Anda di halaman 1dari 2

LAMPIRAN B

PERMOHONAN CUTI DI BAWAH PERINTAH AM BAB C


1.

Nama :

Tarikh Lahir :

2.

No. K.P. Baru :

3.

Jawatan :

4.

Tarikh Mula Dilantik :

5.

Taraf Jawatan :

No. K.P. Lama :

(Sandaran / Sementara / Tetap dan Berpencen)


6.

Jenis Cuti Dipohon :


(Tanpa Gaji / Separuh Gaji / Tanpa Rekod)

7.

Tempoh Cuti Dipohon : Dari

8.

Kelas-kelas Mengajar Sekarang dan Mata Pelajaran diajar :


Tingkatan / Darjah

hingga

hari

Mata Pelajaran

9.

Bari Sebab-sebab Hendak Bercuti :

10.

Nyatakan Dimanakah Akan Berada Ketika Bercuti :

Tarikh :
Tandatangan Pemohon

Nota : Permohonan hendaklah dibuat dalam empat (4) salinan :


1.
2.
3.
4.

Pemohon
Sekolah / Maktab Pengurusan / Politeknik
Jabatan Pendidikan Negeri / Bahagian
Kementerian Pendidikan

No. Rujukan :
11.

Ulasan dan Laporan Pengetua / Guru Besar

Pengarah Pelajaran,
Jabatan Pelajaran Wilayah Persekutuan,
Persiaran Duta Off Jalan Duta,
50604 Kuala Lumpur.
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

Tandatangan _____________________
Nama dan Jawatan : _______________
(Guna Cop Rasmi)
Tarikh : _________________________

Nota : Sila beri ulasan serta pandangan mengenai permohonan ini samada
menyokong atau tidak.