SEMANGAT PAGI

MUKI REKSOPRODJO - Bimb 1 : Aug 2015

STANDAR AKREDITASI
v.2012
KARS
KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT
Dr.H.Muki Reksoprodjo, SpOG Surveior Pembimbing
HP : 0811 830616; E-mail : muki@reksoprodjo.org
kars.akreditasi@rocketmail.com
website : www.kars.or.id
MUKI REKSOPRODJO - Bimb 1 : Aug 2015

PELAYANAN
BERFOKUS
PADA PASIEN
MUKI REKSOPRODJO - Bimb 1 : Aug 2015

JUMLAH RS

Saat diunduh 08 Agustus 2015

http://202.70.136.52/rsonline/report/report_by_catrs.php
Teregistrasi
2.469
Update akreditasi 2014
430
Belum update akreditas
2.039
A=58; B=332; C=866; D=492; Belum ditetapkan=702
RS Umum
1.912
RS Khusus
538
RS Pmrnth
878
RS Swasta non profit
712 1509
RS Swasta
797
RS BUMN
63
Jumlah tt = 304.895; SDM = 500.167
Dr Umum = 23.943; Perawat = 180.278; Bidan =
34.442
SpA=5.728; SpOG=6.732; SpPD=5.374; SpB=4.545;
SpAn=3.709
Drg=5.055; DrgSp=1.623; Farmasi=12.156

MUKI REKSOPRODJO - Bimb 1 : Aug 2015

BAB 5 : PAB
PELAYANAN BEDAH DAN ANESTESI
No
1

Std
PAB.1

EP
4

No
8

Std
PAB.5.3

EP
3

PAB.2

PAB.6

PAB.3

10

PAB.7

PAB.4

11

PAB.7.1

PAB.5

12

PAB.7.2

PAB.5.1

13

PAB.7.3

PAB.5.2

14

PAB.7.4

STANDAR

14

ELEMEN

MUKI REKSOPRODJO - Bimb 1 : Aug 2015

51

BAB - 5 : PAB
PELAYANAN ANESTESI DAN
BEDAH
Halaman 81 91
14 Standar; 51 Elemen

ORGANISASI DAN MANAJEMEN

PAB.1. Tersedia pelayanan anestesi (termasuk
sedasi moderat dan dlm) utk memenuhi kebutuhan pasien, dan semua pelayanan tsb
memenuhi standar RS, std.nasional, un-dangundang dan peraturan serta std. pro-fesional.
MUKI REKSOPRODJO - Bimb 1 : Aug 2015

Maksud dan Tujuan

1.Anesthesi, sedasi, dan intervensi bedah / surgikal adalah
umum dan kompleks.
2.Semua ini membutuhkan:
Asesmen lengkap dan komprehensif
Perencanaan pelayanan terintegrasi
Monitoring pasien secara kontinu
Transfer berdasarkan kriteria pelayanan yg kontinu
Rehabilitasi / Pemulihan / Re-animasi / Recovery
Transfer sewaktu-waktu dan pemulangan pasien

MUKI REKSOPRODJO - Bimb 1 : Aug 2015

Elemen Penilaian PAB.1

1.Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan
dalam) memenuhi standar di RS, nasional, undangundang dan peraturan yg berlaku
2.Pelayanan anestesi yg adekuat, reguler dan
nyaman (termasuk sedasi moderat dan dalam),
tersedia utk memenuhi kebutuhan pasien
3.Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan
dalam) tersedia utk keadaan darurat di luar jam kerja
4.Sumber dari luar RS diseleksi berdasarkan rekomendasi direktur, suatu rekor / catatan kinerja yg
akseptabel, dan dpt memenuhi undang-undang serta
peraturan yg berlaku.

MUKI REKSOPRODJO - Bimb 1 : Aug 2015

Manual KKI (2006)

Persetujuan Tindakan Kedokteran
informed consent
1. Diagnosis, Alasan tindakan; Prognosis;
2. DD lanjutan asuhan;
8
0
0
3. Pilihan asuhan (s/d tak diobati); 032
m
6
u
2
k
u

4. Efek samping tindakan;

persiapan
tindakan;
h
8
t
0
0pilihan;guga
2
/
5. Keterangan
utk
tiap
0
g
9
n
2
u
g MASIH EKSPERIMEN;
o.
6. DIJELASKAN
JIKA
g
N
n
a
K
t
M
p
P 7. Cara
a
tpengawasannya;
e
t
~Sampaikan jika menyertakan anak didik;
6
8.
.
Ps
9. Nama DPJP + Tim PPA;
10. Boleh mengubah / membatalkan kemudian;
11. Pendapat kedua;
12. Biaya !!!
MUKI REKSOPRODJO - Bimb 1 : Aug 2015

Dokumen
I.

Regulasi :
A. Kebijakan; Pedoman / Panduan
ttg :
1.Asesmen pra-sedasi
2.Penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara
populasi dewasa & anak atau pertimbangan khu- sus lainnya;
3.Dokumentasi yg diperlukan tim pelayanan utk dpt bekerja dan
berkomunikasi efektif;
4.Persyaratan persetujuan khusus, bila diperlukan;
5.Frekuensi dan jenis monitoring pasien yg diperlukan;
6.Kualifikasi atau ketrampilan khusus para staf yg terlibat dlm
proses sedasi; dan
7.Ketersediaan dan penggunaan peralatan spesialistik.
MUKI REKSOPRODJO - Bimb 1 : Aug 2015

10

Dokumen

B. SPO :
1.Asesmen presedasi
2.Pemberian sedasi
3.Monitoring selama anestesi
II. Dokumen implementasi :
1.Rekam medis
2.Formulir pemberian edukasi
3.Kriteria pemindahan ruangan pasca operasi

MUKI REKSOPRODJO - Bimb 1 : Aug 2015

11

ORGANISASI DAN MANAJEMEN

PAB.2. Individu yg kompeten bertanggung jawab
utk pengelolaan pelayanan anestesi (termasuk sedasi
moderat dan dalam).
Elemen Penilaian PAB.2
1. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat
dan dalam) harus seragam pd seluruh pelayanan
di RS (lih.PP.1, EP 1)
2. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat
dan dalam) berada di bawah kepemimpinan satu
orang atau lebih yg kompeten (lih.TKP 5)

MUKI REKSOPRODJO - Bimb 1 : Aug 2015

12

Elemen Penilaian PAB.2

3. Tgg.jawab yg meliputi pengembangan, implementasi
dan memelihara / menegakkan kebijakan serta prosedur yg ditetapkan dan dilaksanakan.
4. Tgg jawab utk memelihara / mempertahankan program
pengendalian mutu yg ditetapkan dan dilaksanakan.
5. Tgg jawab dlm merekomendasikan sumber luar utk
pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan
dalam) yg ditetapkan dan dilaksanakan (lih.TKP.3.3,
EP 1)
6. Tgg jawab utk memantau dan menelaah seluruh pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dlm)
yg ditetapkan dan dilaksanakan

MUKI REKSOPRODJO - Bimb 1 : Aug 2015

13

PELAYANAN SEDASI
PAB.3. Kebijakan dan prosedur mengarahkan
pela-yanan pasien utk sedasi moderat dan dalam.
Elemen Penilaian PAB.3.
1. Kebijakan dan prosedur yg tepat, menyebutkan sedikitnya
elemen a) s/d f), mengarahkan pelayanan pasien utk menjalani sedasi moderat dan dlm (lih. AP.2, EP 3; PP.1, EP 3;
MPO.4, EP 1).
2. Petugas kompeten yg diidentifikasi di PAB.2 berpartisipasi
dlm pengembangan kebijakan dan prosedur.
3. Harus ada asesmen prasedasi, sesuai kebijakan RS, utk
mengevaluasi risiko dan ketepatan sedasi pasien (lih. AP.1.1,
EP 1).
MUKI REKSOPRODJO - Bimb 1 : Aug 2015

14

Elemen Penilaian PAB.3.

4. Petugas yg kompeten, dan yang bertgg jawab
utk sedasi, harus memenuhi kualifikasi sekurang-kurangnya utk elemen g) s/d k) tsb di
Maksud dan Tujuan.
5. Seorang petugas yg kompeten memonitor
pasien selama sedasi dan mencatat semua
pemantauan.
6. Dibuat dan didokumentasi kriteria utk pemulihan dan discharge dari sedasi.
7. Sedasi moderat dan dlm diberikan sesuai kebijakan RS
MUKI REKSOPRODJO - Bimb 1 : Aug 2015

15

Maksud dan Tujuan PP.1

Asuhan pasien yg seragam:
1.Pelayanan tidak tergantung kemampuan / sumber pembayaran.
2.Pelayanan semua profesi / ahli tidak tergantung waktu / hari.
3.Ketepatan pengenalan kebutuhan menentukan alokasi sumber
daya.
4.Tingkat pelayanan harus selalu sama pada semua bidang
keahlian.
5.Pasien dgn kebutuha yg sama dilayani secara sama di semua
kelas.

MUKI REKSOPRODJO - Bimb.I : Aug 2015

16

PELAYANAN ANESTESI
PAB 4. Petugas kompeten menyelenggarakan
asesmen pra anestesi dan asesmen pra-induksi.
PAB 5. Pelayanan anestesi pd setiap pasien direncanakan dan didokumentasi di rekam medis.

MUKI REKSOPRODJO - Bimb 1 : Aug 2015

17

PAB.5.1 Risiko, manfaat dan alternatif didiskusikan

dgn pasien dan keluarganya atau mereka yg

membuat keputusan bagi pasien.
Elemen Penilaian PAB.5.1
1.
Pasien, keluarga dan pengambil keputusan diberi
pendidikan ttg risiko, manfaat dan alternatif anestesi.
(lih. HPK 6.4, EP 2)
2.
Antestesiolog atau petugas lain yg kompeten memberikan edukasi tsb

MUKI REKSOPRODJO - Bimb 1 : Aug 2015

18

PAB.5.2 Anestesi yg digunakan & tehnik anestesi

ditulis di RM pasien
Elemen Penilaian PAB.5.2
1.
Anestesi yg digunakan dituliskan dlm RM (lih. PP.2.1,
EP 7, dan MKI.19.1, EP 4)
2.
Teknik anestesi yg digunakan dituliskan dalam RM
pasien.
3.
DSpAn & atau perawat anestesi dan asisten anestesi
dicatat di RM anestesi pasien.

MUKI REKSOPRODJO - Bimb 1 : Aug 2015

19

PAB.5.3 Selama pemberian anestesi, status fisio-

logis tiap pasien terus menerus dimonitor dan

dituliskan dlm RM pasien
Elemen Penilaian PAB.5.3
1.

2.
3.

Kebijakan & prosedur mengatur frekuensi minimum dan tipe

monitoring selama tindakan anestesi dan polanya seragam utk
pasien yg serupa yg menerima tindakan anestesi yg sama
waktu pemberian anestesi (lih.AP.2, EP 1-3).
Status fisiologis dimonitor secara terus menerus selama pemberian anestesi, sesuai kebijakan & prosedur (lih. AP.2, EP 1
dan 2).
Hasil monitoring dituliskan ke dlm RM anestesi pasien (lih.
MKI. 19.1, EP 4).
MUKI REKSOPRODJO - Bimb 1 : Aug 2015

20

PAB.6.
Setiap status post anestesi pasien
dimoni-tor dan didokumentasi dan pasien
dipindahkan dari ruang pemulihan oleh
petugas yg kompe-ten atau dgn menggunakan
kriteria baku.
Elemen Penilaian PAB.6
1.
Pasien dimonitor sesuai kebijakan selama periode pemulihan pasca anestesi. (lih. AP.2, EP 3)
2.
Temuan selama monitoring dimasukkan ke RM pasien,
baik dicatat atau secara elektronik. (lih. MKI.19.1, EP 4)
3.
4.

Pasien dipindahkan dari unit pasca anestesi (atau monitoring pemulihan dihentikan) sesuai dgn alternatif yg
diuraikan dlm a) s/d c) Maksud dan Tujuan.
Waktu dimulai & diakhirinya pemulihan dicatat dlm RM
pasien
MUKI REKSOPRODJO - Bimb 1 : Aug 2015

21

PELAYANAN BEDAH
PAB.7 Setiap asuhan bedah pasien direncanakan

dan didokumentasikan berdasarkan hasil asesmen.

Elemen Penilaian PAB.7.
1.

2.
3.

Sebelum pelaksanaan tindakan, DPJP mendokumentasikan in

formasi asesmen yg digunakan utk mengembangkan dan
mendukung tindakan invasif yg direncanakan (lih. AP.1.5.1.,
EP 1; AP.5.3, EP 3 dan AP.6.4, EP 3)
Setiap asuhan bedah pasien direncanakan berdasarkan
informasi asesmen
Sebelum tindakan, diagnosis para operatif dan rencana tindakan didokumentasikan DPJP dlm RM (lih. AP.1.5.1, EP 1,
dan MKI. 19.1, EP 3)
MUKI REKSOPRODJO - Bimb 1 : Aug 2015

22

PAB.7.1 Risiko, manfaat, dan alternatif didiskusikan

dgn pasien dan keluarganya atau orang yg berwenang membuat keputusan bagi pasien.
Elemen Penilaian PAB.7.1
1.
Pasien, keluarga & pembuat keputusan diedukasi ttg risiko, manfaat, komplikasi yg potensial serta alternatif yg
berhu-bungan dgn prosedur bedah yg direncanakan. (lih.
HPK.6.4, EP 1).
2.
Edukasi mencakup kebutuhan utk, risiko dan manfaat
dari, maupun alternatif thd darah / produk darah yg digunakan
3.
Dr bedah / petugas lain yg kompeten memberi edukasi
(lih. HPK.6.1, EP 2)
MUKI REKSOPRODJO - Bimb 1 : Aug 2015

23

PAB.7.2 Harus ada laporan operasi atau catatan

operasi singkat dlm RM utk keperluan pelayanan

berkesinambungan.

Maksud dan Tujuan :

Pelayanan kontinuum pasca bedah perlu semua informasi
sebelum operasi dan keterangan ttg tindakan dan
temuan operasi termasuk hasil lab PA atas jaringan
yg dikeluarkan
Minimum dicatat : D/; nama pembedah + asisten, nama
prosedur, spesimen yg diambil utk pemeriksaan,
kompli-kasi, tanggal, jam dan tanda-tangan DPJP

MUKI REKSOPRODJO - Bimb 1 : Aug 2015

24

Elemen Penilaian PAB.7.2

1. Laporan tertulis operasi atau ringkasan catatan
operasi termasuk sekurang2nya yg disebut di
Maksud dan Tujuan.
2. Laporan tertulis operasi, atau ringkasan catatan
operasi dlm rekam medis pasien, tersedia sebelum
pasien meninggalkan lokasi pemulihan pasca
anestesi (lih. PP.2.3, Maksud dan Tujuan)

MUKI REKSOPRODJO - Bimb 1 : Aug 2015

25

PAB.7.3 Status fisiologis setiap pasien dimonitor

terus menerus selama dan segera setelah pem

bedahan dan dituliskan dlm RM.
Catatan : Hal ini akan dinilai juga bila tindakannya dilakukan dgn anestesi lokal tanpa anestesi
umum atau regional maupun sedasi.
Elemen Penilaian PAB.7.3
1.
Status fisiologis pasien dimonitor secara terus
menerus selama pembedahan (lih. AP.2, EP 1)
2.
Temuan dimasukkan ke dalam status pasien (lih. AP.2,
EP 1 dan MKI.19.1, EP 4)

MUKI REKSOPRODJO - Bimb 1 : Aug 2015

26

PAB.7.4 Asuhan pasien dilanjutkan setelah pembe-

dahan yg direncanakan dan didokumentasikan.

Elemen Penilaian PAB.7.4
1.
Tiap asuhan pasca bedah yg segera pd pasien direncanakan
dan termasuk asuhan medis, keperawatan, dan lainnya sesuai
kebutuhan pasien.
2.
Rencana pasca bedah didokumentasikan di dlm RM oleh ahli
bedah yg bertgg-jwb / DPJP atau diverifikasi DPJP yg bersangkutan dgn ikut menandatangani pd rencana yg ditulis
wakil DPJP.
3.
Rencana keperawatan pasca bedah didokumentasikan pd RM.
4.
Bila ada kebutuhan pasien, maka rencana asuhan pasca bedah
oleh pihak lain harus didokumentasikan dlm RM.
5.
Rencana didokumentasikan dlm RM dlm 24 jam pasca bedah.
6.

Rencana yan harus dilaksanakan dan dicatat.

MUKI REKSOPRODJO - Bimb 1 : Aug 2015

27

TERIMA KASIH
MUKI REKSOPRODJO - Bimb 1 : Aug 2015

28