)

LAPORAN CASE KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT DALAM

Keluhan Utama

: BAB hitam 1 hari sebelum masuk rumah sakit

Keluhan Tambahan : Riwayat Penyakit Sekarang

Os datang dengan keluhan BAB berwarna hitam 1 hari sebelum masuk rumah sakit,
mual -, muntah -, sesak -, batuk -, pilek-, nyeri di daerah perut -. 5 hari sebelum masuk rumah
sakit os terjatuh di dapur tangan dan kaki kiri tertimpa badan.
4 tahun yang lalu os menjalani operasi pengangkatan kantung empedu karena batu
empedu. Setelah operasi os dirawat selama 1,5 bulan dengan keadaan kuning. Os meminta
pulang paksa, selama di rumah, os sering mengalami kuning yang hilang timbul.
3 tahun yang lalu os kembali dirawat di RS dengan keluhan kuning dan melakukan
pemeriksaan MRI dengan hasil tidak tersambungnya saluran empedu yang kemudian
dilakukan operasi penyambungan saluran empedu.
1-3 tahun yang lalu os telah 3 kalli masuk RS dengan keluhan muntah berdarah dan
BAB berwarna hitam. Sejak operasi pertama sampai sekarang berat badan os turun sebanyak
6 kg.
Riwayat makan: nafsu makan baik, 3 kali sehari dengan porsi normal, walaupun telah
disarankan untuk makan dengan porsi kecil
Riwayat BAK: normal
Riwayat BAB: konsistensi normal, sering berwarna hitam.
Riwayat Penyakit Dahulu
-

Perdarahan pada lambung pernah diligasi

Varises pada oesophagus

Kencing manis disangkal

Darah tinggi disangkal

Jantung disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

-

Kencing manis (-)

Darah tinggi (-)
Jantung (-)

Pemeriksaan Fisik
-

Keadaan Umum : Tampak sakit ringan, compos mentis GCS 15 (E4M6V5)

Kepala : Bentuk dan ukuran normal, tidak teraba adanya benjolan, tidak ada kelainan

di kulit kepala, rambut berwarna hitam terdistribusi merata, tidak mudah dicabut.
Mata : Kedudukan bola mata simetris, palpebra superior et inferior, dextra et sinistra
tidak edema, tidak cekung, konjungtiva palpebra dextra et sinistra anemis. Sklera

tidak ikterik. Kedua pupil bulat, isokor, diameter 3 mm, refleks cahaya +/+
Telinga : Bentuk dan ukuran normal, kedua liang telinga lapang, sekret (-), serumen

(-), tidak ada nyeri tarik auricula, nyeri tekan tragus dan nyeri tekan retro aurikuler
Hidung : Bentuk normal, tidak ada depresi tulang hidung, tidak ada nyeri tekan
hidung, tidak ada nyeri tekan sinus paranasal, tidak ada deviasi septum, sekret (-),

darah (-), mukosa hidung tidak hiperemis, tidak ada pernafasan cuping hidung
Mulut : Bibir tidak kering, tidak ada sianosis perioral, mukosa mulut tidak kering,
lidah tidak kotor. Tonsil T1-T1 tidak hiperemis, mukosa dinding faring tidak

hiperemis
Leher : Trakea di tengah, kelenjar tiroid tidak teraba, kelenjar getah bening
submandibula, servikal, dan supraklavikula tidak membesar.
Thorax :
o Inspeksi : Bentuk normal, simetris dalam diam dan pergerakan napas
o Palpasi : Stem fremitus kanan kiri, depan belakang sama kuat
o Perkusi : Sonor, batas paru hepar ICS VI MCL, dextra
o Auskultasi : Suara nafas vesikuler, tidak ada ronki dan wheezing di kedua
paru.
Jantung :
o Inspeksi :
Tidak tampak pulsasi ictus kordis
o Palpasi :
Pulsasi iktus kordis teraba di ICS V 2 MCL sinistra
o Perkusi :
Batas jantung kanan : Sejajar ICS V midsternal line
Batas jantung kiri : di ICS V, MCL sinistra
Batas pinggang jantung : di ICS III parasternal line sinistra

o Auskultasi :
Bunyi jantung I dan II reguler, tidak ada murmur, tidak ada gallop.

Abdomen
o Inspeksi :
Mendatar, terdapat benjolan di kuadran kanan atas
o Auskultasi :
Bising usus 15x/ menit, terdengar metalik sound
o Perkusi :
Timpani di keempat kuadran abdomen
o Palpasi :
Supel, teraba benjolan di kuadran kanan atas konsistensi kenyal, terdapat nyeri
tekan di epigastrium, hepar tidak teraba, lien tidak teraba, turgor kulit normal.
Anus dan genitalia : Tidak tampak adanya kelainan pada anus dan genitalia
Ekstremitas : Akral teraba hangat, tidak ada edema, tidak ada deformitas
Neurologis :
o Rangsang meningeal
Kaku kuduk Brudzinski I (-)
Brudzinski II -/ Laseque -/ Kernig -/o Reflex Fisiologis
Biceps +/+
Triceps +/+
Patella +/+
Achilles +/+
o Reflex Patologis
Babinski -/ Chaddock -/ Oppenheim -/-

Pemeriksaan Penunjang
Hasil Lab 20/10/13
PEMERIKSAAN

HASIL

SATUAN

RUJUKAN

Hb

8,1 *

g/dL

13-16

Hematokrit

25*

vol %

40-54

Leukosit

5,1

ribu/UI

5-10

Trombosit

100*

ribu/UL

150-440

MCV

92

fl

80-100

MCH

30

pg

26-34

MCHC

32

32-36

Eritrosit

2,71*

Juta/UL

4,8-6,2

Hasil test

10

Detik

10-13

Control

10

Detik

10-13

Hasil test

45

Detik

31-47

Control

35

Detik

31-47

Hematologi

Masa protrombin

APTT

Kimia klinik
-fungsi ginjal
Ureum

47

Mg/dl

19-49

Kreatinin

00,75

Mg/dl

0,9-1,3

179

Mg/dl

70-200

Kalium

3,2*

Mmol/l

3,5-5

Natrium

136

Mmol/l

136-146

HASIL

SATUAN

RUJUKAN

Hb

9,5 *

g/dL

13-16

Hematokrit

29*

vol %

40-54

Leukosit

5,8

ribu/UI

5-10

Trombosit

78*

ribu/UL

150-440

MCV

99

fl

80-100

MCH

29

pg

26-34

MCHC

33

32-36

Eritrosit

3,26*

Juta/UL

4,8-6,2

-diabetes
GDP
-elektrolit

Hasil Lab 21/10/13

PEMERIKSAAN
Hematologi

Masa protrombin
Hasil test

10

Detik

10-13

Control

10

Detik

10-13

Hasil test

45

Detik

31-47

Control

35

Detik

31-47

Tes protein

63

Gr/dl

5,7-8,2

Albumin

2,9*

Gr/dl

3,2-4,8

Globulin

3,4

Gr/dl

2,5-3,4

SGOT

60*

U/L

<3,4

SGPT

47

U/L

<49

Gamma GT

358*

U/L

5-36

3,6

Mg/dl

2,6-6,0

86

ug/dl

50-170

APTT

Kimia klinik
fungsi hati

-fungsi ginjal
Asam urat
-lain-lain
Besi/Fe

Hasil Lab 22/10/13

PEMERIKSAAN

HASIL

SATUAN

RUJUKAN

Hb

11,6 *

g/dL

13-16

Hematokrit

35*

vol %

40-54

Leukosit

3,7*

ribu/UI

5-10

Trombosit

79*

ribu/UL

150-440

MCV

88

fl

80-100

MCH

29

pg

26-34

MCHC

33

32-36

Eritrosit

3,95*

Juta/UL

4,8-6,2

HASIL

SATUAN

RUJUKAN

Hb

11,9 *

g/dL

13-16

Hematokrit

37*

vol %

40-54

Leukosit

6,3

ribu/UI

5-10

Trombosit

81*

ribu/UL

150-440

MCV

87

fl

80-100

MCH

28

pg

26-34

MCHC

33

32-36

Eritrosit

4,23

Juta/UL

4,8-6,2

3,9

gr/dl

3,2-4,8

Hematologi

Hasil Lab 23/10/13

PEMERIKSAAN
Hematologi

Kimia klinik
fungsi hati
Albumin

Hasil Lab 24/10/13

PEMERIKSAAN

HASIL

SATUAN

RUJUKAN

Hb

9,5 *

g/dL

13-16

Hematokrit

29*

vol %

40-54

Leukosit

8,5

ribu/UI

5-10

Trombosit

123*

ribu/UL

150-440

MCV

88

fl

80-100

MCH

29

pg

26-34

MCHC

33

32-36

Eritrosit

3,29*

Juta/UL

4,8-6,2

HASIL

SATUAN

RUJUKAN

Hb

10,1 *

g/dL

13-16

Hematokrit

31*

vol %

40-54

Leukosit

7,7

ribu/UI

5-10

Trombosit

97*

ribu/UL

150-440

MCV

88

fl

80-100

MCH

29

pg

26-34

MCHC

33

32-36

Eritrosit

3,47*

Juta/UL

4,8-6,2

Hematologi

Hasil Lab 25/10/13

PEMERIKSAAN
Hematologi

Hasil Lab 26/10/13

PEMERIKSAAN

HASIL

SATUAN

RUJUKAN

Hb

11 *

g/dL

13-16

Hematokrit

33*

vol %

40-54

Leukosit

9,0

ribu/UI

5-10

Trombosit

115*

ribu/UL

150-440

MCV

88

fl

80-100

MCH

29

pg

26-34

MCHC

33

32-36

Eritrosit

3,75*

Juta/UL

4,8-6,2

Hematologi

Hasil Lab 27/10/13

PEMERIKSAAN

HASIL

SATUAN

RUJUKAN

Hb

11,9 *

g/dL

13-16

Hematokrit

36*

vol %

40-54

Leukosit

25,9*

ribu/UI

5-10

Trombosit

181

ribu/UL

150-440

MCV

89

fl

80-100

MCH

29

pg

26-34

MCHC

33

32-36

Eritrosit

4,05*

Juta/UL

4,8-6,2

Tes protein

59

Gr/dl

5,7-8,2

Albumin

2,9*

Gr/dl

3,2-4,8

Globulin

3,0

Gr/dl

2,5-3,4

Ureum

68*

Mg/dl

19-49

Kreatinin

0,74

Mg/dl

0,9-1,3

Kalsium total

8,00*

mg/l

8,5-10,60

Fosfor

5,00*

mg/l

2,70-4,50

Magnesium (Mg)

1,78

mg/l

1,30-2,70

Hematologi

-fungsi hati

-fungsi ginjal

-elektrolit

Analisa gas darah

Unit

Low

High

7,350

7,450

Ph

7,388

pCO2

27,5

mmHg

35,0

45,0

pO2

158,8

mmHg

83,0

108,0

SO2%

99,7

95,0

98,0

Hct

30

35

49

Hb

11,5

g/dl

11,7

17,3

Pemeriksaan endoskopi 23/10/13

Hasil:
Esofagus: Varises grade 2-3, CRS(+)
Lambung: Banyak sisa-sisa darah dan sisa makanan
U-turn: Fundus varises (+), spoel-spoel air mukosa pale
Kesimpulan: -Varises esofagus grade 2-3, CRS(+)
-Fundus varises (mukosa pale)
Pemeriksaan Roentgen
BNO 3 posisi 24/10/13
Dilatasi usus halus dengan airluid level: ysng sesuai dengan gambaran illeus. Tidak tampak
udara bebas di sub diagfragma kanan yang encurigakan suatu perforasi usus saat ini.

Diagnosa :

Sirosis hepatis
Hematemesis
melena

Terapi
Sirosi Hepatis
Terapi Non-farmakologi :
o Diet rendah protein (0,5 gr/kgBB per hari)
o Varises esofagus : ligasi endoskopi (EVL)
Untuk pencegahan dapat dilakukan EVL dan atau nonselective beta blocker
Terapi Farmakologi :
o Varises esofagus :
non-selective beta blocker (propanolol / nadolol)
Vasoconstricting agents: somatostatin / octreotide
Ballon tamponade
Transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS)
o Trasplantasi hati : pada pasien yang telah gagal dengan terapi farmakologi