CONTOH LAPORAN KASUS

Deskripsi
IDENTITAS
Nama penderita

: MYS

Umur

: 8 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Pekerjaan

: Pelajar

Alamat

: Br. Kecag Palung, Seraya Tengah

Masuk RS

: 20 Agustus 2011

Seorang anak laki-laki, dengan inisial MYS, berumur delapan tahun, datang ke UGD RSUP Sanglah,
keluhan utama tidak sadarkan diri. Pasien datang dalam keadaan tidak sadar setelah mengalami
kecelakaan lalu lintas lebih kurang dua jam sebelum masuk Rumah Sakit. Ada riwayat muntah.
Kejadiannya pasien menyeberang lalu lintas lalu ditabrak sepeda motor, penegndara sepeda motor
melarikan diri. Peristiwa tersebut terjadi pada tanggal 20 Agustus 2011 sekitar pukul 20.30 Wita.
Telah dilakukan pemeriksaan fisik pada tanggal 20 Agustus 2011 pada pukul 20.40 WITA dengan
hasil :
Pemeriksaan
Pemeriksaan Fisik Status Generalis
1.

Pakaian : pasien datang berpakaian baju kaos lengan pendek berwarna hijau, dan celana

pendek berwarna putih dan merah.

2.

GCS : E2V2M5

3.

Tekanan Darah : 90/70 mmHg

4.

Nadi : 130x/menit

5.

Respirasi : 28x/menit

6.

Mata : injury orbita dekstra, conjungtival hyperemia positif

7.

Hidung : dalam batas normal

8.

Mulut : dalam batas normal

9.

Telinga : dalam batas normal

10. Thorax : dalam batas normal

11. Abdomen : dalam batas normal
12. Kemaluan : tidak dievaluasi
13. Anus : tidak dievaluasi

Pemeriksaan Mata
Pemeriksaan Laboratorium
20 Agustus 2011
WBC

: 25,5 (5-10 ribu u/l)

RBC

: 4,45 (4,5-5,5 juta/ul)

Hb

: 12,0 gr/dl (13-16 g/dl)

Hct

: 35,8 (40-54 %)

PLT

: 739 (150-400 ribu/ul)

SGOT

: 30,5 (5-40 u/l)

SGPT

: 16,0 (5-41 u/l)

Alb

: 4,41 (3,8-5,0 gr%)

BUN

: 11,0 (15-40 mg/dl)

SC

: 0,42 (0,5-1,5 mg/dl)

GDS

: 165 mg/dl (70-200 mg/dl)

Na

: 143 (135-145 meq/L)

: 3.15 (3,5-5,1 meq/L)

Masalah
SSP

: Cedera Kepala Sedang dan Brain Swelling, GCS E2V2M5 Leukositosis Anastesi Pasien

merupakan pasien dengan resiko tinggi untuk dilakukan tindakan. Bila tindakan urgent/cito maka
akan kami bantu untuk tindakan anastesi dengan resiko tinggi. Mohon KIE keluarga, lengkapi puasa
dilanjutkan sampai dengan tindakan dilanjutkan.
Sumber:
http://theherijournals.blogspot.co.id/2013/01/kecelakaan-lalu-lintas.html