SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: Irwan Wahyudhi

Tempat/Tgl. Lahir

: Tenggarong, 02 maret 1994

Alamat Rumah

: JL. Gotong royong No.32 Kec.Palaran

RT.24/ Kel.Handil Bakti Samarinda

(No. Telp/HP yang aktif)

: Hp : 085250587244

Telp : -

Fakultas

: Ekonomi Universitas Mulawarman

Jurusan/Prog. Studi

: IESP / S1- IESP

Semester

: IV (Genap)

NIM

: 1201015034

Jenis Beasiswa Yang Di Usulkan

: Bantuan Biaya Pendidikan PPA ( BPP-PPA )

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

-

Melampirkan persyaratan Beasiswa Bantuan Biaya Pendidikan ( BPP ) sesuai

dengan Pedoman yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, jujur (tidak berbohong),tanpa
paksaan dan tekanan pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum
sesuai ketentuan yang berlaku serta akan mengembalikan dana yang saya terima apabila
tidak memenuhi /memalsukan data persyaratan tersebut.
Samarinda, 14 Maret
2014
Mengetahui

Yang membuat pernyataan,

Pembantu Dekan III Fakultas,

Drs. H. Adi Wijaya, M.Si

Irwan Wahyudhi

NIP. 19600606 198803 1 001

NIM : 1201015034