Nama Pasien :

............
Diagnosis Awal :
Ruang Rawat
Aktifitas
Diagnosis Utama
Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis

Umur

Nama & Kode Dokter

Verifikasi Keuangan
....................

Tinggi Badan

...........
.........
..........
Kode ICD 10 :
Rencana Rawat : 5 hari
Kelas
Tarif/hr (Rp) .
Tgl/Jam masuk
Tgl/Jam keluar
..
.
..
Hari Rawat
1
2
3
4
Hari Sakit
..
..
..
..

Visite
Konsultasi
Anestesi
P. Dalam
Pemeriksaan Penunjang :
Darah besar, urin lengkap
Masa pembekuan/perdarahan
Gol. Darah
LFT, LDH, GD, Asam urat
USG, CTG
Tindakan
Oksigen .l/m
IVFD..cc/hr
Sectio Caesaria
Dressing Besar
Dressing Kecil
Obat-obatan
- Kedacilin 3 x 1 gr
- Alinamin F 3 x 1 amp
- Methergin 1 amp
- Pronalgest supp
- Asmef 3x 500 mg
- Amoxycillin 4x500mg
- Hematinik 2 x 1
Nutrisi
Mobilisasi
Hasil
Kesadaran
(outcome)
Perdarahan
Syok
Pendidikan/ Rencana pemulangan
Varians

Nama Perawat
.

Berat Badan

..........
Biaya
Lama rwt
.
5
..

ML
Bedrest

MB
Duduk

MB
Jalan
)
)
)

Nomor Rekam Med

Minum
MB
Bedrest
Jalan


+)


+)


+)
Penjelasan Perjalanan Penyakit & informed consent
Kontrol Poliklinik

Jumah Biaya
Diagnosis
Kode ICD 10
Jenis Tindakan
Kode ICD
- Utama
Bekas SC
O 75.7
- Visite & Konsultasi
89.0 da
- IVFD dan Injeksi
99
- Penyerta
..
..
- Sectio caesaria elektif
74
- Komplikasi
..
..
Dressing Besar

..
..
Dressing Kecil