LAPORAN KASUS

STATUS PASIEN
1. IDENTITAS PASIEN

Nama Lengkap

: Tn. P

Jenis kelamin

: Laki-laki

Umur

: 50 tahun

Alamat

: Pondok Kemuning

Pekerjaan

: Petani

Tanggal masuk RS

: 13 April 2015

Nomor Rekam Medik : 51-24-91

2. ANAMNESA
Keluhan Utama

: Pasien datang ke Poliklinik dengan keluhan hidung tersumbat

sejak 1 tahun yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Os datang dengan keluhan hidung tersumbat yang dirasakan sejak 1 tahun
yang lalu. Keluhan dirasakan memberat sejak satu bulan SMRS. Rasa tersumbat
tersebut tidak berpindah-pindah, tidak tergantung posisi pasien, tidak hilang timbul
namun terus menerus dan semakin lama semakin memberat, sehingga mengganggu
aktivitas sehari-hari dan menyebabkan pasien sulit bernapas.
Selain itu pasien mengeluhkan keluar ingus berwarna kuning, kental, tidak
berbau, serta sering susah dikeluarkan. Pasien sering menggunakan cutton bud untuk
mengurangi keluhan tersebut. Pasien mulai mengeluhkan penurunan penciuman
Pasien juga merasakan ada ingus yang tertelan ke mulut dan mengalir di tenggorokan.
Pasien juga mengeluhkan nyeri pada hidung dan sakit kepala sejak 1 bulan
terakhir. Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi, tidak pernah mimisan,
tidak kemasukan benda asing, telinga tidak berdenging, tidak ada cairan keluar dari
telinga, sering pilek berulang, tidak pernah merasa nyeri menelan, tidak pernah
bersuara serak.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengaku belum pernah menderita penyakit seperti sekarang ini
sebelumnya.
Riwayat Influenza (+) sering dan hilang timbul
Riwayat trauma (-)
Riwayat hipertensi (-)
Riwayat Diabetes melitus (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengaku tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita
penyakit seperti pasien seperti sekarang ini.
Riwayat Hipertensi (-)
Riwayat Diabetes melitus (-)
Riwayat Pengobatan
Pasien mengaku pernah berobat ke mantri sebelumnya obat minum
yang pasien tidak mengetahui nama obatnya.
Riwayat Alergi
Riwayat asma (-)
Riwayat alergi obat (-)
3. PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis

Keadaan Umum

: Baik

Kesadaran/GCS

: Compos mentis/15

Tekanan darah

: 110 / 70 mmHg

Nadi

: 80x / menit

Respirasi

: 22x / menit

Suhu

: 36,5oC

Status Lokalis (Telinga, Hidung, Tenggorokan)

a. Kepala dan leher :

Kepala

: Mesocephale

Wajah

: Simetris

Leher

: Pembesaran kelenjar limfe (-)

b. Gigi dan Mulut :

Gigi geligi

: normal

Lidah

: normal, kotor (+), tremor (-)

Pipi

: bengkak (-)

c. Telinga :
Kanan
Bentuk normal

Kiri
Bentuk normal

Nyeri tarik (-)

Nyeri tarik (-)

Tragus pain (-)

Bengkak (-)

Tragus pain (-)

Bengkak (-)

Nyeri tekan (-)

Nyeri tekan (-)

Retro-auricular

Fistula (-)
Bengkak (-)

Fistula (-)
Bengkak (-)

Mastoid

Nyeri tekan (-)

Bengkak (-)

Nyeri tekan (-)

Bengkak (-)

CAE

Nyeri tekan (-)

Hiperemis (-)

Nyeri tekan (-)

Hiperemis (-)

Serumen (-)

Serumen (-)

Auricula

Pre-auricular

Membran timpani

Sekret (-)
Sekret (-)
Warna putih mengkilap Warna putih mengkilap
Refleks cahaya (+)

Refleks cahaya (+)

Perforasi (-)

Perforasi (-)

Retraksi (-)

Retraksi (-)

Kesan : dalam batas normal

Pemeriksaan rutin khusus telinga : tidak dilakukan

d. Hidung dan Sinus Paranasal :

Pemeriksaan
Hidung Luar

Vestibulum
Cavum Nasi

Sekret
Konka
Inferior
Konka Media

Septum

Massa

Kelainan
Deformitas
Kelainan Kongenital
Trauma
Radang
Massa
Vibrise
Radang
Cukup Lapang (N)
Sempit
Lapang
Lokasi
Jenis
Jumlah
Bau
Ukuran
Warna
Permukaan
Edema
Ukuran
Warna
Permukaan
Edema
Cukup lurus/deviasi
Permukaan
Warna
Spina
Krista
Abses
Perforasi
Lokasi
Bentuk
Ukuran
Permukaan
Warna
Konsistensi

Mudah digoyang
Pengaruh vasokonstriktor
Kesan : Polip nasi stadium 3
Pemeriksaan rutin khusus hidung

Proyeksi nyeri sinus paranasal

Dekstra

Sinistra
Tidak Ada

Ada
Tidak Ada
+
+
Ada(cavum nasi)
Seromucous
Sedikit
Tidak Ada
Eutrofi
Merah muda
Rata
Tidak Ada
Hipertrofi
Merah muda
Rata
Tidak Ada
Ke kiri
Rata, licin
Merah muda
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
posterior
Bulat lonjong
Tidak bisa dinilai
licin
Putih keabuabuan

Ada
Tidak Ada
+
Ada(cavum nasi)
Seromucous
Sedikit
Tidak Ada
Eutrofi
Merah muda
Rata
Tidak Ada
eutrofi
Merah muda
Rata
Tidak ada
Ke kiri
Rata, licin
Merah muda
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
posterior
Bulat lonjong
Tidak bisa dinilai
Licin
Putih
keabu-

abuan
Lunak,tidak rapuh, Lunak,

tidak

tidak

tidak

mudah rapuh,

berdarah
(+)
Tidak dilakukan

mudah berdarah
(+)
Tidak dilakukan

Infraorbita
Glabela
Supraorbita

Dextra
Nyeri tekan (-)
Nyeri ketuk (-)
Nyeri tekan (-)
Nyeri ketuk (-)
Nyeri tekan (-)
Nyeri ketuk (-)

Sinistra
Nyeri tekan (-)
Nyeri ketuk (-)
Nyeri tekan (-)
Nyeri ketuk (-)
Nyeri tekan (-)
Nyeri ketuk (-)

e. Faring :
Orofaring
Mukosa
Dinding faring
Palatum mole

Kanan
Hiperemis (-)
Granular (-)
Ulkus (-)

Kiri
Hiperemis (-)
Granular (-)
Ulkus (-)

Arcus faring

Hiperemis (-)
Simetris (+)

Hiperemis (-)
Simetris (+)

Hiperemis (-)

Hiperemis (-)
Ditengah

Uvula

Edema (-)
Tonsil :
- Ukuran
- Permukaan
- Warna
- Kripte
- Detritus

T1
rata
Hiperemis (-)
Melebar (-)
(-)

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Darah Rutin

Hemoglobin

: 13,1 mg/dl DBN

Leukosit

: 12.300 mm3

Trombosit

: 274.000 mm3 DBN

Hematokrit

: 40,0 % DBN

BSR

: 25 mm/hr DBN

APTT

: 26,9 mnt DBN

Fibrinogen

: 295 ml DBN

PT

: 10,2 detik DBN

GDS

: 121 mg/dl

Pemeriksaan Foto Thorax

T1
rata
Hiperemis (-)
Melebar (-)
(-)

 Kesan

: Cardiomegali (+), Pulmo (Normal)

4. RESUME
Os datang dengan keluhan hidung tersumbat yang dirasakan sejak 1 tahun
yang lalu. Rasa tersumbat tersebut tidak berpindah-pindah, rasanya tidak hilang
timbul namun terus menerus dan semakin lama semakin memberat, rasa terumbat
tidak tergantung posisi pasien. Selain itu dirasakan juga keluar ingus berwarna bening
dan tidak berbau.
Satu bulan SMRS, OS keluhkan hidung tersumbat makin lama makin
memberat dan sudah mengganggu aktivitas sehari-hari, ingus yang keluar masih
berwarna bening, tidak berbau dan sering susah dikeluarkan. OS sering menggunakan
cutton bud untuk mengurangi keluhan tersebut. OS juga mengeluhkan nyeri pada
daerah wajah yang hilang timbul dengan rasa seperti cekot-cekot. Selain itu
sekarang mulai merasakan ada ingus yang tertelan ke mulut atau cairan yang mengalir
di tenggorokan, batuk dan sesak.
OS mengatakan tidak memiliki riwayat alergi, tidak pernah mimisan, tidak ada
gangguan dalam penghidunya, tidak kemasukan benda asing, telinga tidak
berdenging, tidak ada cairan keluar dari telinga, sering pilek berulang, tidak pernah
merasa nyeri menelan, tidak pernah bersuara serak.

5. DIAGNOSA BANDING
Polip Nasi
Konka polipoid
Konka Hipertrofi
Tumor Hidung
6. DIAGNOSA KERJA
Polip Nasi Stadium 3 Dextra Sinistra
7. PENATALAKSANAAN
OPERATIF
Polipektomi
FESS
MEDIKAMENTOSA

o Cefotaxime 1 gr / 8 Jam
o Asam Tranexamat 500mg / 8 Jam
o Kaltrofen Supp III
o Renadinac 50 mg 3x1
o Neurodex 3x1
8. PROGNOSA
Quo ad vitam

: bonam

Quo ad sannationam : bonam

Quo ad fungtionam

: bonam

PEMBAHASAN KASUS

Pasien pada kasus ini didiagnosis dengan polip nasi dextra sinistra stadium tiga
yang ditegakkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik serta didukung dengan
pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis didapatkan keluhan hidung tersumbat serta
riwayat pilek berulang sejak satu tahun yang lalu. Pilek disertai pengeluaran sekret kental
berwarna kuning. Keluhan hidung tersumbat ini juga disertai keluhan pusing yang sering
dirasakan oleh pasien. Selain itu, pasien juga mngeluhkan ada benjolan di rongga hidung
sebelah kiri, namun keluhan mimisan disangkal pasien.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya massa berwarna putih keabuan di
bagian konka media, terlihat bertangkai dan terdapat sedikit krusta. Hal ini menunjang ke
arah diagnosis polip nasi.
Untuk rencana penatalaksanaan pada pasien ini karena merupaka polip nasi
stadium 3 adalah dengan tindakan operatif yaitu polipektomi, hal ini dilakukan karena

dari anamnesa, pemeriksaan fisik, sudah mengganggu aktivitas pasien dan bila tidak
dilakukan tindakan operatif akan menimbulkan gangguan pernapasan akibat sumbatan
pada rongga hidung.