LAPORAN TUTORIALSKENARIO 3

BLOK KEDOKTERAN KOMUNITAS

BERHUTANG PADA TETANGGA UNTUK BEROBAT KE DOKTER

Disusun Oleh:
Kelompok 11
Aulia Khoirunnisa

G0011044

Rika Ernawati

G0011172

Hera Amalia U

G0011106

Bayu Prasetyo

G0011050

Johanna Tania

G0011122

Maestro Rahmandika

G0011130

Naila Shofwati P

G0011146

Wahyu Pamungkas

G0011208

Ratna Oktaviani

G0011164

Selvia Anggraeni

G0011194

Sani Widya F

G0011190
Tutor:
Endang Ediningsih, dr.,M.Kes.
PROGAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SEBELAS MARET

2014BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pada blok Kedokteran Komunitas ini terdapat 3 skenario yang akan
dibahas pada tutorial. Pada kesempatan ini, kami akan membahas mengenai
skenario 3. Berikut skenario tersebut :
Berhutang pada Tetangga untuk Berobat ke Dokter
Pak Parno, umur 40 tahun, bekerja sebagai buruh bangunan,
mempunyai istri dan empat orang anak. Sudah 3 hari ini pak Parno menderita
sakit panas, disertai mual dan muntah, pusing, badan nyeri dan kaku sampai
tidak bisa berjalan.Pak Parno sedang tidak mempunyai uang untuk berobat,
lalu meminjam uang pada tetangganya yang bekerja sebagai pegawai negri di
kecamatan untuk berobat.Tetangganya menceritakan pada pak Parno bahwa
anaknya beberapa hari yang lalu juga mengalami sakit seperti pak Parno dan
tidak perlu membayar ke dokter saat berobat.Pak Parno datang ke tempat
praktek dr Mia, kemudian dr Mia melakukan anamnesis dan pemeriksaan. Dr
Mia juga menanyakan apakah tetangga sekitar pak Parno juga mengalami sakit
serupa. Dr Mia tidak hanya memberikan obat tetapi juga menasehati pak Parno
untuk membersihkan lingkungan tempat tinggalnya dari sarang nyamuk, dan
menerapkan perilaku hidup bersih dan sehat.
Pak Parno menanyakan pada dr Mia, bagaimana caranya bisa berobat
tanpa membayar seperti tetangganya itu. Dr Mia menjelaskan bahwa dirinya
salah satu dokter yang dikontrak oleh PT. Askes sebagai BPJS untuk
memberikan pelayanan kesehatan peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)
dan dibayar dengan cara kapitasi.Sebelumnya dr Mia dibayar secara langsung
oleh pasien yang dating berobat. Dr Mia menjelaskan pada pak Parno bahwa
semua penduduk Indonesia diharapkan nantinya mengikuti asuransi kesehatan,
sehingga tidak bingung lagi memikirkan biaya berobat saat sedang sakit, tapi
pak Parno perlu membayar iuran tiap bulan. Pak Parno disarankan dr Mia
untuk datang ke kantor BPJS untuk menanyakan syarat kepesertaan dan
manfaat yang ditanggung BPJS.

BAB II
DISKUSI DAN STUDI PUSTAKA
Jump I : Klarifikasi istilah dan konsep
Setelah membaca skenario 3 blok Kedokteran Komunitas ini, didapatkan
beberapa istilah yang belum dimengerti yang kemudian dibahas bersama oleh
mahasiwa. Istilah tersebut antara lain:
1. PT ASKES: Perusahaanyang mengelola asuransi kesehatan baik dari alur
maupun sistem pembayaran
2. PHBS: Upaya pemberdayaan masyarakat yang sadar, mau, dan mampu
mempraktekan perilaku hidup bersih dan sehat.
3. Kapitasi: Pembayaran bagi pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) dengan
Sistem Kapitasi adalah pembayaran yang dilakukan oleh suatu Lembaga
kepada PPK atas jasa pelayanan kesehatan yang diberikan kepada anggota
lembaga tersebut, Yaitu dengan membayar di muka sejumlah dana sebesar
perkalian anggota dengan satuan biaya (unit cost) tertentu.
4. Jaminan Kesehatan Nasional (JKN): program pemerintah untuk pelayanan
kesehatan.
5. BPJS: penyelenggara JKN, badan umum publik yang diperuntukan untuk
pelayanan publik.
Jump II : Menetapkan/mendefinisikan masalah
1.
2.
3.
4.

Apa pengaruh faktor lingkungan terhadapa sakitnya Pak Parno?

Mengapa tetangga Pak Parno bisa berobat tanpa membayar pada dokter?
Mengepa Pak Parno perlu menerapkan PHBS? Apa saja indikator PHBS?
Mengapa dr. Mia menyuruh Pak Parno membersihkan lingkungan dari sarang

5.
6.
7.
8.
9.

nyamuk?
Bagaimana proses hubungan kerjasama antara BPJS dengan dokternya?
Apa saja jenis-jenis metode pembayaran kesehatan?
Apa itu kapitasi?
Bagaimana alur pendaftaran dan pelayanan JKN?
Apa saja fasilitas dan pelayanan yang didapatka pasien peserta JKN beserta

manfaatnya?
10. Bagaimana sistem dalan JKN?
11. Bagaimana prinsip asuransi dan mengapa asuransi diperlukan?
Jump III :Menganalisis permasalahan dan membuat pernyataan sementara
mengenai permasalahan (tersebut dalam langkah 2).
1

Apa pengaruh faktor lingkungan terhadap sakitnya Pak Parno?

Penyakit yang diderita Pak Parno pada umumnya dapat terjadi di daerah
yang padat penduduknya, mobilitas penduduk tinggi, dan banyak tempat-tempat
yang memungkinkan berkembang biaknya nyamuk penular, seperti tempattempat penampungan air (TPA), misalnya: bak mandi, bak WC, drum, tempayan,
ember; non TPA, misalnya: ban dan barang-barang bekas lainnya yang dapat
menampung air hujan, talang, vas bunga, kolam; serta habitat alamiah, misalnya:
potongan bambu, tempurung kelapa dan pelepah daun.
Untuk itu perlu dilakukannya pemberantasan sarang nyamuk penular
dengan cara membasmi jentik-jentik nyamuk di lingkungan sekitar yang
memungkinkan berkembang biaknya nyamuk penular.
2. Mengapa tetangga Pak Parno bisa berobat tanpa membayar pada dokter?
Konstitusi Organisasi Kesehatan Sedunia (WHO, 1948) Undang-Undang
Dasar 1945 Pasal 28 H dan Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 Tentang
Kesehatan, menetapkan kesehatan adalah hak fundamental setiap warga, oleh
karena itu, keluarga dan masyarakat berhak memperoleh perlindungan terhadap
kesehatannya, dan negara bertanggung jawab mengatur agar terpenuhi hak hidup
sehat bagi penduduknya, termasuk Pegawai Negeri Sipil (PNS), pensiunan PNS
beserta anggota keluarganya. Pegawai Negeri Sipil adalah unsur aparatur negara
dan abdi masyarakat untuk menyelenggarakan pemerintahan dan melaksanakan
pembangunan dalam rangka usaha mencapai tujuan nasional (Nasution, 2003).
Undang-Undang Nomor 9 Tahun 1960 tentang Pokok-Pokok Kesehatan
dan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-Pokok Kepegawaian
mengatur bahwa pemerintah berkewajiban untuk menjamin kesehatan Pegawai
Negeri Sipil serta anggota keluarganya. Pasal 32 Undang-Undang Nomor 8
Tahun 1974 menyebutkan bahwa: Peningkatan kesejahteraan Pegawai Negeri
Sipil diusahakan secara bertahap sesuai dengan kemampuan. Sehingga pada
akhirnya pegawai negeri sipil dapat memusatkan perhatiannya pada pelaksanaan
tugasnya. Usaha kesejahteraan yang dimaksud meliputi kesejahteraan materiil
dan spiritual berupa jaminan hari tua, bantuan perawatan kesehatan, bantuan
kematian dan lain sebagainya. Ini merupakan hal yang wajar karena Pegawai
Negeri Sipil adalah bagian dari masyarakat yang berperan cukup penting dalam
proses pembangunan, sehingga dalam melaksanakan tugasnya mutlak dijaga dan

dipelihara kesehatannya. Mengingat hal di atas Presiden telah menetapkan

Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2003 tentang Subsidi dan Iuran
Pemerintah Dalam Penyelenggaraan Asuransi Kesehatan Bagi PNS dan Penerima
Pensiunan. Penyelenggaraan pemeliharaan kesehatan di dalam asuransi kesehatan
berdasarkan pada asas usaha bersama dan kekeluargaan (gotong-royong), di mana
pembiayaan pemeliharaan kesehatan ini ditanggung bersama oleh para pegawai
negeri, penerima pension, dan pemerintah. Sakit adalah risiko yang dihadapi
setiap orang yang tidak diketahui kapan dan seberapa besar terjadinya risiko
tersebut. Oleh karena itu, perlu mengubah ketidakpastian tersebut menjadi suatu
kepastian dengan memperoleh jaminan adanya pelayanan kesehatan pada saat
risiko itu terjadi (Departemen Kesehatan-GTZ, 2002).
Tetangga Pak Parno merupakan seorang PNS di mana sebagai PNS sudah
terdaftar sebagai anggota asuransi kesehatan yang dinaungi oleh PT. ASKES
sehingga tetangga Pak Parno dapat berobat dengan gratis.
3. Mengapa Pak Parno perlu menerapkan PHBS? Apa saja indikator PHBS?
Perilaku Hidup Bersih dan sehat
Adalah wujud pemberdayaan masyarakat yang sadar, mau, dan mampu
mempraktekkan PHBS. Dalam hal ini ada 5 program prioritas yaitu KIA, Gizi,
Kesehatan Lingkungan, Gaya Hidup, dan Dana Sehat/ Asuransi Kesehatan/ JPKM
(Tim Fieldlab, 2013).
Tujuan PHBS
Tujuan PHBS adalah untuk meningkatkan rumah tangga sehat di seluruh
masyarakat Indonesia, meningkatkan pengetahuan, kesadaran, dan kemauan
masyarakat agar hidup sehat, meningkatkan peran aktif masyarakat termasuk
swasta dan dunia usaha dalam upaya mewujudkan derajat hidup yang optimal (Tim
Fieldlab, 2013).

Manfaat PHBS
1

Bagi Rumah Tangga

Semua anggota keluarga menjadi sehat dan tidak mudah sakit, anak tumbuh
sehat dan cerdas dan pengeluaran biaya rumah tangga dapat ditujukan untuk

memenuhi gizi keluarganya, pendidikan, dan modal usaha untuk menambah

pendapatan keluarga.
Bagi Masyarakat

Masyarakat mampu mengupayakan lingkungan yang sehat, masyarakat

mampu mencegah dan menanggulangi masalah-masalah kesehatan, dan
masyarakat mampu mengembangkan Upaya Kesehatan Bersumber Masyarakat
(UBKM) seperti posyandu, tabungan ibu bersalin, dll (Tim Fieldlab, 2013).
Perilaku Hidup Bersih dan Sehat 2010 atau PHBS 2010 adalah keadaan di
mana individu-individu dalam rumah tangga (keluarga) masyarakat Indonesia
telah melaksanakan perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS) dalam rangka:
1
2

Mencegah timbulnya penyakit dan masalah-maslah kesehatan lain

Menanggulangi penyakit dan masalah-masalah kesehatan lain, dalam rangka

3
4

meningkatkan derajat kesehatan

Memanfaatkan pelayanan kesehatan
Mengembangkan dan menyelenggarakan

upaya

kesehatan

bersumber

masyarakat
Ada 5 tatanan PHBS yaitu Rumah Tangga, Sekolah, Tempat Kerja, Saran
Kesehatan dan Tempat Kerja. Dalam setiap tatanan terdapat indikator-indikator
tertentu sebagai alat ukur dalam mencapai PHBS, antara lain:
1

Tatanan Rumah Tangga

a Perilaku
1 Tidak merokok
2 Pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan
3 Imunisasi
4 Penimbangan balita
5 Gizi keluarga
6 Kepesertaan Askes/JPKM
7 Mencuci tangan pakai sabun
8 Menggosok gigi sebelum tidur
9 Olah raga teratur
b Lingkungan
10 Ada jamban
11 Ada air bersih
12 Ada tempat sampah
13 Ada SPAL
14 Ventilasi
15 Kepadatan
16 Rumah berlantai
Tatanan Sekolah
a Perilaku
1 Kebersihan pribadi
2 Tidak merokok/ ada kebijakan dilarang merokok
3 Olah raga teratur

4 Tidak menggunakan NAPZA

b Lingkungan
5 Ada jamban
6 Ada air bersih
7 Ada tempat sampah
8 Ada SPAL
9 Ventilasi
10 Kepadatan
11 Ada warung sehat
12 Ada UKS
13 Ada taman sekolah
Tatanan Tempat Kerja
a Perilaku
1 Menggunakan alat pelindung
2 Tidak merokok/ada kebijakan dilarang merokok
3 Olah raga teratur
4 Bebas NAPZA
5 Kebersihan
6 Ada asuransi kesehatan
b Lingkungan
7 Ada jamban
8 Ada air bersih
9 Ada tempat sampah
10 Ada SPAL
11 Ventilasi
12 Pencahayaan
13 Ada K3 (Kesehatan Keselamatan Kerja)
14 Ada kantin
15 Terbebas dari bahan berbahaya
16 Ada klinik
Tatanan Tempat Umum
a Perilaku
1 Kebersihan jamban
2 Kebersihan lingkungan
b Lingkungan
3 Ada jamban
4 Ada air bersih
5 Ada tempat sampah
6 Ada SPAL
7 Ada K3 (Kesehatan Keselamatan Kerja)
Tatanan Sarana Kesehatan
a Perilaku
1 Tidak merokok
2 Kebersihan lingkungan
3 Kebersihan kamar mandi
b Lingkungan
4 Ada jamban
5 Ada air bersih
6 Ada tempat ampah
7 Ada SPAL

8 Ada IPAL (RS)

9 Tempat cuci tangan
10 Ada pencegahan serangga

Indikator PHBS di Rumah Tangga

Khusus di Jawa Tengah indikator nasional ditambah indikator lokal spesifik
dan disesuaikan dengan situasi dan kondisi masing-masing Unit Pelaksana Teknis
Daerah (UPTD) maka telah dikembangkan menjadi 16 indikator yang dapat
digunakan untuk mengukur perilaku sehat yaitu sebagai berikut:
1 KIA dan Gizi
a Persalinan oleh Nakes
Pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan (bidan, dokter).
b K4
Memeriksakan kehamilan minimal 4x selama kehamilan.
c ASI Eksklusif
Bayi memperoleh ASI eksklusif sejak usia 0-6 bulan tanpa makanan
d
e

tambahan lain.
Penimbangan Balita
Balita ditimbangkan secara teratur.
Gizi
Mengkonsumsi beraneka ragam makanan dalam jumlah cukup dengan gizi

seimbang (tiap hari menu makanannya diganti).

Kesehatan Lingkungan
a Air bersih
Menggunakan air bersih untuk keperluan sehari-hari.
b Jamban Sehat
Menggunakan jamban sehat (leher angsa dengan septictank dan terjaga
kebersihannya).
c Sampah
Membuang sampah pada tempatnya.
d Lantai Rumah
Menggunakan lantai rumah kedap air.
Gaya Hidup
a Aktivitas fisik
Melakukan olahraga/aktivitas fisik (bersepeda, berjalan kaki, mencangkul,
b

c
d

menyapu, dan kegiatan RT lainnya).

Tidak merokok
Anggota RT tidak ada yang merokok atau tidak merokok di dalam rumah,
rumah bebas dari asap rokok.
Cuci tangan
Mencuci tangan pakai sabun sebelum makan dan sesudah BAB.
Kesehatan Gizi dan Mulut

Menggosok gigi minimal 2x sehari (masing-masing anggota keluarga 1 sikat

e

gigi).
Tidak miras/ Narkoba
Anggota rumah tangga tidak minum minuman keras / miras dan atau tidak

menyalahgunakan narkoba.
Upaya Kesehatan Masyarakat
a Dana Sehat
Anggota RT menjadi peserta Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (JPK),
b

misalnya: dana sehat, askes, jamkesmas, jamkesda, asuransi jiwa.

PSN
Melakukan PSN (Pemberantasan Sarang Nyamuk) dengan gerakan 3M
(Menguras, Menutup, dan Mengubur) minimal seminggu sekali (Tim

Fieldlab, 2013).
Kasus pada skenario
Dalam skenario, Pak Parno dianjurkan oleh dokter untuk membersihkan
lingkungan tempat tinggalnya dari sarang nyamuk dan menerapkan perilaku hidup
bersih dan sehat. Pembersihan sarang nyamuk juga merupakan salah satu indikator
perilaku hidup bersih dan sehat. Hal ini harus dilakukan karena kemungkinan Pak
Parno tertular penyakit cikungunya yg pernah diderita tetangganya. Penyakit
cikungunya ini ditularkan melalui gigitan nyamuk. Jadi setelah ini Pak Parno harus
membersihkan lingkungan tempat tinggalnya dari sarang nyamuk agar tidak
sampai menulari ke tetangga lainnya. Selain itu, Pak Parno juga harus menerapkan
perilaku hidup bersih dan sehat lainnya agar dapat terbebas dari segala macam
penyakit.
4. Mengapa dr. Mia menyuruh Pak Parno membersihkan lingkungan dari
sarang nyamuk?
Penularan Chikungunya dapat terjadi bila penderita yang mengandung virus
Chikungunya digigit nyamuk penular maka virus dalam darah akan ikut terisap
masuk dalam lambung nyamuk. Selanjutnya virus akan memperbanyak diri dan
tersebar diberbagai jaringan tubuh nyamuk di dalam kelenjar liurnya. Kira-kira 1
minggu setelah menghisap darah penderita (extrinsic incubation period), nyamuk
tersebut siap untuk menularkan kepada orang lain. Virus ini akan tetap berada
dalam tubuh nyamuk sepanjang hidupnya sehingga selain menjadi vektor juga
menjadi reservoir dari virus Chikungunya (Depkes, 2001).
Penularan ini terjadi karena setiap kali nyamuk menggigit (menusuk),
sebelum nyamuk menghisap darah akan mengeluarkan air liur melalui saluran alat
tusuknya (proboscis) agar darah yang dihisap tidak membeku. Bersama air liur

inilah virus Chikungunya dipindahkan dari nyamuk ke orang lain. Seseorang yang
telah terinfeksi oleh virus Chikungunya melalui gigitan nyamuk akan mengalami
masa inkubasi selama 2-12 hari tetapi umumnya 3-7 hari, selama masa inkubasi
ini virus berada di dalam darah yang disebut dengan fase akut/viremia (5-7 hari).
Penderita yang dalam masa viremia inilah yang dapat menularkan Chikungunya
ke orang lain selama terdapat vektor penular penyakit (Depkes, 2001).
Faktor-faktor yang memegang peranan dalam penularan infeksi virus
Chikungunya

yaitu

manusia,

vektor

perantara,

dan

lingkungan.

Virus

Chikungunya ditularkan kepada manusia melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti

dan Aedes albopictus, nyamuk lain mungkin bisa berperan sebagai vektor namun
perlu penelitian lebih lanjut. Nyamuk Aedes aegypti dan Aedes albopictus tersebut
dapat mengandung virus Chikungunya pada saat menggigit manusia yang sedang
mengalami viremia yaitu 2 hari sebelum demam sampai 5 hari setelah demam
timbul kemudian virus yang berada di kelenjar liur berkembangbiak dalam waktu
8-10 hari (extrinsic incubation period) sebelum menimbulkan penyakit (Depkes,
2001).
6. Apa saja jenis-jenis metode pembayaran kesehatan?
Uang yang dibayarkan untuk pelayanan kesehatan dapat dibayarkan dalam empat
cara:
1

Out-of Pocket Payment (OOP)

Dengan cara ini pasien membayar langsung kepada dokter atau pemberi
pelayanan kesehatan lainnya untuk pelayanan kesehatan yang sudah diterima.
Aspek positif metode ini, pasien menjadi lebih menghargai nilai ekonomi dari
pelayanan kesehatan yang diterima sehingga menghindari penggunaan
pelayanan kesehatan secara berlebihan. Aspek negatifnya, pasien dan keluarga
akan sangat rentan untuk mengalami pengeluaran bencana (catastrophic
expenditure) karena harus membayar biaya kesehatan yang mahal pada suatu
saat ketika sakit, sehingga bisa menyebabkan pasien dan keluarganya jatuh

miskin.
Pajak (Taxation)
Pemerintah Inggris menarik pajak umum (general taxatin) dari warga yang
antara lain digunakan untuk membiayai pelayanan kesehatan yang
diselenggarakan oleh NHS (National Health Services). Pemerintah Indonesia
juga menarik pajak umum.Pemerintah membayar sebagian dari biaya

pelayanan kesehatan pasien yang diberikan pada fasilitas kesehatan

pemerintah, misalnya Puskesmas dan RS pemerintah pusat maupun daerah.
Pasien harus membayar sebagian dari pelayanan kesehatan yang digunakan,
disebut user fee (user charge). Di Indonesia terdapat skema Jamkesmas
(Jaminan Kesehatan Masyarakat) yang membebaskan semua biaya pelayanan
kesehatan di tingkat primer maupun sekunder yang disediakan oleh fasilitas
3

pelayanan kesehatan pemerintah.

Asuransi (Insurance)
Sistem asuransi menarik premi yang dibayarkan oleh individu-individu peserta
asuransi. Beberapa negara mengoperasikan compulsory payroll tax yang
bersifat wajib bagi pekerja untuk membayar asuransi. Masalah yang jelas dari
sistem wajib adalah membebankan biaya pelayanan kesehatan kepada
angkatan kerja sehingga dapat memperburuk ekonomi umum. Asuransi
kesehatan bisa diambil oleh masing-masing individu atau pekerja (seperti di
AS), sehingga menyebabkan sebagian penduduk tidak terasuransi, atau
diselenggalarakan melaui skema nasional untuk semua penduduk (misalnya:
Kanada, Belanda). Sebagian besar negara menggunakan campuran dari
metode-metode di atas. Sebagai contoh, di Indonesia pemerintah menyediakan
pelayanan kesehatan primer dan di Puskesmas dan sekunder di RS pemerintah,
tetapi membiayai hanya sebagian pelayanan kesehatan itu. Sebagian warga
membeli asuransi kesehatan swasta, baik secara individual atau melalui
perusahaan tempat bekerja, sebagian besar warga tidak terasuransi. Di Inggris,
NHS membiayai semua pelayanan kesehatan, tetapi sebagian warga membeli
asuransi swasta. AS didominasi oleh asuransi swasta, tetapi terdapat sistem
yang didanai pemerintah untuk warga miskin (Medicaid) dan usia lanjut
(Medicare),

dan

juga

veteran

Angkatan

Bersenjata

AS

(Veterans

Administration, disingkat VA).

Medical Saving Account.
Medical Saving Account (MSA, personal savings account) mengharuskan
warga

menabung

uang

untuk

membiayai

pelayanan

kesehatannya

sendiri.Sejauh ini hanya Singapore yang menggunakan sistem ini. Sistem ini
memproteksi generasi berikutnya dari biaya-biaya akibat generasi kini

Jump IV : Menginventarisasi permasalahan-permasalahan secara sistematis dan

pernyataan sementara mengenai permasalahan-permasalahan pada
langkah 3
Jump V : Merumuskan sasaran pembelajaran (learning objective)
1.
2.
3.
4.

Bagaimana proses hubungan kerjasama antara BPJS dengan dokternya?

Apa itu kapitasi?
Bagaimana alur pendaftaran dan pelayanan JKN?
Apa saja fasilitas dan pelayanan yang didapatka pasien peserta JKN beserta

manfaatnya?
5. Bagaimana sistem dalan JKN?
6. Bagaimana prinsip asuransi dan mengapa asuransi diperlukan?
Jump VI : Mengumpulkan informasi tambahan di luar waktu diskusi kelompok.
Jump VII : Melaporkan, membahas, dan menata kembali informasi baru yang
diperoleh
1. Bagaimana proses hubungan kerjasama antara PT Askes sebagai BPJS
dengan dokternya?
Cara Pembayaran Fasilitas Kesehatan
BPJS Kesehatan akan membayar kepada Fasilitas Kesehatan tingkat
pertama dengan Kapitasi. Untuk Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan,
BPJS Kesehatan membayar dengan sistem paket INA CBGs. Mengingat kondisi
geografis Indonesia, tidak semua Fasilitas Kesehatan dapat dijangkau dengan
mudah. Maka, jika di suatu daerah tidak memungkinkan pembayaran berdasarkan
Kapitasi, BPJS Kesehatan diberi wewenang untuk melakukan pembayaran dengan
mekanisme lain yang lebih berhasil guna (Kemenkes RI, 2014).
Semua Fasilitas Kesehatan meskipun tidak menjalin kerja sama dengan
BPJS Kesehatan wajib melayani pasien dalam keadaan gawat darurat, setelah
keadaan gawat daruratnya teratasi dan pasien dapat dipindahkan, maka fasilitas
kesehatan tersebut wajib merujuk ke fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan
BPJS Kesehatan. BPJS Kesehatan akan membayar kepada fasilitas kesehatan yang
tidak menjalin kerjasama setelah memberikan pelayanan gawat darurat setara
dengan tarif yang berlaku di wilayah tersebut (Kemenkes RI, 2014).
Pertanggungjawaban BPJS Kesehatan
BPJS Kesehatan wajib membayar Fasilitas Kesehatan atas pelayanan yang
diberikan kepada Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari sejak dokumen klaim
diterima lengkap. Besaran pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan ditentukan
berdasarkan kesepakatan antara BPJS Kesehatan dan asosiasi Fasilitas Kesehatan

di wilayah tersebut dengan mengacu pada standar tarif yang ditetapkan oleh
Menteri Kesehatan. Dalam hal tidak ada kesepakatan atas besaran pembayaran,
Menteri Kesehatan memutuskan besaran pembayaran atas program JKN yang
diberikan. Asosiasi Fasilitas Kesehatan ditetapkan oleh Menteri Kesehatan
(Kemenkes RI, 2014).
2. Apa itu kapitasi?
Sistem pembiayaan kesehatan kapitasi dan fee for service
1. Sistem pembiayaan kapitasi
Kapitasi adalah metode pembayaran untuk jasa pelayanan kesehatan
dimana Pemberi Pelayanan Kesehatan (dokter atau rumah sakit) menerima
sejumlah tetap penghasilan per peserta, per periode waktu (bulanan), untuk
pelayanan yang telah ditentukan per periode waktu. Kapitasi didasari dari
jumlah tertanggung (orang yang diberi jaminan atau anggota) baik dalam
keadaan sakit atau dalam keadaan sehat yang besarnya dibayarkan di muka
tanpa memperhitungkan jumlah konsultasi atau pemakaian pelayanan di PPK
tersebut.
Kapitasi terbagi menjadi beberapa jenis, yaitu:
a
b

Penuh/ total : kapitasi melayani jasa rawat jalan dan rawat inap
Sebagian : kapitasi hanya mencakup pada rawat jalan saja, rawat inap

saja, atau hanya jasa pelayanan tanpa obat

Risk adjustment capitation : berbasis umur, risiko sakit, dan geografi
Kapitasi sendiri tercipta dipicu oleh tidak terkendalinya biaya akibat over

utilisasi dan supplier yang dipengaruhi permintaan. Selain itu juga didorong
oleh perusahaan asuransi yang menggunakan metode managed care di
Amerika.
Kapitasi juga memiliki keuntungan dan kelemahan. Keuntungan kapitasi
di antaranya adalah:
a
b
c
d

Rumah sakit dapat jaminan adanya pasien (captive market).

Rumah sakit mendapat kepastian dana di awal tahun/ kontrak.
Bila berhasil mengefisienkan pelayanan akan mendapat keuntungan.
Dokter dapat lebih taat prosedur karena obat yang diberikan pasti tidak

multiple.
Promosi dan prevensi akan lebih ditekankan

Namun masih ada juga kelemahan dari kapitasi, yaitu:

a

Cenderung underutilization. Maksudnya bias terjadi pengurangan fasilitas

yang diberikan pada pasien untuk mendapat keuntungan sebesar-besarnya.

Bila dokter belum memahami biasanya mendaptkan konflik.

Bila peserta tidak banyak ada resiko kerugian.

Beberapa cara untuk mengurangi efek dari kelemahan yang ada, yaitu:
a Utilization review harus kuat.
b Standar terapi disusun serius dan ditaati.
c Dokter harus sadar biaya. Perlu pelatihan khusus untuk hal ini.
2. Sistem pembayaran fee for servise
Sistem ini secara singkat diartikan sebagai sistem pembayaran
berdasarkan layanan, dimana pencari layanan kesehatan berobat lalu
membayar kepada pemberi pelayanan kesehatan (PPK).PPK (dokter atau
rumah sakit) mendapatkanpendapatan berdasarkan atas pelayanan yang
diberikan, semakin banyakyang dilayani, semakin banyak pula pendapatan
yang diterima. Sebagian besar masyarakat Indonesia saat ini masih bergantung
pada sistem pembiayaan kesehatan secara Fee for Service ini. Dari laporan
World Health Organization di tahun 2006 sebagian besar (70%) masyarakat
Indonesia masih bergantung pada sistem Fee for Service dan hanya 8,4% yang
dapat mengikuti sistem health insurance. Kelemahan sistem Fee for Service
adalah terbukanya peluang bagi pihak pemberi pelayanan kesehatan (PPK)
untuk memanfaatkan hubungan Agency Relationship dimana PPK mendapat
imbalan berupa uang jasa medik untuk pelayanan yang diberikannya kepada
pasien yang besar kecilnya ditentukan dari negosiasi. Semakin banyak jumlah
pasien yang ditangani, semakin besar pula imbalan yang akan didapat dari jasa
medik yang ditagihkan ke pasien. Dengan demikian secara tidak langsung
PPK didorong untuk meningkatkan volume pelayanannya pada pasien untuk
mendapatkan imbalan jasa yang lebih banyak (WHO, 2009).
3. Bagaimana alur pendaftaran dan pelayanan JKN?
Prosedur pendaftaran BPJS:
1

Pemerintah mendaftarkan PBI Jaminan Kesehatan sebagai Peserta kepada

BPJS Kesehatan.
Pemberi kerja mendaftarkan pekerjanya atau pekerja dapat mendaftarkan

diri sebagai peserta kepada BPJS kesehatan.

Bukan pekerja dan peserta lainnya wajib mendaftarkan diri dan keluarganya
sebagai peserta kepada BPJS kesehatan.

Hak dan kewajiban peserta:

Peserta berhak memperoleh identitas peserta dan memperoleh manfaat

pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS

kesehatan.
Peserta wajib membayar iuran dan melaporkan data kepesertaannya kepada
BPJS Kesehatan dengan menunjukan identitas peserta pada saat pindah
domisili dan atau pindah kerja.

Masa berlaku kepesertaan:

1
2

Selama peserta membayar iuran sesuai dengan kelompok peserta.

Bila peserta tidak membayar iuran atau meninggal dunia maka status

kepesertaannya akan hilang.

Ketentuan lebih lanjut akan diatur oleh Peraturan BPJS.

Pembiayaan
Iuran Jaminan Kesehatan sejumlah uang yang dibayarkan secara teraturoleh
Peserta, Pemberi Kerja dan/atau Pemerintah untuk program Jaminan Kesehatan
(Perpres No. 12 tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan)
1
2
3

Bagi Peserta PBI Jaminan Kesehatan dibayar oleh Pemerintah.

Bagi Peserta Pekerja Penerima Upah dibayar oleh Pemberi Kerja dan Pekerja.
Iuran Jaminan Kesehatan bagi Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan
peserta bukan Pekerja dibayar oleh Peserta yang bersangkutan.

Besarnya iuran jaminan kesehatan ditetapkan melalui Peraturan Presiden.

Setiap peserta wajib membayar iuran yg besarnya ditetapkan berdasarkan
persentase dari upah (untuk pekerja penerima upah) atau suatu jumlah nominal
tertentu (bukan penerima upah & PBI).
Cara Pembayaran Fasilitas Kesehatan:
1

BPJS Kesehatan membayaran kepada fasilitas kesehatan tingkat pertama

dengan Kapitasi.
Sedangkan untuk fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjutan BPJS

membayaran cara INA CBGs. (sistem paket).

Jika di suatu daerah tidak memungkinkan pembayaran berdasarkan kapitasi,
BPJS Kesehatan diberi wewenang untuk melakukan pembayaran dengan

mekanisme lain yang lebih berhasil guna.

Pelayanan gawat darurat yang dilakukan oleh fasilitas kesehatan yang tidak
menjalin kerjasama dengan BPJS Kesehatan dibayar dengan penggantian

biaya, yang ditagihkan langsung oleh fasilitas kesehatan kepada BPJS

Kesehatan dan dibayar oleh BPJS Kesehatan setara dengan tarif yang berlaku
di wilayah tersebut. Peserta tidak diperkenankan dipungut biaya apapun
5

terhadap pelayanan tersebut.

BPJS Kesehatan wajib membayar Fasilitas Kesehatan atas pelayanan yang
diberikan kepada Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari sejak dokumen

klaim diterima lengkap.

Besaran pembayaran kepada fasilitas kesehatan ditentukan berdasarkan
kesepakatan BPJS Kesehatan dengan asosiasi fasilitas kesehatan di wilayah

tersebut dengan mengacu pada standar tarif yang ditetapkan oleh Menteri.
Dalam hal tidak ada kesepakatan atas besaran pembayaran, Menteri

memutuskan besaran pembayaran atas program JK yang diberikan.

Asosiasi fasilitias kesehatan ditetapkan oleh Menteri

Lembaga Penyelenggara JKN:

1

Jaminan Kesehatan Nasional diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan yang

merupakan badan hukum publik milik negara yang bersifat non profit dan

2
3

bertanggungjawab kepada Presiden.

BPJS terdiri atas Dewan Pengawas dan Direksi.
Dewan Pengawas terdiri atas 2 (dua) orang unsur Pemerintah, 2 (dua) orang
unsur Pekerja, 1 (satu) orang unsur Pemberi Kerja, 1 (satu) orang Masyarakat,

1 (satu) orang unsur Tokoh Masyarakat.

Dewan Pengawas diangkat dan diberhentikan oleh Presiden.

Monitoring dan Evaluasi:

1

Monitoring dan evaluasi penyelenggaraan pelayanan jaminan kesehatan

merupakan bagian dari sistem kendali mutu dan biaya.

Merupakan tanggung jawab Menkes, dalam pelaksanaannya berkoordinasi
dengan DJSN.

Pengawasan terhadap BPJS dilakukan secara eksternal dan internal.

Pengawasan internal oleh organ BPJS:
a. Dewan pengawas; dan
b. Satuan pengawas internal
Pengawasan eksternal :
a. DJSN; dan
b. Lembaga pengawas independen

Identitas Peserta
Peserta BPJS
Emergency/ gawat darurat
Rujukan Balik

Fasilitas Kesehatan Primer

Fasilitas Kesehatan Sekunder/ Tersier

Surat Rujukan
4. Apa saja fasilitas dan pelayanan yang didapatka pasien peserta JKN beserta
Identitas Peserta
manfaatnya?
PESERTA JAMINAN KESEHATAN
Setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 (enam) bulan di
Indonesia, yang telah membayar iuran, meliputi:
1

Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan (PBI): fakir miskin dan orang
tidak mampu, dengan penetapan peserta sesuai ketentuan peraturan

perundang-undangan.
Bukan Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan (Non PBI), terdiri dari :
Pekerja Penerima Upah dan anggota keluarganya
a
b
c
d
e
f
g

Pegawai Negeri Sipil;

Anggota TNI;
Anggota Polri;
Pejabat Negara;
Pegawai Pemerintah non Pegawai Negeri;
Pegawai Swasta; dan
Pekerja yang tidak termasuk huruf a sd f yang menerima Upah.

Termasuk WNA yang bekerja di Indonesia paling singkat 6 (enam) bulan.

Pekerja Bukan Penerima Upah dan anggota keluarganya
a
b

Pekerja di luar hubungan kerja atau Pekerja mandiri; dan

Pekerja yang tidak termasuk huruf a yang bukan penerima Upah.
Termasuk WNA yang bekerja di Indonesia paling singkat 6 (enam) bulan.

Bukan pekerja dan anggota keluarganya

a
b
c

Investor;
Pemberi Kerja;
Penerima Pensiun, terdiri dari :
Pegawai Negeri Sipil yang berhenti dengan hak pensiun;

Anggota TNI dan Anggota Polri yang berhenti dengan hak pensiun;
Pejabat Negara yang berhenti dengan hak pensiun;
Janda, duda, atau anak yatim piatu dari penerima pensiun yang

mendapat hak pensiun;

Penerima pensiun lain; dan
Janda, duda, atau anak yatim piatu dari penerima pensiun lain yang

d
e
f

mendapat hak pensiun.

Veteran;
Perintis Kemerdekaan;
Janda, duda, atau anak yatim piatu dari Veteran atau Perintis

Kemerdekaan; dan
Bukan Pekerja yang tidak termasuk huruf a sd e yang mampu membayar
iuran.

ANGGOTA KELUARGA YANG DITANGGUNG

1

Pekerja Penerima Upah:

Keluarga inti meliputi istri/ suami dan anak yang sah (anak kandung,

anak tiri dan/ atau anak angkat), sebanyak-banyaknya 5 (lima) orang.

Anak kandung, anak tiri dari perkawinan yang sah, dan anak angkat
yang sah, dengan kriteria:
a Tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai
b

penghasilan sendiri;
Belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25
(dua puluh lima) tahun yang masih melanjutkan pendidikan

formal.
Pekerja Bukan Penerima Upah dan Bukan Pekerja: Peserta dapat

mengikutsertakan anggota keluarga yang diinginkan (tidak terbatas).

Peserta dapat mengikutsertakan anggota keluarga tambahan, yang meliputi

anak ke-4 dan seterusnya, ayah, ibu dan mertua.

Peserta dapat mengikutsertakan anggota keluarga tambahan, yang meliputi
kerabat lain seperti Saudara kandung/ipar, asisten rumah tangga, dll.

IURAN
1

Bagi peserta Penerima Bantuan Iuran (PBI) Jaminan Kesehatan iuran dibayar

oleh Pemerintah.
Iuran bagi Peserta Pekerja Penerima Upah yang bekerja pada Lembaga
Pemerintahan terdiri dari Pegawai Negeri Sipil, anggota TNI, anggota Polri,
pejabat negara, dan pegawai pemerintah non pegawai negeri sebesar 5%

(lima persen) dari Gaji atau Upah per bulan dengan ketentuan: 3% (tiga
persen) dibayar oleh pemberi kerja dan 2% (dua persen) dibayar oleh peserta.
3 Iuran bagi Peserta Pekerja Penerima Upah yang bekerja di BUMN, BUMD
dan Swasta sebesar 4,5% (empat koma lima persen) dari Gaji atau Upah per
bulan dengan ketentuan: 4% (empat persen) dibayar oleh Pemberi Kerja dan
0,5% (nol koma lima persen) dibayar oleh Peserta.
4 Iuran untuk keluarga tambahan Pekerja Penerima Upah yang terdiri dari anak
ke 4 dan seterusnya, ayah, ibu dan mertua, besaran iuran sebesar sebesar 1%
(satu persen) dari dari gaji atau upah per orang per bulan, dibayar oleh
pekerja penerima upah.
5 Iuran bagi kerabat lain dari pekerja penerima upah (seperti saudara
kandung/ipar, asisten rumah tangga, dll); peserta pekerja bukan penerima
upah serta iuran peserta bukan pekerja adalah sebesar:
a Sebesar Rp.25.500,- (dua puluh lima ribu lima ratus rupiah) per orang
b

per bulan dengan manfaat pelayanan di ruang perawatan Kelas III.

Sebesar Rp.42.500,- (empat puluh dua ribu lima ratus rupiah) per orang

per bulan dengan manfaat pelayanan di ruang perawatan Kelas II.

Sebesar Rp.59.500,- (lima puluh sembilan ribu lima ratus rupiah) per

orang per bulan dengan manfaat pelayanan di ruang perawatan Kelas I.

6 Iuran Jaminan Kesehatan bagi Veteran, Perintis Kemerdekaan, dan janda,
duda, atau anak yatim piatu dari Veteran atau Perintis Kemerdekaan,
iurannya ditetapkan sebesar 5% (lima persen) dari 45% (empat puluh lima
persen) gaji pokok Pegawai Negeri Sipil golongan ruang III/a dengan masa
kerja 14 (empat belas) tahun per bulan, dibayar oleh Pemerintah.
7 Pembayaran iuran paling lambat tanggal 10 (sepuluh) setiap bulan

FASILITAS KESEHATAN BAGI PESERTA

Fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan terdiri dari:
1

Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama:

a Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) Non Perawatan dan Puskesmas
b

Perawatan (Puskesmas dengan Tempat Tidur).

Fasilitas Kesehatan milik Tentara Nasional Indonesia (TNI)
TNI Angkatan Darat: Poliklinik kesehatan dan Pos Kesehatan.
TNI Angkatan Laut: Balai kesehatan A dan D, Balai Pengobatan A, B, dan
C, Lembaga Kesehatan Kelautan dan Lembaga Kedokteran Gigi.

TNI Angkatan Udara: Seksi kesehatan TNI AU, Lembaga Kesehatan

Penerbangan dan Antariksa (Laksepra) dan Lembaga Kesehatan Gigi &

Mulut (Lakesgilut).
Fasilitas Kesehatan milik Polisi Republik Indonesia (POLRI), terdiri dari
Poliklinik Induk POLRI, Poliklinik Umum POLRI, Poliklinik Lain milik

POLRI dan Tempat Perawatan Sementara (TPS) POLRI.

Praktek Dokter Umum/ Klinik Umum, terdiri dari Praktek Dokter Umum
Perseorangan, Praktek Dokter Umum Bersama, Klinik Dokter Umum/ Klinik

24 Jam, Praktek Dokter Gigi, Klinik Pratama, RS Pratama.

Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan:
a Rumah Sakit, terdiri dari RS Umum (RSU), RS Umum Pemerintah Pusat
(RSUP), RS Umum Pemerintah Daerah (RSUD), RS Umum TNI, RS Umum
Bhayangkara (POLRI), RS Umum Swasta, RS Khusus, RS Khusus Jantung
(Kardiovaskular), RS Khusus Kanker (Onkologi), RS Khusus Paru, RS
Khusus Mata, RS Khusus Bersalin, RS Khusus Kusta, RS Khusus Jiwa, RS
b

Khusus Lain yang telah terakreditasi, RS Bergerak dan RS Lapangan.

Balai Kesehatan, terdiri dari: Balai Kesehatan Paru Masyarakat, Balai
Kesehatan Mata Masyarakat, Balai Kesehatan Ibu dan Anak dan Balai

Kesehatan Jiwa.
Fasilitas kesehatan penunjang yang tidak bekerjasama secara langsung dengan
BPJS Kesehatan namun merupakan jejaring dari fasilitas kesehatan tingkat
pertama maupun fasilitas kesehatan tingkat lanjutan yang bekerjasama dengan
BPJS Kesehatan, meliputi:
a Laboratorium Kesehatan
b Apotek
c Unit Transfusi Darah
d Optik

PELAYANAN KESEHATAN YANG DIJAMIN

1

Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama Pelayanan kesehatan tingkat pertama,

meliputi pelayanan kesehatan non spesialistik yang mencakup:
a Administrasi pelayanan;
b Pelayanan promotif dan preventif;
c Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;
d Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif;
e Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
f Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis;
g Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama; dan
h Rawat Inap Tingkat Pertama sesuai dengan indikasi medis.

Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, meliputi pelayanan kesehatan rawat

jalan dan rawat inap, yang mencakup:
a Administrasi pelayanan;
b Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan
c

subspesialis;
Tindakan medis spesialistik, baik bedah maupun non bedah sesuai dengan

d
e
f
g
h
i

indikasi medis;
Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis;
Rehabilitasi medis;
Pelayanan darah;
Pelayanan kedokteran forensik klinik;
Pelayanan jenazah pada pasien yang meninggal setelah dirawat inap di
fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan bpjs kesehatan, berupa

pemulasaran jenazah tidak termasuk peti mati dan mobil jenazah;

j Perawatan inap non intensif; dan
k Perawatan inap di ruang intensif.
Persalinan. Persalinan yang ditanggung BPJS Kesehatan di Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama maupun Tingkat Lanjutan adalah persalinan sampai dengan anak

ketiga, tanpa melihat anak hidup/ meninggal.

Ambulan. Ambulan hanya diberikan untuk pasien rujukan dari Fasilitas Kesehatan

satu ke fasilitas kesehatan lainnya, dengan tujuan menyelamatkan nyawa pasien.

Bagaimana sistem dalam JKN?
KEPESERTAAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)
Peserta JKN adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling
singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar Iuran. Peserta JKN
meliputi: Penerima Bantuan Iuran (PBI) JKN dan bukan PBI JKN dengan rincian
sebagai berikut:
a

Peserta PBI Jaminan Kesehatan meliputi orang yang tergolong fakir miskin

dan orang tidak mampu.

Peserta bukan PBI adalah Peserta yang tidak tergolong fakir miskin dan orang
tidak mampu yang terdiri atas:
1 Pekerja Penerima Upah dan anggota keluarganya, yaitu:
- Pegawai Negeri Sipil;
- Anggota TNI;
- Anggota Polri;
- Pejabat Negara;
- Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri;
- Pegawai Swasta; dan
- Pekerja yang tidak termasuk huruf a sampai dengan huruf f yang
menerima upah.

Pekerja Bukan Penerima Upah dan anggota keluarganya, yaitu:

- Pekerja di luar hubungan kerja atau Pekerja mandiri dan
- Pekerja yang tidak termasuk huruf a yang bukan penerima Upah.
- Pekerja sebagaimana dimaksud huruf a dan huruf b, termasuk warga
negara asing yang bekerja di Indonesia paling singkat 6 (enam) bulan.
Bukan Pekerja dan anggota keluarganya terdiri atas:
- Investor;
- Pemberi Kerja;
- Penerima Pensiun;
- Veteran;
- Perintis Kemerdekaan; dan
- Bukan Pekerja yang tidak termasuk huruf a sampai dengan huruf e
yang mampu membayar Iuran.

Penerima pensiun terdiri atas:

- Pegawai Negeri Sipil yang berhenti dengan hak pensiun;
- Anggota TNI dan Anggota Polri yang berhenti dengan hak pensiun;
- Pejabat Negara yang berhenti dengan hak pensiun;
- Penerima Pensiun selain huruf a, huruf b, dan huruf c; dan
- Janda, duda, atau anak yatim piatu dari penerima pensiun sebagaimana
dimaksud pada huruf a sampai dengan huruf d yang mendapat hak

pensiun.
Anggota keluarga bagi pekerja penerima upah meliputi:
a Istri atau suami yang sah dari Peserta; dan
b Anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat yang sah dari Peserta,
dengan kriteria: tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai
penghasilan sendiri; dan belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau
belum berusia 25 (dua puluh lima) tahun yang masih melanjutkan
1

pendidikan formal.
Sedangkan Peserta bukan PBI JKN dapat juga mengikutsertakan anggota keluarga
yang lain.

PEMBIAYAAN
1 Iuran
Iuran Jaminan Kesehatan adalah sejumlah uang yang dibayarkan secara teratur
oleh Peserta, Pemberi Kerja, dan/atau Pemerintah untuk program Jaminan
2

Kesehatan (pasal 16, Perpres No. 12/2013 tentang Jaminan Kesehatan).

Pembayar Iuran
a bagi Peserta PBI, iuran dibayar oleh Pemerintah.
b bagi Peserta Pekerja Penerima Upah, Iurannya dibayar oleh Pemberi Kerja dan
Pekerja.

c bagi Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta Bukan Pekerja iuran
dibayar oleh Peserta yang bersangkutan.
d Besarnya Iuran Jaminan Kesehatan Nasional ditetapkan melalui Peraturan
Presiden dan ditinjau ulang secara berkala sesuai dengan perkembangan sosial,
ekonomi, dan kebutuhan dasar hidup yang layak.
3 Pembayaran Iuran
Setiap Peserta wajib membayar iuran yang besarnya ditetapkan berdasarkan
persentase dari upah (untuk pekerja penerima upah) atau suatu jumlah nominal
tertentu (bukan penerima upah dan PBI).
Setiap Pemberi Kerja wajib memungut iuran dari pekerjanya, menambahkan
iuran peserta yang menjadi tanggung jawabnya, dan membayarkan iuran tersebut
setiap bulan kepada BPJS Kesehatan secara berkala (paling lambat tanggal 10
setiap bulan). Apabila tanggal 10 (sepuluh) jatuh pada hari libur, maka iuran
dibayarkan pada hari kerja berikutnya. Keterlambatan pembayaran iuran JKN
dikenakan denda administratif sebesar 2% (dua persen) perbulan dari total iuran
yang tertunggak dan dibayar oleh Pemberi Kerja.
Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja wajib
membayar iuran JKN pada setiap bulan yang dibayarkan paling lambat tanggal
10 (sepuluh) setiap bulan kepada BPJS Kesehatan. Pembayaran iuran JKN dapat
dilakukan di awal.
BPJS Kesehatan menghitung kelebihan atau kekurangan iuran JKN sesuai dengan
Gaji atau Upah Peserta. Dalam hal terjadi kelebihan atau kekurangan pembayaran
iuran, BPJS Kesehatan memberitahukan secara tertulis kepada Pemberi Kerja
dan/ atau Peserta paling lambat 14 (empat belas) hari kerja sejak diterimanya
iuran. Kelebihan atau kekurangan pembayaran iuran diperhitungkan dengan
pembayaran Iuran bulan berikutnya.

Administrasi Klaim Fasilitas Kesehatan BPJS Kesehatan

A. Ketentuan Umum
1. Fasilitas Kesehatan mengajukan klaim setiap bulan secara reguler paling lambat
tanggal 10 bulan berikutnya, kecuali kapitasi, tidak perlu diajukan klaim oleh Fasilitas
Kesehatan.

2. BPJS Kesehatan wajib membayar Fasiltas Kesehatan atas pelayanan yang diberikan
kepada peserta paling lambat 15 (lima belas) hari kerja sejak dokumen klaim diterima
lengkap di Kantor Cabang/ Kantor Operasional Kabupaten/Kota BPJS Kesehatan.
3. Kendali Mutu dan Biaya.
a. Dalam rangka penyelenggaraan kendali mutu dan kendali biaya, BPJS Kesehatan
membentuk tim kendali mutu dan kendali biaya yang terdiri dari unsur organisasi
profesi, akademisi, dan pakar klinis.
b. Tim kendali mutu dan kendali biaya dapat melakukan:
1) sosialisasi kewenangan tenaga kesehatan dalam menjalankan praktik profesi sesuai
kompetensi;
2) utilization review dan audit medis; dan/atau
3) pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga kesehatan.
c. Pada kasus tertentu, tim kendali mutu dan kendali biaya dapat meminta informasi
tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat
pengobatan Peserta dalam bentuk salinan/fotokopi rekam medis kepada Fasilitas
Kesehatan sesuai kebutuhan.
4. Kadaluarsa Klaim
a. Klaim Kolektif
Fasilitas Kesehatan milik Pemerintah maupun Swasta, baik Tingkat Pertama maupun
Tingkat Lanjutan adalah 2 (dua) tahun setelah pelayanan diberikan.
b. Klaim Perorangan
Batas waktu maksimal pengajuan klaim perorangan adalah 2 (dua) tahun setelah
pelayanan diberikan, kecuali diatur secara khusus.
5. Kelengkapan administrasi klaim umum
a. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
1) Formulir pengajuan klaim (FPK) rangkap 3 (tiga)

2) Softcopy data pelayanan bagi Fasilitas Kesehatan yang telah menggunakan aplikasi
P-Care/ aplikasi BPJS Kesehatan lain (untuk PMI/UTD) atau rekapitulasi pelayanan
secara manual untuk Fasilitas Kesehatan yang belum menggunakan aplikasi P-Care.
3) Kuitansi asli bermaterai cukup
4) Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau anggota keluarga.
5) Kelengkapan lain yang dipersyaratkan oleh masing-masing tagihan klaim
b. Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan
1) Formulir pengajuan klaim (FPK) rangkap 3 (tiga),
2) Softcopy luaran aplikasi
3) Kuitansi asli bermaterai cukup
4) Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau anggota keluarga.
5) Kelengkapan lain yang dipersyaratkan oleh masing-masing tagihan klaim

B. Klaim Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

1. Klaim Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) Biaya pelayanan RJTP dibayar dengan
kapitasi, yaitu berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar di Fasilitas Kesehatan
tersebut tanpa pengenaan iuran biaya kepada peserta. Besaran kapitasi adalah sebagai
berikut:

a. Tarif kapitasi Rp. 6.000,00 di Puskesmas (huruf A1) dan Rp.10.000,00 di RS Kelas
D Pratama, klinik pratama, atau fasilitas kesehatan yang setara (huruf B1) dalam

Lampiran I angka I Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 69 Tahun 2013, sudah

termasuk dokter gigi.
b. Tarif kapitasi dokter gigi yang berpraktik di luar fasilitas kesehatan sebagaimana
dimaksud pada huruf a sebesar Rp 2.000,00 per jiwa
c. BPJS Kesehatan membayar kapitasi setiap bulan maksimal tanggal 15 (Lima Belas)
bulan berjalan tanpa perlu diajukan klaim oleh Fasilitas Kesehatan tingkat pertama.
2. Klaim Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)
a

Biaya pelayanan RITP dibayar dengan paket per hari rawat dengan besaran

Rp100.000,00 per hari. Pasien tidak boleh ditarik iur biaya.

Pengajuan klaim RITP atas pelayanan yang sudah diberikan kepada peserta
pada bulan sebelumnya diajukan secara kolektif setiap bulan oleh Fasilitas
Kesehatan tingkat pertama kepada Kantor Cabang/Kantor Operasional
Kabupaten/Kota BPJS Kesehatan, dengan menyampaikan kelengkapan
administrasi umum sesuai poin A.5. dan kelengkapan lain sebagai berikut:
1) Rekapitulasi pelayanan, yang terdiri dari:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)

Nama penderita;
Nomor Identitas;
Alamat dan nomor telepon pasien;
Diagnosa penyakit;
Tindakan yang diberikan;
Tanggal masuk perawatan dan tanggal keluar perawatan;
Jumlah hari rawat;
Besaran tarif paket;
Jumlah tagihan paket rawat inap tingkat pertama (besaran tarif paket
dikalikan jumlah hari rawat); Perhitungan hari rawat adalah tanggal

keluar dikurangi tanggal masuk.

j) Jumlah seluruh tagihan
2) Berkas pendukung masing-masing pasien
a) Salinan identitas peserta BPJS Kesehatan
b) Surat perintah rawat inap dari Dokter.
6. Bagaimana prinsip asuransi dan mengapa asuransi diperlukan?
1. Prinsip-prinsip asuransi
Prinsip Dasar Asuransi

Dalam dunia asuransi ada 6 macam prinsip dasar yang harus dipenuhi,
yaitu insurable interest, utmost good faith, proximate cause, indemnity,
subrogation dan contribution.
Insurable Interest
Hak untuk mengasuransikan, yang timbul dari suatu hubungan keuangan,
antara tertanggung dengan yang diasuransikan dan diakui secara hukum.
Utmost good faith
Suatu tindakan untuk mengungkapkan secara akurat dan lengkap, semua
fakta yang material (material fact) mengenai sesuatu yang akan
diasuransikan baik diminta maupun tidak. Artinya adalah: si penanggung
harus dengan jujur menerangkan dengan jelas segala sesuatu tentang
luasnya syarat/ kondisi dari asuransi dan si tertanggung juga harus
memberikan keterangan yang jelas dan benar atas obyek atau kepentingan
yang dipertanggungkan.
Proximate cause
adalah suatu penyebab aktif, efisien yang menimbulkan rantaian kejadian
yang menimbulkan suatu akibat tanpa adanya intervensi suatu yang mulai
dan secara aktif dari sumber yang baru dan independen.
Indemnity
Suatu mekanisme dimana penanggung menyediakan kompensasi finansial
dalam upayanya menempatkan tertanggung dalam posisi keuangan yang ia
miliki sesaat sebelum terjadinya kerugian (KUHD pasal 252, 253 dan
dipertegas dalam pasal 278).
Subrogation
Pengalihan hak tuntut dari tertanggung kepada penanggung setelah klaim
dibayar.
Contribution
Sedangkan adalah hak penanggung untuk mengajak penanggung lainnya
yang sama-sama menanggung, tetapi tidak harus sama kewajibannya
terhadap tertanggung untuk ikut memberikan indemnity.

BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
1.
2.
B. Saran
1.

DAFTAR PUSTAKA
Tim Field Lab FK UNS. 2013. Modul Field Lab: Perilaku Hidup Bersih dan Sehat.
Surakarta: Bagian Field Lab FK Universitas Sebelas Maret.