NANDA, NOC, NIC

Diposkan oleh Rizki Kurniadi

A. DEFINISI
Luka bakar adalah suatu luka yang disebabkan oleh pengalihan energi dari suatu sumber panas
kepada tubuh.
Luka baker adalah injury pada jaingan yang disebabkan oleh panas (thermal), kimia, elektrik dan
radiasi
B. ETIOLOGI
Luka bakar dapat disebabkan oleh panas, sinar ultraviolet, sinar X, radiasi nuklir, listrik, bahan kimia,
abrasi mekanik. Luka bakar yang disebabkan oleh panas api, uap atau cairan yang dapat membakar
merupakan hal yang lasim dijumpai dari luka bakar yang parah.
C. TANDA DAN GEJALA SERTA KLASIFIKASI LUKA BAKAR
Dalam menentukan parahnya luka bakar biasanya dilakukan berdasarkan kaidah :
1. Kedalaman luka
Dalamnya luka bakar secara bermakna menentukan penyembuhannya, berdasarkan kedalaman lukanya
luka bakar diklasifikasinkan sebagai berikut :
a. Luka bakar derajat satu.
Hanya mengenai lapisan epidermis dan biasanya disebabkan oleh sinar matahari atau tersiram air
mendidih dalam waktu yang singkat, kerusakan jaringan pada luka bakar ini hanya minimal, rasa sakit
merupakan gejala yang menonjol, kulit yang terbakar berwarna kemerah-merahan dan mungkin terdapat
oedema ringan. Efek sistemik jarang sekali terjadi, rasa nyeri/sakit makin terasa dalam 48-72 jam dan
penyembuhan akan terjadi dalam waktu sekitar 5 10 hari.
b. Luka bakar derajat dua.
Mengenai semua bagian epitel dan sebagian korium, luka bakar ini ditandai oleh warna merah yang
melepuh, luka bakar derajat dua superfisisal biasanya sembuh dengan menimbulkan parut yang minimal
dalam 10 14 hari kecuali kalau luka tersebut tercemar. Luka bakar yang meluas ke dalam bagian
korium dan lapisan mati yang meliputinya, menyerupai luka bakar derajat tiga kecuali biasanya luka itu
berwarna merah dan menjadi putih bilaman disentuh. Penyembuhan terjadi dengan regenerasi epitel
kelenjar keringan dan folikel, proses ini lamanya 25 35 hari, parut yang nyata sering ditemukan. Luka
bakar derajat dua yang dalam tebalnya meliputi seluruh tebal kulit bilaman terjadi peradangan,
kehilangann cairan dan efek metabolik adalah sama seperti pada luka bakar derajat tiga.
c. Luka bakar derajat tiga
Ditandai oleh suatu permukaan yang kering, liat dan kenyal yang biasanya berwarna coklat, coklat
kemerah-merahan atau hitam, walaupun luka ini dapat berwarna putih. Luka-luka ini anestetik karena
reseptor rasa sakit telah hilang, bila kita menekan luka itu maka luka tidak akan menjadi putih atau pecah
dan melentur kembali karena jaringan mati dan pembuluh darah terkena trombose.
2. Luas permukaan
Besarnya suatu luka bakar biasanya dinyatakan sebagai prosentase dari seluruh permukaan tubuh dan
diperhitungkan dari tabel yang menurut umur :

Area

Usia

A= Separuh kepala
B=Separuh dari sebelahpaha
C=Separuh dari sebelah kaki

0
9
2
2

1
8
3 1/4
2

5
6
4
2 3/4

10
5
4
3

15
4
4
3 1/4

Dewasa
3
4
3

Pedoman lain tentang pengukuran luas luka bakar dengan menggunakan rule of nine yaitu :

%
b.
c.
d.
e.

Badan ; thorak & abdomen anterior 18 %, posterior 18 %

Genital 1 %
Ekstremitas atas masing-masing 9 %
Ekstremitas bawah masing-masing 18 %
3. Usia
Luka bakar yang bagaimanapun dalam dan luasnya menyebabkan kematian yang lebih tinggi pada anak
anak di bawah usia 2 tahun dan di atas usia 60 tahun. Kematian pada anak anak disebabkan oleh
sistem imun yang belum sempurna, pada orang dewasa sering kali terdapat penyakit sampingan yang
dapat memperparahnya.
4. Penyakit sampingan
DM, payah jantung kongesti, sakit paru-paru dan pengobatan kronis dengan obat-obatan yang menekan
kekebalan adalah beberapa penyakit sampingan yang dapat berpengaruh negatif terhadap kondisi luka
bakar.
5. Lokasi luka bakar
Lokasi juga merupakan salah satu penentu keparahan dari luka bakar, misalnya luka bakar pada tangan
yang dapat meninggalkan bekas dan menyebabkan kontraktur yang dapt menyebabkan tidak bisa
digunakan seperti semula kecuali dengan pengobatan khusus sedini mungkin, bahkan kondisi luka bakar
yang tidak parah pada kedua tangan dapat menyebabkan penderita tidak dapat merawat sendiri lukanya
sehingga harus dirawat di rumah sakit.
6. Luka sampingan
Luka pada sistem pernapasan, muskuloskeletal, kepala, dan trauma yang lainnya dapat memperparah
kondisi luka bakar.
7. Jenis luka bakar
Penderita luka bakar karena bahan tertentu seringkali harus ditangani secara khusus, misalnya karen
bahan-bahan kimia, listrik dsb mungkin tampak ringan tetapi seringkali ternyata mengenai struktur yang
lebih dalam sehingga semakin sulit ditangani.
D. RESPON SISTEMIK TERHADAP LUKA BAKAR
1. SISTEM KARDIOVASKULAR
a. Penurunan cardiak output karena kehilangan cairan;tekanan darah menurun, hal ini merupakan awitan
syok. Hal ini terjadi karena saraf simpatis akan melepaskan kotekolamin yang meningkatkan resistensi
perifer (vasokonstriksi) dan peningkatan frekuensi nadi sehingga terjadi penurunan cardiak output.
b. Kebocoran cairan terbesar terjadi dalam 24 36 jam pertama sesudah luka bakar dan mencapai puncak
dalam waktu 6 8 jam. Pada luka bakar < 30 % efeknya lokal, dimana akan terjadi oedema/lepuh pada
area lokal, oedema bertambah berat bila terjadi pada daerah sirkumferensial, bisa terjadi iskemia pada

2.
a.
b.
c.
d.
e.
3.
a.
b.
4.

5.
a.
b.
c.

F.
1.
a.

b.

derah distal sehingga timbul kompartemen sindrom. Bila luka bakar > 30 % efeknya sistemik. Pada luka
bakar yang parah akan mengalami oedema masif.
EFEK PADA CAIRAN DAN ELEKTROLIT
Volume darah mendadak turun, terjadi kehilangan cairan lewat evaporasi, hal ini dapat mencapai 3 5
liter dalam 24 jam sebelum permukaan kulit ditutup.
Hyponatremia; sering terjadi dalam minggu pertama fase akut karena air berpindah dari interstisial ke
dalam vaskuler.
Hypolkalemia, segera setelah luka bakar sebagai akibat destruksi sel masif, kondisi ini dapat terjadi
kemudian denghan berpindahnya cairan dan tidak memadainya asupan cairan.
Anemia, karena penghancuran sel darah merah, HMT meningkat karena kehilangan plasma.
Trombositopenia dan masa pembekuan memanjang.
RESPON PULMONAL
Hyperventilasi dapat terjadi karena pada luka bakar berat terjadi hipermetabolik dan respon lokal
sehingga konsumsi oksigen meningkat dua kali lipat.
Cedera saluran nafas atas dan cedera inflamasi di bawah glotis dan keracunan CO2 serta defek
restriktif.
RESPON GASTROINTESTINAL
Terjadi ileus paralitik ditandai dengan berkurangnya peristaltik usus dan bising usus; terjadi distensi
lambung dan nausea serta muntah, kondisi ini perlu dekompresi dengan pemasangan NGT, ulkus curling
yaitu stess fisiologis yang masif menyebabkan perdarahan dengan gejala: darah dalam feses, muntah
seperti kopi atau fomitus berdarah, hal ini menunjukan lesi lambung/duodenum.
RESPON SISTEMIK LAINNYA
Terjadi perubahan fungsional karena menurunnya volume darah, Hb dan mioglobin menyumbat tubulus
renal, hal ini bisa menyebabkan nekrosis akut tubuler dan gagal ginjal akut.
Perubahan pertahanann imunologis tubuh; kehinlangan integritas kulit, perubahan kadar Ig serta
komplemen serum, gagngguan fungsi netrofil, lomfositopenia, resiko tinggi sepsis.
Hypotermia, terjadi pada jam pertama setelah luka bakar karena hilangnya kulit, kemudian
hipermetabolisme menyebabkan hipertermia kendati tidak terjadi infeksi

PERAWATAN DI TEMPAT KEJADIAN

Fase resusitasi
Perawatan awal di tempat kejadian
Mematikan api
Mendinginkan luka bakar
Melepaskan benda penghalang
Menutup luka bakar
Mengirigasi luka kimia
Tindakan kegawatdaruratan : ABC
Pencegahan shok
Pemindahan ke unit RS
Penatalaksanaan shok
Penggantian cairan (NHI consensus) : 2 4 ml/BB/% luka bakar, nya diberikan dalam 8 jam pertama,
lagi dalam 16 jam berikutnya
2. Fase akut/intermediate

a.

b.

c.

d.

e.
f.
g.
3.

Perawatan luka umum

Pembersihan luka
Terapi antibiotik lokal
Ganti balutan
Perawatan luka tertutup/tidak tertutup
Hidroterapi
Debridemen
Debridemen alami, yaitu jaringan mati yang akan memisahkan diri secara spontan dari jaringan di
bawahnya.
Debridemen mekanis yaitu dengan penggunaan gunting dan forcep untuki memisahkan, mengangkat
jaringan yang mati.
Dengan tindakan bedah yaitu dengan eksisi primer seluruh tebal kulit atau dengan mengupas kulit yang
terbakar secara bertahap hingga mengenai jaringan yang masih viabel.
Graft pada luka bakar
Biasanya dilakukan bila re-epitelisasi spontan tidak mungkin terjadi :
Autograft : dari kulit penderita sendiri.
Homograft : kulit dari manusia yang masih hidup/ atau baru saja meninggal (balutan biologis).
Heterograft : kulit berasal dari hewan, biasanya babi (balutan biologis).
Balutan luka biosintetik dan sintetik
Bio-brane/sufratulle, Kulit artifisial
Penatalaksanaan nyeri
Dukungan nutrisi
Fisioterapi/mobilisasi
Fase rehabilitasi : Perawatan lanjut di rumah.

E. KOMPLIKASI
distress pernafasan
gagal ginjal
kontraktur
sepsis

F. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nasfas tidak efektif b.d edema & efek inhalasi asap.
2. Gangguan pertukaran gas b.d keracunan karbon monoksida, inhalasi asap & destruksi saluran nafas
atas.
3. Nyeri akut b.d cedera jaringan.
4. Kekurangan volume cairan b.d peningkatan permeabilitas kapiler dan kehilangan cairan akibat evaporasi
dari luka bakar.
5. Hipertermia b.d peningkatan metabolisme
6. Ketidakseimbangan nutrisis kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan ingesti/digesti/absorbsi
makanan.

7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

Risiko infeksi b.d peningkatan paparan dan penurunan sistem imune

Cemas b.d ketakutan dan dampak emosional.
Kerusakan mobilitas fisik b.d luka bakar,nyeri.
Sindrom defisit self care b.d kelemahan, nyeri.
PK: Anemia.
PK: Gagal ginjal akut.
PK; Ketidakseimbangan elektrolit
PK: Sepsis
Kerusakan integritas jaringan d.b mekanikal (luka bakar)

RENPRA COMBUSTIO

No
Diagnosa
1 Bersihan jalan nafas
tidak efektif b/d
banyaknya
scret
mucus

Tujuan
Setelah
dilakukan
askep jam Status
respirasi:
terjadi
kepatenan
jalan
nafas dg
KH:Pasien
tidak
sesak
nafas,
auskultasi suara paru
bersih,
tanda
vital dbn.

Intervensi
Airway manajemenn
Bebaskan jalan nafas dengan
posisi leher ekstensi jika
memungkinkan.
Posisikan
pasien
untuk
memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien secara actual
atau
potensial
untuk
membebaskan jalan nafas.
Pasang ET jika memeungkinkan
Lakukan terapi dada jika
memungkinkan
Keluarkan lendir dengan suction
Asukultasi suara nafas
Lakukan suction melalui ET
Atur posisi untuk mengurangi
dyspnea
Monitor respirasi dan status
oksigen jika memungkinkan
Airway Suction
Tentukan kebutuhan suction
melalui oral atau tracheal
Auskultasi suara nafas sebelum
dan sesudah suction
Informasikan pada keluarga
tentang suction
Masukan slang jalan afas
melalui
hidung
untuk

memudahkan suction
Bila menggunakan oksigen
tinggi (100% O2) gunakan
ventilator atau rescution manual.
Gunakan peralatan steril, sekali
pakai untuk melakukan prosedur
tracheal suction.
Monitor status O2 pasien dan
status hemodinamik sebelum,
selama, san sesudah suction.
Suction
oropharing
setelah
dilakukan suction trachea.
Bersihkan daerah atau area
stoma trachea setelah dilakukan
suction trachea.
Hentikan tracheal suction dan
berikan
O2 jika
pasien
bradicardia.
Catat type dan jumlah sekresi
dengan segera
2

Gangguan
pertukaran
gas
berhubungan dengan
perubahan membran
kapiler - alveolar

Setelah dilakukan
askep jam Status
pernafasan seimabang
antara kosentrasi udara
dalam darah arteri dg
KH:
Menunjukkan

peningkatan Ventilasi
dan oksigen cukup

AGD dbn

Airway Manajemen
Bebaskan jalan nafas
Dorong bernafas dalam lama dan
tahan batuk
Atur kelembaban udara yang
sesuai
Atur posisi untuk mengurangi
dispneu
Monitor frekuensi nafas b/d
penyesuaian oksigen

Monitor Respirasi
Monitor
kecepatan,irama,
kedalaman dan upaya bernafas
Catat pergerakan dada, lihat
kesimetrisan dada, menggunakan
alat bantu dan retraksi otot
intercosta
Monitoring pernafasan hidung,
adanya ngorok
Monitor pola nafas, bradipneu,
takipneu, hiperventilasi, resirasi
kusmaul dll

 Palpasi kesamaan ekspansi paru

Perkusi dada anterior dan
posterior dari kedua paru
Monitor
kelelahan
otot
diafragma
Auskultasi suara nafas, catat area
penurunan
dan
atau
ketidakadanya ventilasi dan
bunyi nafas
Monitor kegelisahan, cemas dan
marah
Catat karakteristik batuk dan
lamanya
Monitor sekresi pernafasan
Monitor dispneu dan kejadian
perkembangan dan perburukan
Lakukan
perawatan
terapi
nebulasi bila perlu
Tempatkan pasien kesamping
untuk mencegah aspirasi
Manajemen asam Basa
Kirim pemeriksaan laborat
keseimbangan asam
basa ( missal AGD,urin dan
tingkatan serum)
Monitor AGD selama PH rendah
Posisikan pasien untuk perfusi
ventilasi yang optimum
Pertahankan kebersihan jalan
udara (suction dan terapi dada)
Monitor pola respiorasi
Monitor kerja pernafsan
(kecepatan pernafasan)
3

Nyeri
akut Setelah
dilakukan
berhubungan dengan Asuhan keperawatan
agen injury: fisik
.
jam
tingkat
kenyamanan
klien
meningkat dg KH:
Klien
melaporkan
nyeri berkurang dg
scala 2-3

Ekspresi wajah tenang

Manajemen nyeri :
Lakukan pegkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi.
Observasi reaksi nonverbal dari
ketidak nyamanan.
Gunakan teknik komunikasi
terapeutik untuk mengetahui

nyeri
klien
klien dapat istirahat pengalaman
sebelumnya.
dan tidur
Kontrol faktor lingkungan yang
v/s dbn
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan,
pencahayaan,
kebisingan.
Kurangi faktor presipitasi nyeri.
Pilih dan lakukan penanganan
nyeri
(farmakologis/non
farmakologis)..
Ajarkan teknik non farmakologis
(relaksasi, distraksi dll) untuk
mengetasi nyeri..
Berikan
analgetik
untuk
mengurangi nyeri.
Evaluasi tindakan pengurang
nyeri/kontrol nyeri.
Kolaborasi dengan dokter bila
ada komplain tentang pemberian
analgetik tidak berhasil.

Deficit
volume
cairan
b/d
peningkatan
permeabilitas
kapiler
dan
kehilangan
cairan
akibat evaporasi dari
luka bakar

Setelah
dilakukan
askep
..
jam

terjadipeningkatan
keseimbangan
cairandg KH:

Urine 30 ml/jam

V/S dbn
Kulit lembab dan tidak

ada
tanda-tanda
dehidrasi

Administrasi analgetik :.
Cek
program
pemberian
analogetik; jenis, dosis, dan
frekuensi.
Cek riwayat alergi..
Tentukan analgetik pilihan, rute
pemberian dan dosis optimal.
Monitor TV
Berikan analgetik tepat waktu
terutama saat nyeri muncul &
Evaluasi gejala efek sampingnya.
Manajemen cairan
Monotor diare, muntah
Awasi tanda-tanda hipovolemik
(oliguri, abd. Pain, bingung)
Monitor balance cairan
Monitor
pemberian
cairan
parenteral
Monitor
BB
jika
terjadi
penurunan BB drastis
Monitor td dehidrasi
Monitor v/s

Hypertermi b/d
proses infeksi

Setelah
dilakukan
tindakan keperawatan
selama.x 24 jam
menujukan temperatur
dalan
batas
normaldengan kriteria:
- Bebas dari kedinginan
- Suhu tubuh stabil 36-
37 C

Ketidak seimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b/d
ketidak
mampuan
pemasukan
b.d
faktor biologis

Berikan cairan peroral sesuai

kebutuhan
Anjurkan pada keluarga agar
tetap memberikan ASI dan
makanan yang lunak
Kolaborasi
u/
pemberian
terapinya
Termoregulasi
Pantau suhu klien (derajat dan
pola)
perhatikan
menggigil/diaforsis
Pantau
suhu
lingkungan,
batasi/tambahkan linen tempat
tidur sesuai indikasi
Berikan kompres hangat hindari
penggunaan akohol
Berikan
minum
sesuai
kebutuhan
Kolaborasi untuk pemberian
antipiretik
Anjurkan menggunakan pakaian
tipis menyerap keringat.
Hindari selimut tebal

Setelah
dilakukan
askep
..
jam
terjadipeningkatan
status nutrisi dg KH:
Mengkonsumsi nutrisi
yang adekuat.
Identifikasi kebutuhan
nutrisi.

Bebas
dari
tanda
malnutrisi.

Managemen nutrisi
Kaji pola makan klien
Kaji kebiasaan makan klien dan
makanan kesukaannya
Anjurkan pada keluarga untuk
meningkatkan intake nutrisi dan
cairan
kelaborasi dengan ahli gizi
tentang kebutuhan kalori dan tipe
makanan yang dibutuhkan
tingkatkan intake protein, zat
besi dan vit c
monitor intake nutrisi dan kalori
Monitor pemberian masukan
cairan lewat parenteral.
Nutritional terapi
kaji kebutuhan untuk
pemasangan NGT

 berikan makanan melalui NGT

k/p
berikan lingkungan yang
nyaman dan tenang untuk
mendukung makan
monitor penurunan dan
peningkatan BB
monitor intake kalori dan gizi
7

Risiko infeksi b/d

penurunan imunitas
tubuh,
prosedur
invasive

Setelah
dilakukan Kontrol infeksi.
askep jam infeksi Batasi pengunjung.
terkontrol, status imun Bersihkan lingkungan pasien
adekuat dg KH:
secara benar setiap setelah
Bebas
dari
tanda digunakan pasien.
Cuci tangan sebelum dan
dangejala infeksi.
Keluarga tahu tanda- sesudah merawat pasien, dan
ajari cuci tangan yang benar.
tanda infeksi.
Angka
leukosit Pastikan teknik perawatan luka
yang sesuai jika ada.
normal.
Tingkatkan masukkan gizi yang
cukup.
Tingkatkan masukan cairan yang
cukup.
Anjurkan istirahat.
Berikan therapi antibiotik yang
sesuai, dan anjurkan untuk
minum sesuai aturan.
Ajari keluarga cara
menghindari infeksi serta tentang
tanda dan gejala infeksi dan
segera untuk melaporkan
keperawat kesehatan.
Pastikan penanganan aseptic
semua daerah IV (intra vena).
Proteksi infeksi.
Monitor tanda dan gejala infeksi.
Monitor WBC.
Anjurkan istirahat.
Ajari anggota keluarga cara-cara
menghindari infeksi dan tandatanda dan gejala infeksi.
Batasi jumlah pengunjung.
Tingkatkan masukan gizi dan
cairan yang cukup

Cemas berhubungan
dengan
krisis
situasional,
hospitalisasi

Setelah
dilakukan
askep

jam kecemasan

terkontrol dg
KH:
ekspresi wajah tenang ,
anak / keluarga mau
bekerjasama
dalam
tindakan askep.

Kerusakan mobilitas Setelah

dilakukan
fisik berhubungan askep.
jam
dengan patah tulang tjdpeningkatan
Ambulasi
:Tingkat
mobilisasi, Perawtan
diri Dg KH :

Peningkatan aktivitas
fisik

Pengurangan kecemasan
Bina hubungan saling percaya.
Kaji kecemasan keluarga dan
identifikasi kecemasan pada
keluarga.
Jelaskan semua prosedur pada
keluarga.
Kaji tingkat pengetahuan dan
persepsi pasien dari stress
situasional.
Berikan
informasi
factual
tentang diagnosa dan program
tindakan.
Temani keluarga pasien untuk
mengurangi
ketakutan
dan
memberikan keamanan.
Anjurkan
keluarga
untuk
mendampingi pasien.
Berikan sesuatu objek sebagai
sesuatu simbol untuk mengurang
kecemasan orangtua.
Dengarkan keluhan keluarga.
Ciptakan
lingkungan
yang
nyaman.
Alihkan perhatian keluarga
untuk mnegurangi kecemasan
keluarga.
Bantu
keluarga
dalam
mengambil keputusan.
Instruksikan keluarga untuk
melakukan teknik relaksasi.

Terapi ambulasi
Kaji kemampuan pasien dalam
melakukan ambulasi
Kolaborasi dg fisioterapi untuk
perencanaan ambulasi
Latih pasien ROM pasif-aktif
sesuai kemampuan
Ajarkan pasien berpindah tempat
secara bertahap
Evaluasi
pasien
dalam
kemampuan ambulasi

Pendidikan kesehatan
Edukasi pada pasien dan
keluarga pentingnya ambulasi
dini
Edukasi pada pasien dan
keluarga tahap ambulasi
Berikan reinforcement positip
pada pasien.
10

PK:
Anemia

11

PK: Insuf Renal

Setelah
dilakukan
askep
..... jam
perawat dapat

meminimalkan
terjadinya komplikasi

anemia :
Hb >/= 10 gr/dl.
Konjungtiva tdk

anemis
Kulit tidak pucat
hangat
Setelah
dilakukan
askep ... jam Perawat
akan menangani atau
mengurangi komplikasi
dari insuf renal

Monitor tanda-tanda anemia

Observasi keadaan umum klien
Anjurkan untuk meningkatkan
asupan nutrisi klien yg bergizi
Kolaborasi untuk pemeberian
terapi initravena dan tranfusi
darah
Kolaborasi kontrol Hb, HMT,
Retic, status Fe
Pantau tanda dan gejala insuf
renal ( peningkatan TD, urine
<30 cc/jam, peningkatan BJ
urine, peningkatan natrium urine,
BUN Creat, kalium, pospat dan
amonia, edema).
Timbang
BB
jika
memungkinkan
Catat balance cairan
Sesuaikan pemasukan cairan
setiap hari = cairan yang keluar +
300 500 ml/hr
Berikan
dorongan
untuk
pembatasan masukan cairan yang
ketat : 800-1000 cc/24 jam. Atau
haluaran urin / 24 jam + 500cc
Kolaborasi dengan ahli gizi
dalam pemberian diet, rendah
natrium (2-4g/hr)
pantau tanda dan gejala asidosis
metabolik ( pernafasan dangkal
cepat, sakit kepala, mual muntah,
Ph rendah, letargi)
Kolaborasi dengan timkes lain

dalam therapinya
Pantau perdarahan, anemia,
hipoalbuminemia
Kolaborasi untuk hemodialisis
Setelah
dilakukan Pantau td hipokalemia (poli uri,
askep jam perawat hipotensi,
ileus,
penurunan
akan
mengurangi tingkat
kesadaran,kelemahan,
episode
mual, muntah, anoreksia, reflek
ketidakseimbangan
tendon melemah)
elektrolit
Dorong klien u/ meningkatkan
intake nutrisi yang kaya kalium
Kolaborasi u/ koreksi kalium
secara parenteral
Pantau cairan IV

12

PK;
Ketidakseimbangan
elektrolit

13

PK: Sepsis

14

Kerusakan integritas
jaringan d.b
mekanikal (luka
bakar)

Setelah
dilakukan
askep jam perawat
akan
menangani
/
memantau

komplikasi : septikemi
a

Pantau
tanda
dan
gejala
septikemia ( s>38 / <36, N:>
90X/mnt, R: >20 x/mnt)
Pantau
lansia
terhadap
perubahan mental, kelemahan,
hipotermi dan anoreksia.
Kolaborasi dalam pemberian
therapi antiinfeksi
Pantau dan berikan oxigen
Pantau intake nutrisinya

Setelah
dilakukan
askep .. jam, integritas
jaringan
membaik
dengan kriteria hasil :
melaporkan penurunan
sensasi atau nyeri pada
area
kerusakan
jaringan/ luka
mendemonstrasikan
pemahaman
rencana
tindakan
untuk
perawatan jaringan dan
pencegahan injuri
keadaan luka membaik
(kering)dan
peningkatan jaringan
granulasi

Wound Care :
Kaji area luka dan tentukan
penyebabnya
Tentukan ukuran kedalaman luka
Monitor area luka minimal
sehari sekali thd perubahan
warna, kemerahan, peningkatan
suhu, nyeri dan tanda-tanda
infeksi
Monitor kondisi sekitar luka,
monitor praktek klien dalam
peran serta merawat luka, jenis
sabun/pembersih yang
digunakan, suhu air, frekuensi
membersihkan kulit/ area luka
dan sekitar luka
Anjurkan klien untuk tidak
membasahi area luka dan sekitar

luka
Minimalkan paparan terhadap
kulit (area luka dan sekitarnya)
Buat rencana mobilisassi
bertahap: miring kanan/kiri,
duduk, duduk, berdiri dan
berjalan, gunakan alat bantu jika
perlu
Gunakan lotion untuk
kelembabkan kulit
Dorong intake protein adekuat
Anjurkan ibu untuk menghindari
cedera, menghindar dari benda
berbahaya, menghindar
penekanan terhadap area luka
menghindar batuk, mengejan
terlalu kuat

J. Diagnosa Keperawatan

1.
2.
3.
4.
5.

Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kegagalan

mekanisme pengaturan
Nyeri akut berhubungan agent injury fisik (Trauma Luka Bakar)
Kerusakan Mobilitas Fisik b/d keengganan untuk memulai gerak
Gangguan Pola Tidur b/d tidak adekuatnya tidur yang sehat
Kerusakan Integritas Kulit berhubungan dengan cedera termal
Rencana Keperawatan

No
1.

Diagnosa
Keperawatan

Tujuan

Kekurangan volume - Keseimbangan

cairan b.d kegagalan cairan setelah
a.
mekanisme
dilakukan tindakan
pengaturan
keperawatan selama
. x 24 jam pasien
- Mempertahankan b.
Batasan
urine output > 1300
karakteristik :
ml/hr

Intervensi
Manajemen Cairan
A. Monitor adanya factor-faktor yang
menyebabkan defisit volume cairan
(kesulitan mempertahankan intake oral)
Monitor total intake dan output cairan
setiap 8 jam atau setiap jam pada
pasien yang tidak stabil)

Penurunan
out-put

urine -

Mempertahankan c.
Monitor kecenderungan dalam
turgor kulit
output cairan selama 3 hari termasuk
elastis, mambran
semua rute intake dan output dan
- Peningkatan
mukosa dan lidah,
catatan warna dan berat jenis urine.
konsen-trasi urine
orientasi pada orang,
d.
Monitor setiap hari BB yang tiba-tiba
- Penurunan sirkulasi tempat dan waktu
terutama menurunan urine output atau
kapiler (akibat keru- - Menjelaskan cara
kehilangan cairan aktif
sakan vaskularisasi pengukuran yang
pe-rifer)
dapat dilakukan
Nadi meningkat, te- untuk mencegah
Manajemen Hipovolemi
kehilangan
volume
kanan
darah
a.
Monitor tanda vital klien dengan
menurun, volume / cairan.
definisit
volume cairan setiap 15 menit
tekanan
nadi
1 jam pada klien yang tidak stabil,
menurun
observasi penurunan TD (Hipetensi)
- Haus
tachicardi, penurunan volume nadi serta
peningkatan/ penurunan temperatur
- Kehilangan
berat
tubuh.
ba-dan mendadak
b.
Monitor turgor kulit, haus, lidah dan
- Hmt meningkat
mambran mukosa yang kering, kesulitan
berbicara, kulit kering, kelelahan dan
kesadaran klien
-

c.

Kesediaan air segar dan cairan oral

untuk klien

d.

Pertahankan ketepatan cairan IVFD

dengan hati-hati

e.

Kaji pengetahuan pasien dan

keluarga tentang proses penyakit dan
komplikasi dari penurunan volume
cairan
Ajarkan pada keluarga tentang
pengukuran intake dan output cairan.

2.

Nyeri akut b.d agent

NOC Label :
injury fisik (luka
- Kontrol nyeri
bakam)
- Menyatakan nyeri - Tungkat nyeri
secara verbal atau
- Tingkat
non verbal
kenyamanan
-

Menunjukkan
kerusakan
Perilaku untuk

Setelah dilakukan
tindakan

Manajemen Nyeri
1. Kaji lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, atau factor pencetus
nyeri
2. Pastikan pasien menerima analgetik
yang sesuai
3. Kaji efek nyeri yang dialami terhadap
kualitas hidup (tidur, aktifitas, mood
serta hubungan dengan orang lain)

mengurangi nyeri
-

Tingkah laku
expresif (gelisah,
merintih, menangis,
iritabel, mengeluh)

keperawatan selama 4. Evaluasi pengalaman nyeri

. X 24 jam
sebelumnya, termasuk riwayat individu
dan keluarga yang pernah mengalami
1. Pasien bisa
nyeri kronik.
mengidentifikasi
perubahan tingkat, 5. Berikan informasi tentang nyeri seperti
intensitas dan durasi penyebab dan durasi nyeri berlangsung
nyari
dan antisipasi ketidaknyamanan dari
prosedur tindakan.
2. Pasien dapat
6. Kontrol factor lingkungan, seperti
menggambarkan
cara mengatasi nyeri temperatur, cahaya dan suara bising
3. Pasien melaporkan 7. Kurangi factor pencetus yang
bahwa cara
meningkatkan nyeri, takut, kelelahan,
mengatasi nyeri
dan kurang pengetahuan
dapat menurunkan
8. Ajakan tehnik nonformakologik untuk
nyeri ketingkat yang
mengurangi nyeri
berarti
9. Berikan informasi kepada pasien dan
4. Pasien mampu
keluarga untiuk meningkatkan
menggambarkan
pengetahuan tentang nyeri yang dialami
metode non
farmakologi yang
dapat digunakan
untuk mengonrol
nyeri

1. Pasien bisa
mengidentifikasi

Pengelolaan Analgetik

1. Tentukan analgetik berdasarkan tipe

nyeri (Kolaborasi)
2. Monitor tanda vital sebelum dan
setelah pemberian analgetik
3. Kaji keefektifan analgetik dan
frekuensi yang teratur setelah
pemberian obat-obatan
4. Observasi tanda dan gejala efek
samping obat seperti depresi
pernafasan, mual-muntah, mulut kering,
konstipasi.

Diagnosa
Keperawatan

No
3.

NOC

Kerusakan
NOC Label :
mobilitas fisik
- Pergerakan
b.d
tulang/sendi aktif
keengganan
untuk memulai - Tingkat mobilitas
gerak
Batasan
Karakteristik :
-

Keterbatasan
ROM

NIC
Terapi Exercise :
ambulance
1. Lakukan latihan gerak untuk
meningkatkan mobilitas
2.

Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama . X 24 jam
Pasien mampu

3.

Berikan analgetik sebelum

aktivitas yang menimbulkan
nyeri (Terpai fisik) agar anal
lebih muda untuk bekerja sama
dengan bergerak.
Dorongan partisipasi dalam
aktifitas hidup sehari-hari dan
memainkan aktifitas untuk
menyisipkan latihan-latihan
kedalam kejadian yang
menyenangkan

Keterbatasan
1. Meningkatkan aktifita
kemampuan
s fisik
melakukan
ketrampilan
2. Mengungkapkan
motorik kasar
perasaan peningkatan
kekuatan dan
4.
Gunakan losion pada area
- Gerakan
kemampuan gerak
yang mengalami penyembuhan
lambat
dan mesase area tersebut
3. Mendemonstrasikan
sebelum latihan untuk
penggunaan peralatan
melunakan jaringan dan
adaptif (Misalnya kursi
meningkatkan relaksasi
roda) untuk
meningkatkan
penggerakan
4.

Gangguan pola NOC Label :

tidur b.d tidak
- Tidur
adequatnya
tidur yang sehat - Istirahat

- Peningkatan Tidur
1. Kaji pola tidur klien dan
kebiasaan kepercayaan pada
waktu tidur dan memasukkan

dalam perencanaan perawata

Batasan
karakteristik :
-

2.
Tentukan tingkat
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan kecemasan klien
selama . X 24 jam
3.
Observasi pengobatan
Frekuensi
klien, diet dan intake kaffein
terbangun saat malam
Terbangun
4.
Pelihara ketenangan
hari berkurang
lebih awal
lingkungan
Klien mengatakan
Tidur tidak
5.
Untuk kestabilan
dapat tidur
puas
hospitalisasi klien, buat dan
Tiga kali atau
ikuti jadual tidur
lebih terbangun
6.
Anjurkan klien untuk
di malam hari
menghindari kopi dan makanan
Jml tidur
atau minuman yang
kurang dari
mengandung kafein dan
kebutuhan
hindari makanan yang tinggi
sesuai umur
protein atau tinggi lemak
sebelum tidur
Terbangun
dalam waktu
lama

Kerusakan
integritas kulit
b.d cedera
termal
-

Kerusakan
lapisan kulit

NOC Label :
-

Integritas jaringan

7.

Tanyakan kebiasaan tidur

klien bebarapa minggu ini.

8.

Anjurkan klien untuk

mengembangkan kebiasaan
sebelum tidur misalnya :
aktifitas yang tenang,
membaca, nonton TV)

9.

Kenalkan kebutuhan tidur

seseorang dimana normalnya
selama 8 jam

10.

Hindari jam alarm yang jauh

dari tempat tidur
Perawatan Kulit :
Pengobatan tipikal

1. Implemetasikan rencana
pengobatan yang diresepkan
- Penyembuhan luka
untuk pengobatan topical pada
tempat kulit yang
mengalami kerusakan
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan2. Pilih pengobatan topical yang
akan mempertahankan
selama . X 24
lingkungan penyembuhan luka
jam, klien dibantu
basah dan keseimbangan
Kulit baik/utuh

dengan kebutuhan
pengabsobsi eksudat.

keluarga mampu

1. Menunjukkan adanya
integritas permukaan 3. Ajarkan klien menggunakan
obat topical yang sesuai
kulit
dengan luka dan lokasinya
2. Melaporkan adanya
perubahan sensasi
atau nyeri pada
Perawatan Luka
tempat terjadinya
kerusakan kulit
1.
Kaji tempat / lokasi
kerusakan kulit dan tentukan
3. Mendemonstrasikan
penyebab.
pemahaman tentang
rencana
2.
Monitor lokasi kerusakan
penyembuhan kulit
kulit paling sedikit sekali sehari
dan pencegahan
untuk perubahan warna,
kembali luka
kemerahan, pembekakan,
hangat, nyeri atau tanda-tanda
4. Mendeskripsikan
infeksi lain. Tentukan apakah
tindakan melindungi
pasien mengalami perubahan
dan penyembuhan
dalam sensasi nyeri.
kulit serta perawatan
lesi kulit
3.
Monitor cara perawatan
kulit klien, catat jenis sabun
atau bahan pembersih lain
yang digunakan, suhu air yang
digunakan dalam
membersihkan kulit
4.

Jangan memposisikan
pasien pada lokasi kulit yang
mengalami kerusakan jika
sesuai dengan tujuan
manajemen pasien secara
keseluruhan, rubah dan
posisikan pasien paling sedikit
2 jam. Pindahkan pasien
dengan perawatan pada
perlindungan terhadap efek
yang merugikan dari kekuatan
mekanik eksternal seperti
tekanan, gesekan dan teriris.

5.

Hindari melakukan masase

di sekitar kulit dan sekeliling
Daerah Bone Prominance

6.

Ajarkan klien mengkaji kulit

dan luka serta memonitor

tanda dan gejala infeksi,

komplikasi dan penyembuhan
luka.

DAFTAR PUSTAKA
1.

Mahasiswa PSKI-B KF-UGM. 2002. Terjemahan Diagnosis Keperawatan. Dalam NANDA 20012002. Definisi dan Klasifikasi

2.

Suriadi dan Yuliani. 1987. Buku Pegangan Praktek Klinik Asuhan. Keperawatan Pada Anak.
Edisi I. Sagung Seto, Jakarta.

3.

Medika. 2003. Jurnal Kedokteran dan Farmasi.

4.

Medika. 2003. Jurnal Kedokteran dan Farmasi.

5.

Moenadjat. 2001. Luka bakar. Edisi kedua. FK-UI, Jakarta.

6.

Wong. 2004. Pedoman Klinis Keperawatan Pediatrik.

7.

Kumpulan Kuliah Keperawatan Anak tahun 2002.

Read more: http://aneka-wacana.blogspot.com/2012/03/asuhan-keperawatan-klien-denganluka.html#ixzz3lm6tsMDS

J.

Diagnosa keperawatan

1.

Kekurangan Volume Cairan b/d Kegagalan mekanisme regulasi (pengaturan)

2.

Nyeri akut b/d injuri fisik

3.

Kerusakan integritas kulit b/d mekanik (luka bakar)

4.

Resiko infeksi b/d ketidak adekuatan pertukaran skunder

K. Intervensi
N
o

Diagnosa

NOC

1.

Kekurangan
Volume Cairan
berhubungan
dengan Kegagal
an

mekanismeregul
asi (pengaturan)

Setelah dilakukan askep selama

3x24 jam cairan adekuat dengan

NIC
Fluid management

Kriteria Hasil :

Pertahankan catatan intake d

akurat

Mempertahankan urine output sesuai

dengan usia dan BB, BJ urine normal,
HT normal

Monitor status hidrasi ( kelem

mukosa, nadi adekuat, tekanan
jika diperlukan

Tekanan darah, nadi, suhu tubuh

dalam batas normal
Tidak ada tanda tanda dehidrasi,
Elastisitas turgor kulit baik, membran
mukosa lembab, tidak ada rasa haus
yang berlebihan

Monitor vital sign

Monitor masukan makanan /
intake kalori harian

Kolaborasikan pemberian cai

Monitor status nutrisi
Dorong masukan oral

Berikan penggantian nasogat

Dorong keluarga untuk memb

Tawarkan snack ( jus buah, b

Kolaborasi dokter jika tanda c

meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi
2.

Nyeri b/d Agen

injuri fisik (luka
bakar)

Setelah dilakukan Askep selama

3x24 jam nyeri berkurang
dengan
Kriteria Hasil :
Mampu mengontrol nyeri (tahu
penyebab nyeri, mampu
menggunakan tehnik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri, mencari
bantuan)
Melaporkan bahwa nyeri berkurang
dengan menggunakan manajemen
nyeri

Pain Management

Monitor KU dan vital sig

Lakukan pengkajian nye
komprehensif termasuk lokasi
frekuensi, kualitas dan faktor p
Observasi reaksi nonver
ketidaknyamanan
Gunakan teknik komuni
mengetahui pengalaman nyer
Kontrol lingkungan yang
mempengaruhi nyeri seperti su
pencahayaan dan kebisingan
Kurangi faktor presipitas

 Mampu mengenali nyeri (skala,

intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
Menyatakan rasa nyaman setelah
nyeri berkurang
Tanda vital dalam rentang normal

Kerusakan
integritas kulit
b/d mekanik
(luka bakar)

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama
3x24 jam integritas jaringan: kulit
dan
mukosa normal dengan indikator:
temperatur jaringan dalam rentang
yang diharapkan
elastisitas dalam rentang yang
diharapkan
hidrasi dalam rentang yang
diharapkan
pigmentasi dalam rentang yang
diharapkan
warna dalam rentang yang
diharapkan
tektur dalam rentang yang
diharapkan

Pilih dan lakukan penan

(farmakologi, non farmakologi)
Ajarkan tentang teknik n
Lakukan perawatan luka
Cek riwayat alergi
Berikan analgetik untuk
Berikan analgesik tepat
nyeri hebat
Evaluasi keefektifan kon
Tingkatkan istirahat
Kolaborasikan dengan d
dan tindakan nyeri tidak berha
PENGAWASAN KULIT
Inspeksi kondisi luka operasi

Observasi ekstremitas untuk

keringat, nadi, tekstur, edema

Inspeksi kulit dan membran m

kemerahan, panas, drainase

Monitor kulit pada area keme

Monitor penyebab tekanan
Monitor adanya infeksi

Monitor kulit adanya rashes d

Monitor warna kulit
Monitor temperatur kulit

Catat perubahan kulit dan me

Monitor kulit di area kemerah

bebas dari lesi

kulit utuh
MANAJEMEN TEKANAN

Tempatkan pasien pada terap

Elevasi ekstremitas yang terl

Monitor status nutrisi pasien

Monitor sumber tekanan

Monitor mobilitas dan aktivita

Mobilisasi pasien minimal set

Back rup

Ajarkan pasien untuk menggu

longgar
4

Resiko Infeksi

Setelah dilakukan askep selama

3x24 jam tidak terjadi infeksi
dengan
Kriteria Hasil :
Klien bebas dari tanda dan gejala
infeksi
Menunjukkan kemampuan untuk
mencegah timbulnya infeksi
Jumlah leukosit dalam batas normal
Menunjukkan perilaku hidup sehat

Infection Control (Kontrol i

Monitor Ku dan Vital sign

Bersihkan lingkungan setelah

Pertahankan teknik isolasi
Batasi pengunjung bila perlu

Instruksikan pada pengunjun

tangan saat berkunjung dan se
meninggalkan pasien
Gunakan sabun antimikrobia

Cuci tangan setiap sebelum d

keperawtan

Gunakan baju, sarung tangan

pelindung

Pertahankan lingkungan asep

pemasangan alat

Ganti letak IV perifer dan line

sesuai dengan petunjuk umum
Tingktkan intake nutrisi
Berikan terapi antibiotik bila

Infection Protection (protek

infeksi)

Monitor tanda dan gejala infe

Monitor hitung granulosit, WB

Monitor kerentanan terhadap

Saring pengunjung terhadap

Partahankan teknik aspesis p

beresiko

Pertahankan teknik isolasi k/p

Berikan perawatan kulit pada

Inspeksi kulit dan membran m

kemerahan, panas, drainase
Ispeksi kondisi luka bakar

Dorong masukkan nutrisi yan

Dorong masukan cairan
Dorong istirahat

Instruksikan pasien untuk min

resep
Ajarkan pasien dan keluarga
infeksi

Ajarkan cara menghindari inf

Laporkan kecurigaan infeksi
Laporkan kultur positif

BAB III
TINJAUAN KASUS
A. Identitas klien

B.

Nama

: An Z.

Umur

: 1 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Status perkawinan

: Belum kawin

Agama

: Islam

Suku bangsa

: Jawa

Alamat

: Wingko Tinupuk Ngombol Purworejo

Tanggal Pengkajian

: 10 Mei 2013 Jam : 16.00 wib

Diagnosa Medis

: Combustio Grade II (80%)

Keluhan Masuk
Klien datang ke IGD dengan combustio hampir seluruh tubuh akibat terbakar bensin
C.

Primary Survey

1.

Airway (Jalan nafas)

Tidak terdapat sumbatan pada jalan nafas

2.

Breathing (Pernafasan)
Frekuensi nafas 30 x / m, Tidak terdapat batuk, nafas cepat, anak menangis kuat

3.

Circulation
Nadi : 80 x/menit

4.

Disability
Kesadaran klien : Compos mentis ( GCS : 15)

5.

Eksposure
Terdapat luka bakar pada kepala, wajah, ektrimitas, punggung, grade 2 (80%)

D. Analisa Data
DATA

Masalah

Penyebab

DS : -

Kekurangan
volume
cairan

Kegagalan
mekanismereg
ulasi
(pengaturan)

Nyeri Akut

Agen injury :
Fisik

DO :
a.

Terdapat luka bakar greade 2

b.

Luas luka bakar 66 %

c.

An. Z menangis

d.

Anak lahap saat diberi susu

e.

Klien tampak gelisah

f.

Terpasang DC urin tidak keluar

g.

Balance cairan
IWL = 15xBBx24 jam
IWL =15x10x24 jam
IWL = 3600
Intake = infus 200 + minum 120
Intake = 220
Output = tidak ada urin
Balance cairan = intake- output IWL
Balance cairan = 320-0-3600
Balance cairan = - 3280
DS
DO :

a.

Terdapat luka bakar greade 2pada wajah,

kepala ekstremitas dan punggung

b.

Luka basah

c.

Luka Berwarna kemerahan

d.

Luas luka bakar 66 %

e.

Terdapat bula

f.

Klien tampak meringis kesakitan

g.

Klien tampak gelisah

DS :

Kerusakan
integritas
kulit

DO :
a.

E.

Mekanikal
(Luka Bakar)

Terdapat luka bakar greade 2 pada kepala,

wajah, ekstremitas dan punggung

b.

Luka basah

c.

Luka Berwarna kemerahan

d.

Luas luka bakar 66 %

e.

Terdapat bula

Diagnosa Keperawatan

a. Kekurangan volume cairan b/d Kegagalan mekanismeregulasi (pengaturan)

b. Nyeri akut b/d Agen injury : Fisik
c. Kerusakan integritas kulit b/d mekanik (luka bakar)
F.

Intervensi
Diagnosa
Kekurangan Volume
Cairan berhubungan
denganKegagalan
mekanismeregulasi
(pengaturan)

NOC

NIC

Setelah dilakukan Fluid management

askep selama 3x24
Pertahankan catatan
jam cairan adekuat
intake dan output yang
dengan
akurat
Kriteria Hasil :
Monitor status hidrasi
Mempertahankan urine
( kelembaban membran
output sesuai dengan
mukosa, nadi adekuat,
usia dan BB, BJ urine
tekanan darah
normal, HT normal
ortostatik ), jika
diperlukan
Tekanan darah, nadi,
suhu tubuh dalam
Monitor vital sign
batas normal
Monitor masukan
Tidak ada tanda tanda
makanan / cairan dan
dehidrasi, Elastisitas
hitung intake kalori

turgor kulit baik,

membran mukosa

lembab, tidak ada rasa

haus yang berlebihan

harian
Kolaborasikan
pemberian cairan IV
Monitor status nutrisi

Berikan cairan IV pada

Dorong masukan oral
Berikan penggantian
nasogatrik sesuai
output
Dorong keluarga untuk
membantu pasien
makan
Tawarkan snack ( jus
buah, buah segar )
Kolaborasi dokter jika
tanda cairan berlebih
muncul meburuk
Atur kemungkinan
tranfusi
Persiapan untuk tranfusi
Nyeri akut b/d Agen
injury : Fisisk

Nyeri
teratasi/berkurang
setelah dilakukan
asuhan keperawatan
selama 3x24 jam.
Kriteria hasil :

Kaji karakteristik nyeri

Monitor vital sign dan
skala nyeri secara
teratur
Jelaskan penyebab nyeri

Ajarkan teknik relaksasi

tidak ada keluhan nyeri
Jelaskan ;pada keluarga
ekspresi wajah rileks
peran yang dapat
bebas nyeri disaat
dilakukan untuk
beraktifitas
menguranggi nyeri
(massage, kompres
vital sign normal
hangat, dll)
skala nyeri 0
Batasi aktifitas selama
priode nyeri

 Berikan terapi analgetik

sesuai advis untuk
mengurangi nyeri
Kerusakan integritas
kulit b/d mekanik (luka
bakar)

Integritas kulit baik

setelah dilakukan
asuhan keperawatan
selama 3 x24 jam.
Kriteria Hasil :

Bebas dari luka tekan

Bebas iritasi kulit
Tidak kemerahan

Anjurkan pasien untuk

menggunakan pakaian
yang longgar
Jaga kebersihan kulit
agar tetap b ersih dan
kering
Mobilisasi pasien (ubah
posisi pasien) setiap 2
jam sekali
Monitor aktivitas dan
mobilisasi pasien.
Monitor setatus nutrisi
pasien
Memandikan pasien
dengan sabun dan air
hangat
Kolaborasi dalam
pemberian obat

G. Implementasi
Waktu
Jumat 10 Mei
2013
16.00

16.05

Diagnosa

Implementasi

Evalu

Kekurangan
S:
Volume Cairan
Melakukan kolaborasi pemberian
O:
berhubungan
cairan IV
dengan Kegagal
a. Klien terpasang inf
an
Klien terpasang infuse RL makro set
b. Klien minum 120 cc
mekanismeregul 60 tpm
asi (pengaturan)
c. Nadi : 80 x/menit
Melakukan kolaborasi pemasangan
kateter.
d. RR : 30 x/menit
Mendorong masukan oral

e.

Klien minum 120 cc susu

16.10

A : Masalah kekuran
cairan belum teratas

Memonitor vital sign

P:

Nadi : 80x/menit
16.10

RR : 30x/menit

a.

b.
Mempertahankan catatan intake dan
output yang akurat
c.
16.20

Selama di IGD
Intake = infus 200 + minum 120

Output : urin tidak

d.

Klien pindah ke ICU

RL + kebutuhan ca

8 jam pertama 16.

1600cc = 60 tpm

8 jam kedua dan ke

dan 08.00- 16.00 =

Intake = 220
Output = tidak ada urin
16.00
16.05

Nyeri akut b/d Memberikan posisi yang nyaman

S:
Agen injury :
Menganjurkan ibu memberikan teknik O :
Fisisk
relaksasi (terapi musik) untuk
a. Terdapat luka baka
menggurangi nyeri
greade 2 padawajah
Klien terlihat tenang
dan punggung
Klien berhenti menangis

16.05

b.

Menganjurkan ibu memassage pada c.

bagian tubuh yang tidak terkena luka
d.
bakar
e.
Memonitor Vital Sign
f.
N : 80x/menit

Luka basah

Luka Berwarna kem

Luas luka bakar 66

Terdapat bula

Klien tampak tenan

16.10

R : 30x/menit

g.

Klien berhenti men

A : Masalah nyeri ak
teratasi
P:
a.
16.00
16.05

Klien pindah ICU

Kerusakan
Menjaga kebersihan kulit
S:
integritas kulit
Melakukan kolaborasi dengan dokter
O:
b/d mekanik
dalam pemberian obat burnazin
(luka bakar)
a. Terdapat luka baka
salep
greade 2 padawajah
kepala, ekstremitas
b.

Luka basah

c.

Luka Berwarna kem

d.

Luas luka bakar 66

e.

Terdapat bula

A : Masalah kerusak
belum teratasi
P:
a.

Klien pindah ke ICU

b.

Pemberian salep Bu

c.

Consul dokter beda

BAB IV
PEMBAHASAN

A. Pembahasan
Berdasarkan penelitian yang dilakukan Tutik Rahayuningsih, S. Kep.,Ns. Dengan judul
Penatalaksanaan luka bakar (combustio) pada tahun 2012 adalah Untuk klien dengan luka yang luas,
maka penanganan pada bagian emergensi akan meliputi reevaluasi ABC (jalan nafas, kondisi
pernafasan, sirkulasi ) dan trauma lain yang mungkin terjadi; resusitasi cairan (penggantian cairan yang
hilang); pemasangan kateter urine; pemasangan nasogastric tube (NGT); pemeriksaan vital signs dan
laboratorium; management nyeri; propilaksis tetanus; pengumpulan data; dan perawatan luka.
Berikut adalah penjelasan dari tiap-tiap penanganan tersebut, yakni sebagai berikut.
a.

Reevaluasi jalan nafas, kondisi pernafasan, sirkulasi dan trauma lain yang mungkin terjadi.
Menilai kembali keadaan jalan nafas, kondisi pernafasan, dan sirkulasi untuk lebih memastikan ada
tidaknya kegawatan dan untuk memastikan penanganan secara dini. Selain itu melakukan pengkajian
ada tidaknya trauma lain yang menyertai cedera luka bakar seperti patah tulang, adanya perdarahan dan
lain-lain perlu dilakukan agar dapat dengan segera diketahui dan ditangani.

b.

Resusitasi cairan (penggantian cairan yang hilang)

Bagi klien dewasa dengan luka bakar lebih dari 15 %, maka resusitasi cairan intravena umumnya
diperlukan. Pemberian intravena perifer dapat diberikan melaui kulit yang tidak terbakar pada bagian
proximal dari ekstremitas yang terbakar. Sedangkan untuk klien yang mengalami luka bakar yang cukup
luas atau pada klien dimana tempat tempat untuk pemberian intravena perifer terbatas, maka dengan
pemasangan kanul (cannulation) pada vena central (seperti subclavian, jugular internal atau eksternal,
atau femoral) oleh dokter mungkin diperlukan.
Luas atau persentasi luka bakar harus ditentukan dan kemudian dilanjutkan dengan resusitasi cairan.
Resusitasi cairan dapat menggunakan berbagai formula yang telah dikembangkan.

c.

Pemasangan kateter urine

Pemasangan kateter harus dilakukan untuk mengukur produksi urine setiap jam. Output urine merupakan
indikator yang reliable untuk menentukan keadekuatan dari resusitasi cairan.

d.

Pemasangan nasogastric tube (NGT)

Pemasangan NGT bagi klien LB 20 % -25 % atau lebih perlu dilakukan untuk mencegah emesis dan
mengurangi resiko terjadinya aspirasi. Disfungsi ganstrointestinal akibat dari mengenai sekeliling
ekstremitas, maka meninggikan bagian ekstremitas diatas jantung akan membantu menurunkan edema
dependen; walaupun demikian gangguan sirkulasi masih dapat terjadi. Oleh karena pengkajian yang
sering terhadap perfusi ekstremitas bagian distal sangatlah penting untuk dilakukan.

e.

Pemeriksaan vital signs dan laboratorium

Vital signs merupakan informasi yang penting sebagai data tambahan untuk menentukan adekuat
tidaknya resuscitasi.
f.

Pemeriksaan laboratorium dasar akan meliputi pemeriksaan gula darah, BUN (blood ures nitrogen),
creatini, elektrolit serum, dan kadar hematokrit. Kadar gas darah arteri (analisa gas darah), COHb juga
harus diperiksa, khususnya jika terdapat injuri inhalasi. Tes-tes laboratorium lainnya adalah pemeriksaan
x-ray untuk mengetahui adanya fraktur atau trauma lainnya mungkin perlu dilakukan jika dibutuhkan.
Monitoring EKG terus menerus haruslah dilakukan pada semua klien dengan LB berat, khususnya jika
disebabkan oleh karena listrik dengan voltase tinggi, atau pada klien yang mempunyai riwayat iskemia
jantung atau dysrhythmia.

g.

Management nyeri
Penanganan nyeri dapat dicapai melalui pemberian obat narcotik intravena, seperti morphine. Pemberian
melalui intramuskuler atau subcutan tidak dianjurkan karena absorbsi dari jaringan lunak tidak cukup baik
selama periode ini bila hipovolemia dan perpindahan cairan yang banyak masih terjadi. Demikian juga
pemberian obat-obatan untuk mengatasi secara oral tidak dianjurkan karena adanya disfungsi
gastrointestial.

h.

Perawatan luka
Luka yang mengenai sekeliling ekstremitas dan torak dapat mengganggu sirkulasi dan respirasi, oleh
karena itu harus mendapat perhatian. Komplikasi ini lebih mudah terjadi selama resusitasi, bila cairan
berpindah ke dalam jaringan interstitial berada pada puncaknya. Pada LB yang mengenai sekeliling
ekstremitas, maka meninggikan bagian ekstremitas diatas jantung akan membantu menurunkan edema
dependen; walaupun demikian gangguan sirkulasi masih dapat terjadi. Oleh karena pengkajian yang
sering terhadap perfusi ekstremitas bagian distal sangatlah penting untuk dilakukan.
Perawatan luka dibagian emergensi terdiri dari penutupan luka dengan sprei kering, bersih dan baju
hangat untuk memelihara panas tubuh. Klien dengan luka bakar yang mengenai kepala dan wajah
diletakan pada posisi kepala elevasi dan semua ekstremitas yang terbakar dengan menggunakan bantal
sampai diatas permukaan jantung. Tindakan ini dapat membantu menurunkan pembentukan edema
dependent. Untuk LB ringan kompres dingin dan steril dapat mengatasi nyeri. Kemudian dibawa menuju
fasilitas kesehatan.

Begitu juga penatalaksanan yang dilakukan terhadap klien kami An. Z yang
mengalami luka bakar grade 2 (80%) tindakan yang dilakukan pertama kali adalah
pemberian O2 2 liter permenit, pemasangan infuse RL makro set 60 tpm dan
memberikan cairan susu peroral untuk mengganti cairan yang hilang, pada klien
kami juga dilakukan pemasangan kateter untuk mengukur ke adekuatan pemberian
cairan, pada luka bakar klien diberikan salep burnazin
Dan hal ini di dukung pila oleh penelitian yang dilakukan oleh syafri kamsul arif
tentang manajemenpemberian cairan pada klien dengan luka bakar tahun 2009
adalah Pasien luka bakar memerlukan resusitasi cairan dengan volume yang besar

segera setelah trauma. Resusitasi cairan yang tertunda atau yang tidak adekuat
merupakan resiko yang independen terhadap tingkat kematian pada pasien dengan
luka bakar yang berat15. Tujuan dari resusitasi pasien luka bakar adalah untuk tetap
menjaga perfusi jaringan dan meminimalkan edema interstitial.
Pemberian volume cairan seharusnya terus menerus dititrasi untuk menghindari
terjadinya resusitasi yang kurang atau yang berlebihan. Pemberian volume cairan
yang besar ditujukan untuk menjaga perfusi jaringan, namun jika berlebihan dapat
menyebabkan terjadinya udema dan sindrom kompartemen pada daerah abdomen
dan ekstremitas. Paru paru dan kompartemen jaringan akan dikorbankan untuk
meningkatkan fungsi ginjal, yang bermanifestasi sebagai udema post resusitasi,
kebutuhan trakeostomi, kebutuhan fasciotomi pada ektremitas bawah, dan
kompartemen sindrome pada abdomen. Sampai saat ini belum ada kesepakatan
tentang jenis cairan yang harus digunakan untuk resusitasi luka bakar, namun
setiap jenis cairan masing masing mempunyai keuntungan dan kerugian tergantung
kondisi pasien. Yang paling penting adalah apapun jenis cairan yang diberikan,
volume cairan dan garam yang adekuat harus diberikan untuk menjaga perfusi
jaringan dan memperbaiki hemostasis. Bufer cairan kristaloid seperti ringer lactate
merupakan cairan yang paling popular untuk resusitasi sampai saat ini. Formula
resusitasi klasik yang dimodifikasi oleh broke dan parkland dikembangkan dari
formula Evans and Brooke yang menyarankan pemberian 2 ml/kg/% total tubuh
yang terkena luka bakar selama 24 jam pertama.

BAB V
PENUTUP

A. Kesimpulan
Luka bakar merupakan penyebab kematian ketiga akibat kecelakaan pada
semua kelompok umur. Laki-laki cenderung lebih sering mengalami luka bakar dari
pada wanita, terutama pada orang tua atau lanjut usia ( diatas 70 th) (Rohman
Azzam, 2008)
Untuk klien dengan luka yang luas, maka penanganan pada bagian emergensi akan meliputi
reevaluasi ABC (jalan nafas, kondisi pernafasan, sirkulasi ) dan trauma lain yang mungkin terjadi;
resusitasi cairan (penggantian cairan yang hilang); pemasangan kateter urine; pemasangan nasogastric
tube (NGT); pemeriksaan vital signs dan laboratorium; management nyeri; propilaksis tetanus;
pengumpulan data; dan perawatan luka.
Penatalaksanaan yang dilakukan terhadap klien kami An Z sudah benar dan sesuai dengan
penanganan emergensi yang seharusnya hanya saja dalam melakukan perawatan luka pada klien
dengan luka bakar diharapkan tetap menjaga ke sterilan untuk mencegah terjadinya infeksi.

B.

Saran

a.

Dapat mempertahankan tindakan tepat dan cepat pada saat menangani klien
dengan emergensi

b.

Diharapkan tetap menjaga kesterilan dalam melakukan perawatan luka bakar

untuk mencegah terjadinya infeksi

DAFTAR PUSTAKA
Corwin, Elisabeth,J. 2000, patofisiologi Alih Bahasa , Jakarta: EGC
Kartini, M. 2009. Efek Penggunaan Madu Dalam Manajemen Luka Bakar. Temanggung: AKPER
Ngesti Waluyo
Mansjoer , A. 2000, Kapita Selekta Kedokteran Edisi 3 Jakarta: FKUI
NANDA, 2012-2014, Panduan Diagnosa Keperawatan: Prima Medika
NIC dan NOC, 2006, Buku Saku Diagnosis Keperawatan,Wilkinson Judith M, EGC: Jakarta
Nurhidayah, dkk. 2009. Hubungan Perawatan Luka Bakar Secara Tertutup dengan Proses
Penyembuhan Luka pada Pasien Luka Bakar Derajat II di IBS RSUD dr. Kanujoso
Jatiwibowo Balikpapan. Balikpap

https://www.scribd.com/doc/129681482/Asuhan-Keperawatan-Klien-Dengan-LukaBakar-Aplikasi-Nanda vianny11 on Mar 11, 2013