IDENTIFIKASI

Nama

: Demak Simbolon

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

:57 tahun

Alamat

: Jalan Deni Effendi, Sukarami, Palembang

Ruangan

: RA 1 Bed 6

Tanggal Masuk

: 22 Maret 2014

ANAMNESIS
Keluhan Utama

Sesak nafas hebat 1 hari SMRS.

RPP

:
3 bulan SMRS, os dirawat di RS Siti Khadijah selama 2 minggu dengan

keluhan sesak, sesak timbul sesak berjalan 100 meter, sesak hilang saat istirahat,
os nyaman tidur dengan satu bantal, sesak tidak dipengaruhi cuaca dan emosi,
mengi (-), edema tungkai (-). Os juga mengeluh bahwa os mudah lelah saat
beraktivitas sehari-hari. Batuk (-), demam (-), nyeri (-), mual (-), muntah (-), BAB
dan BAK biasa, Os pulang dengan perbaikan. Os diberi obat rawat jalan berupa
furosemide, spironolakton, aspilet, dan omeprazole.
2 Bulan SMRS, keluhan os semakin bertambah berat walau meminum
obat. Os mengaku sesak setelah minum obat dan BAK banyak. Sesak timbul saat
os berjalan 50 meter.
1 hari SMRS, os mengeluh sesak saat tidur. Mengi (-), sesak timbul
secara tiba-tiba, tidak dipengaruhi emosi, debu, dan cuaca, sesak tidak hilang saat

istirahat, os lebih nyaman apabila duduk. Mual (-), muntah (-), nyeri (-), BAB dan
BAK seperti biasa. Os lalu di bawa ke IGD RSMH dan dirawat inap setelah ada
perbaikan.
RPD

:
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat kencing manis disangkal
Riwayat merokok (+) dari 38 tahun yang lalu, rokok keretek, 2
bungkus/hari.

PEMERIKSAN FISIK
Keadaan umum

Sens
TD
PR
RR
T

: Compos Mentis
: 100/70 mmHg
: 88 x/menit,isi cukup, reguler
: 30 x/menit, cheyne stroke.
:37,2oC

Keadaan spesifik

Kepala:

Rambut
Telinga
Alis mata
Mata

asdasdasdsadad ikterik (-)

Hidung
: deviasi septum nasi (-),
Mulut
: rhagaden (-), , stomatitis singularis (-),atrofi papil lidah

: rambut hitam, rontok (-)

: deformitas (-), keluar cairan dari telinga (-)
: madarosis (-)
: edema palpebra (-), konjungtiva palpebra pucat (-), sklera

(-), asdadasdasdasdlidah pucat (-), bibir sianosis (-)

Leher:

JVP (5+2) cmH2O, pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)

Thoraks :

Barrel Chest (+), pectus excavatum (-), pigeon chest (-), spider nervi (-),
venektasi (-), distensi vena (-), benjolan (-), sela iga melebar (+), retraksi
sela iga (-)

COR:

Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: iktus kordis terlihat di ICS VI LAA sinistra

: iktus kordis teraba di ICS VI LAA sinistra
: batas jantung tidak dapat ditentukan, suara hipersonor
: HR 88x/menit, regullar, murmur (+) sistolik grade 2/6

asdasdasdasdasdpunctum maximum di mitral, gallop (-)

Pulmo:

Inspeksi

asdasdasdasdas kanan=kiri
Palpasi
: stem fremitus kanan=kiri, nyeri tekan (-), sela iga melebar
Perkusi
: hipersonor di seluruh lapang paru, nyeri ketok (-), batas

asdasdasdasdas paru hepar di ICS VII, peranjakan 1 sela iga

Auskultasi
: Vesikuler (+) normal, ronkhi basah halus (+) di kedua

: statis : simetris, dinamis : pergerakan

dinding dada

basal asdasdasdasdas paru, wheezing (-)

Abdomen:

Inspeksi
Palpasi

teraba, asdasdasdasdas ballotement (-)

Perkusi
: timpani, shifting dullness (-),nyeri ketok (-), CVA (-)
Auskultasi
: bising usus (+) normal

: datar, venektasi (-), caput medusa (-), striae (-)

: lemas, nyeri tekan (-), hepat teraba 3 jbac, lien tidak

Ekstremitas:

Edema tungkai (-), akral pucat (-), kaki gangren (-), ulkus (-), nyeri
gerak (-), kekuatan 5/5

LAB RUTIN

Intrepretasi

: Leukosistosis dan shift to the left.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

EKG
Rontgen

: sinus rythm, LVH

: Kardiomegali, emfisematous lung

DIAGNOSA SEMENTARA

CHF e.c HHD + PPOK stabil + suspek ISK asimptomatik

DIAGNOSA BANDING

CHF e.c ASHD + PPOK stabil + suspek ISK asimptomatik

Cor Pulmonale + suspek ISK asimptomatik

RENCANA PEMERIKSAAN

Ekokardiografi
Spirometri
Urin rutin
Kultur mikroorganisme urin

PROGNOSIS

Dubia ad malam