.1/1335-Disp/Cs.VIII/1996

Nomor

Nomor

77.725.660.3.711.000
L e t t I e, S.Pd,K

ANAK
Nama
1

1. Yusuan Septi Asi

2. Wina Elise Agustine

Tempat Lahir
2

Tanggal Lahir

Palangka Raya

24-9-1989

Palangka Raya

4/8/1991

3.
4.
5.
6.
7.
8
9.
10.
( Sambungan Data Anak )
Agama

Status

Status Hidup

Status Anak

Perkawinan
8

Hidup/Meninggal
9

AK/AA/AT
10

Al

1. Kristen Protestn

Belum

Hidup

Ak

Jln.Menteng 2

2 Kristen Protestn

Belum

Hidup

Ak

Jln.Menteng 2

3
4
5
6
7
8
9

IX

KURSUS
No

Nama Kursus

Lamanya Kursus/Jlh Jam

Nomor Sertifikat

1. K ursus Komputer
2.
2.
4.
5.
6.
7.
8
9.
10.
X

32

38

PENGHARGAAN
Nama penghargaan

No

1. Satya Lancana Karya Satya XX Tahun

2. Satya Lancana Karya Satya XX X Tahun
2.
4.
5.
6.
7.
8
9.
10.
XI

Nomor

Tanggal

Surat Keputusan

Keputusan

017/TK/Tahun 2006

7/3/2006

14/TK/Tahun 2013

9/4/2013

BLOK CATATAN

Keterangan yang saya tulis dalam formulir ini telah sesuai dengan data yang sebenarnya, dan apabila dikemudian
hari terbukti tidak benar saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Mengetahui dan Menyetujui

Palangka Raya

Inspektur Provinsi Kalimantan Tengah

.

Nama

Ir. CHRISTANTHO T. LADJU, MM

NIP

19610203196603 1 013

"

TANDA BUKTI PESERTA

Palangka Raya
Mengetahui dan Menyetujui
Inspektur Provinsi Kalimantan Tengah

Ir. CHISTANTHO T.LADJU, MM

196102031966 1 013

NSI KALIMANTAN TENGAH

Tempel Foto
Ukuran 3X4
1 Lembar

MULIR
AWAI NEGERI SIPIL (PUPNS)
INSI KALIMANTAN TENGAH TAHUN 2015

SH

GELAR BELAKANG

Kabupaten/Kota

Kapuas

05

BUDHA

06

KONGHUCU

07

LAINNYA, Sebutkan :

Belum Kawin

Kode Pos
7

Penerima Uang Tunggu,

Pejabat Negara,
Sedang dalam proses banding ke BAPEK,
Masa Persiapan Pensiun (MPP)
PNS
TMT PNS

.05.

D.II

06.

D.III/Sarmud/Akademi

.05.

D.II

06.

D.III/Sarmud/Akademi

Tahun
Tahun
Tahun
Tahun
Tahun

Lulus Tahun

Rangkap

04.

Fungsional Umum

TMT ESELON
TMT Jafung

TMT Gol.

TMT Gol.

TMT Jafung.Umum

Masa Kerja

. Th:

Tanggal
1

0 Bl:

Tanggal NPWP :

Nomor. SK
Tanggl/bln/tahun SK

814.313.2/3375/ij
P.570-II-3/84
SK.381/671/IV/86

SK.823.2/1162/IV/87
SK.823.1/1013/IV/91
C1-15/00007/KEP/IV/1995

Nomor Persetujuan BKN

Tanggal/bln/tahun Persetujuan BKN
II.22092502
24-03-1983
II.22092502
Mendagri
24-03-1983
III.-0800000197

17-03-1986
I-0800023947
1 Agustus 1987
I-0800050977
30 Maret 1991
BAKN
I-0800161416

BAKN

22-2-1999

SK.823.3/402/I/BKD

I.B.6700000613

30 April 2002

15-Apr-02

SK.823.3/158/I/BKD

I.G.00000229
18-3-2004

SK.823.3/64/III/BKPP

IG. - 26200000512
31 3- 2010

No.Ijazah Pendidikan :

Tgl/Bulan/Tahun Lulus

Nama KepSek/Ketua/
Direktur/Dekan/ Rektor

SDA 184974

28-11-1968

Tunggal Gaman

XIX Bb No.740313

5/12/1974

Paul Johan

XIX C1 135529

1/5/1979

Oben Kael

01.11.115.301101.000033

14 -02-2005

H.Suriansyah
Murhaini,SH,MH

No.SK & Tanggal

UNIT KERJA

TMT

Inspektorat

SK.800/08/II/BKD

3 Des 2001

Inspektorat

SK.823.4/430/II/BKD

19 Juni 2002

Inspektorat

SK. 821.4/194/II/BKD

9 Agts 2004

Inspektorat

SK.841.1/168/II/BKPP

30 -04- 2012

Eselon
-

Tanggal/bln/tahun

Jumlah Jam

12

1993

278

2008

135

10

20092009

1997

540

11

1999

108

135

135

Gelar Belakang
Tanggal Lahir

Belum Kawin

Gelar Belakang
Tanggal Lahir

Belum Kawin

Gelar Belakang

S.Pd.K

Tanggal Lahir

Tanggal
Tanggal
Tanggal
Tanggal
2

Jenis Kelamin
4

Pendidikan
5

Pekerjaan
6

Laki-Laki

S1

Swasta

Perempuan

S1

Swasta

Alamat

NO TELPON/HP

11

12

Jln.Menteng 25 Blok D No. 26

085349849084

Jln.Menteng 25 Blok D No. 26

085251142215

Nomor Sertifikat

Tanggal Sertifikat Kursus

Institusi Penyelenggara
5

12 November 1997

Tanggal
Keputusan

Inspektorat

Nama Pemberi Penghargaan

7/3/2006

Presiden RI

9/4/2013

Presiden RI

..,September

PNS yang mengisi

Nama

E N T E S, SH

NIP

19580606 198303 1 017

Potong disini
..,September

PNS yang mengisi

Nama

E N T E S, SH

NIP

19580606 198303 1 017