ANATOMI

Kelenjar atiroid terletak di leher di antara fasia koli media dan fasia
prevertebralis. Di dalam ruang yang sam terdapat trakea, esophagus, pembuluh darah
besar, dan saraf. Kelenjar tiroid melekat pda trakea dan fascia pretrachalis,

dan

melingkari trakea dua pertiga bahkan sampai tiga perempat lingkaran. Keempat kelenjar
paratiroid umumnya terletak pada permukaan belakang kelenjar tiroid, tetapi letak dan,
mungkin juga, jumlah kelenjar ini sering bervariasi.
Arteri karotis komunis, vena jugularis interna, dan nervus vagus terletak
bersama di dalam suatu sarung tertutup di laterodorsal tiroid. Nervus rekurens terletak
di dorsal tiroid sebelum masuk laring. Nervus frenikus dan trunkus simpatikus tidak
masuk kedalam ruang antara fasia media prevertebralis.
Kelenjar tiroid kaya vaskularisasi, yaitu yang berasal dari empat sumber, arteri
karotis superior kanan dan kiri, cabang arteri karotis eksterna kanan dan kiri, kedua
arteri tiroidea inferior kanan dan kiri, dan cabang arteri brakialis. Kadang kala dijumpai
arteri tiroidea ima, caang trunkus brakiosefalika, yang sering secara tidak sengaja
terpotong pada saat trakeostomi. Adapun sistem venannya terdiri atas vena tiroidea
superior, yang berjalan bersama rterinya; vena tiroidea media, yang berada di lateral dan
berdekatan dengan arteri tiroidea inferior, dan Vena tiroidea inferior, yang berada dalam
satu arah dengan arteri tiroidea ima (jika ada). Terdapat dua saraf yang mensarafi laring
dengan pita suara (plica vocalis), yaitu nervus rekurens dan cabang nervus laringeus
superior (lihat Gambar 38-1).
FISIOLOGI
Kelenjar tiroid menghasilkan hormon tiroid utama, yaitu tiroksin (T4). Bentuk
aktif hormon mi adalah triiodorironin (T3), yang sebagian besar berasal dan konversi

hormon T4 di perifer, dan sebagian kecil langsung dibenrukoleh kelenjar tiroid. lodida
anorganik yang diserap dan saluran cerna merupakan bahan baku hormon tiroid. Sel
kelenjar tiroid secara aktif melakukan transportasi yodium ke dalam sitoplasmanya. Zat
ini dipekatkan kadarnya menjadi 30-40 kali sehingga afinitasnya sangat ninggi di
jaringan tiroid. Iodida anorganik teroksidasi menjadi bentuk organiknya dan selanjutnya
menjadi bagian dan tirosin yang terdapat dalam tiroglobulin sebagai monoiodonirosin
(MIT) atau diiodotirosin (DIT). Konjugasi DIT dengan MIT arau dengan DIT yang lain
akan menghasilkan T3 atau T4, yang disimpan di dalam koloid kelenjar tiroid. Sebagian
besar T4 dilepaskan ke sirkulasi, sedangkan sisanya tetap berada di dalam kelenjar dan
kemudian mengalami deiodinasi untuk selanjutnya menjalani daur ulang. Dalam
sirkulasi, hormon tiroid terikat pada protein, yaitu globulin pengikat tiroid (thyroidbinding globulin, TBG) atau prealbumin pengikat tiroksin (thyroxine-binding
prealbumine, TBPA).
Ketika kebutuhan akan hormon T3 dan T4 meningkat, sel folikel kelenjar tiroid
melakukan ingesti koloid secara pirosirosis. Dengan bantuan enzim lisosomal, hormon
T3 dan T4 dilepas dan tiroglobulin, berdifusi ke dalam sirkulasi darah, lalu ditranspor
dalam bentuk kombinasi kimiawi dengan protein dalam plasma.
Sekresi hormon tiroid dikendalikan oleh thyroid stimulating hormone (TSH)
yang dihasilkan oleh lobus anterior kelenjar hipofisis. Kelenjar hipofisis secara
langsung dipengaruhi dan diatur aktivitasnya oleh kadar hormon tiroid dalam sirkulasi
yang bertindak sebagai umpan balik negatif rerhadap lobus anterior hipofisis dan
rerhadap sekresi thyrotropine releasing hormone (TRH) oleh hiporalamus. Hormon
kelenjar tiroid mempunyai pengaruh yang sangat bervariasi terhadap jaringan/organ
tubuh yang pada umumnya berhubungan dengan merabolisme sel.

Pada kelenjar tiroid, juga terdapat sel parafolikular yang menghasilkan

kalsitonin. Kalsironin adalah suatu polipeptida yang turut mengatur merabolisme
italsium, yaitu menurunkan kadar kalsium serum, melalui pengaruhnya terhadap tulang.
38-2-2 Struma Nodosa
Struma endemik, biasanya dalam bentuk struma nodosa atau struma
adenomatosa, terutama ditemukan di daerah pegunungan yang airnya kurang
mengandung yodium. Struma endemik dapat dicegah dengan substitusi yodium. Di luar
daerah endemik, struma nodosa dijumpai pada keluarga tertentu. Etiologinya umumnya
multifaktor. Biasanya tiroid sudah mulai membesar pada usia muda, awalnya difus, dan
berkembang menjadi multinodular.
Struma multinodosa biasanya terjadi pada wanita berusia lanjut, dan perubahan
yang rerdapat pada kelenjar berupa kombinasi bagian yang hiperplasia dan bagian yang
berinvolusi.

Pada

awalnya,

sebagian

struma

multinodosa

dapat

dihambat

pertumbuhannya dengan pemberian hormon tiroksin.

Biasanya, penderita struma nodosa tidak mempunyai keluhan karena tidak
mengalami hipo- atau hipertiroidisme. Nodul dapat tunggal, tetapi kebanyakan
berkembang/berubah menjadi multinoduler tanpa perubahan fungsi. Degenerasi jaringan
menyebabkan terbentuknya kista atau adenoma. Karena pertumbuhan terjadi sesama
perlahan, struma dapat membesar tanpa memberikan gejala selain adanya benjolan di
leher, yang dikeluhkan terutama atas alasan kosmetik. Sebagian besar penderita struma
nodosa dapat hidup dengan struma tanpa keluhan (lihat Gambar 38-3).
Walapun sebagain besar struma nodosa tidak mengganggu pernapasan karena
pertumbuhannya kea rah lateral atau ke anterior, sebagian lain dapat menyebabkan
penyempitan trakea jika pembesarannya bilateral. Pendorong bilateral seperti demikian

dapat terlihat melalui foto Roentgen polos leher sebagai trakea padang. Struma
nodosa unilateral dapat menyebabkan pendorongan trakea kea rah kontralateral tanpa
menimbulkan gangguan akibat obstruksi pernapasan. Penyempitan yang hebat dapat
menyebabkan gangguan pernpasan dengan gejala stridor inspiratory.
Berbagai keganasan yang dapat dievalusi meliputi perubahan bentuk,
pertumbuhan (lebih cepat), dan tanda infiltrasi pada kulit dan jaringan sekitar, serta
fiksasi dengan jaringan sekitar. Dapat terjadi penekanan atau infiltrasi ke nervus
rekurens (perubahan suara), trakea (dispena), atau esophagus (disfagia).
Struma nodosa yang berlangsung lama biasanya tidak dapat lagi dipengaruhi
oleh pengobatan supresi hormone tiroid atau pemberian hormone tiroid. Penanganan
struma lama adalah dengan tiroidektomi subtotal atas indikasi yang tepat.
Indikasi Tindakan bedah struma nontoksik
-

Kosmetik (tiroidektomi subtotal)

Eksisi nodulus tunggal (yang mungkin ganas)
Struma multinodular yang berat
Struma yang menyebabkan kompresi laring atau struktur leher lain
Struma retrosternal yang menyebabkan kompresi trakea atau struktur lain

Karsinoma Tiroid
Karsinoma tiroid merupakan keganasan terbanyak ke-9 diantara 10 kanker terbanyak.
Karsinoma tirod merupakan sekitar 3-5% dari semua keganasan dapat dijumpai semua
usia. Insidensnya meningkat seiring dengan meningkatnya usia, dengan puncaknya pada
usia antara 21-40 tahun. Nodul tiroid didapttkan pada 5-8% populasi; wanita 2-4 kali
lebih sering mengalami nodul ini daripada laki-laki.

Ramalan Keganasan pada kelenjar tiroid (menurut Riccabona) antara lain :

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Umur <20 tahun dan >50 tahun

Riwayat terpapar radiasi leher pada masa kanak-kanak
Pembesaran kelenjar tiroid yang cepat
Struma dengan suarai parau
Disfagia
Nyeri spontan
Riwayat keluarga menderita kanker
Struma hiperlasia yang tetap membesar setelah diobati dan tiroksin
Sesak napas

Diagnosis pasti ditegakkan dengan biopsi jarum halus (FNAB), kecuali pada karsinoma
folikular.

Diagnosis banding nodul tiroid ganas dan jinak

Usia
Kelamin
Benjolan
Lamanya
Terapi supresi
Diagnosis radioaktif
Ultrasonografi
Lain-lain

Ganas
<40 tahun
Laki-laki
Tunggal
Baru
Mungkin
Berpengaruh
Dinggi / fungsi (-)
Padat
Pernah radiasi leher

Jinak
> 40 tahun
Perempuan
Multipel
Lama
Ada kemungkinan
Regresi
Fungsi (-), atau (+)
Mungkin kista
-

Adenokarsinoma papilar
Adenokarsinoma papiler merupakan 80-85% dari seluruh keganasan pada kelenjar
tiroid. Karsinoma tipe ini dapat terjadi semua umur, dengan puncak kejadian pada usia
40-49 tahun. Karsinoma ini merupakan karsinoma tiroid yang bersifat kronik, tumbuh
lambat dan mempunyai prognosis yang paling baik di antara jenis karsinoma tiroid
lainnya.
PREVALENSI

Prevalensi nodul tiroid berkisar antara 5% sampai 50% bergantung pada populasi
tertentu dan sensitivitas dart teknik deteksi; prevalensi nodul tiroid meningkat sesuai
dengan umur, keterpajanan terhadap radiasi pengion dan defisiensi iodium. Di Amerika
Setikat prevalensi nodul tiroid soliter sekitar 4-7% dari penduduk dewasa, 3-4 kali lebih
sering pada wanita dibandingkan pria. Nodul akan ditemukan lebih banyak lagi pada
waktu operasi, autopsi, dan dad hasil pemeriksaan ultrasonografi yang luput atau tidak
terdeteksi secara klinik. Pada autopsi nodularitas ditemukan pada sekitar 37% dari
populasi, 12% di antaranya dan kelompok yang tadinya dianggap sebagai nodul soliter.
Untungnya hanya sebagian kecil yaitu hanya kurang dari 5% nodul tiroid soliter ganas.
Belum ada data epidemiologi mengenai prevalensi nodul tiroid di berbagai daerah di
Indonesia yang dikenal memiliki tipologi geografis dan konsumsi iodium yang
bervariasi.
PATOGENESIS DAN PERJALANAN PENYAKIT
Lingkungan, genetik dan proses autoimun dianggap merupakan factor-faktor penting
dalam patogenesis nodul tiroid. Namun masih belum dimengerti sepenuhnya proses
perubahan atau pertumbuhan sel-sel folikel tiroid menjadi nodul. Konsep yang selama
ini dianut bahwa (hormon perangsang tiroid) TSH secara sinergistik bekerja dengan
insulin dan/atau insulin-like growth factor I dan memegang peranan penting dalam
pengaturan pertumbuhan sel-sel tiroid perlu ditinjau kembali.
Adenoma tiroid merupakan pertumbuhan baru monokional yang terbentuk sebagai
respons terhadap suatu rangsangan. Faktor herediter tampaknya tidak memegang
peranan penting. Nodul tiroid ditemukan 4 kali lebih sering pada wanita dibandingkan
pria, walaupun tidak ada bukti kuat keterkaitan antara estrogen dengan pertumbuhan sel.

KARAKTERISTIK NODUL DAN PENILAIAN RISIKO

Di klinik penlu dibedakan nodul tiroid jinak dan nodul ganas yang memiliki
karakteristik antara lain sebagai berikut:
Konsistensi keras dan sukar digerakkan, walaupun nodul ganas dapat mengalami
degenerasi kistik dan kemudian menjadi lunak;
Sebaliknya nodul dengan konsistensi lunak lebih sering jinak, walaupun nodul yang
mengalami kalsifikasi dapat ditemukan pada hiperplasia adenomatosa yang sudah
berlangsung lama;
Infiltrasi nodul kejaringan sekitarnya merupakan petanda keganasan, walaupun
nodul ganas tidak selalu mengadakan infiltrasi;
20% nodul soliter bersifat ganas sedangkan nodul multipel jarang yang ganas, tetapi
nodul multipel dapat ditemukan pada 40% keganasan tiroid;
Nodul yang muncul tiba-tiba atau cepat membesar perlu dicunigai ganas.
Nodul dicurigai ganas bila disertai dengan pembesaran kelenjar getah bening
regional atau perubahan suara menjadi serak.
Tabel : 3 Gambaran Klinik Karsinoma Tiroid pada Pasien dengan Nodul Tiroid
Soliter Eutoroid
Sangat Mencurigakan
Riwayat keluarga karsinoma tiroid medulare atau MEN
Cepat membesar, terutama sewaktu terapi levotiroksin
Nodul padat atau keras
Sukar digerakkan/melekat pada jaringan sekitar
Paralisis pita suara
Limfadenopati regional
Metastasis jauh
Kecurigaan Sedang
Umur di bawah 20 tahun atau di atas 70 tahun
Pria
Riwayat iradiasi pada leher dan kepala
Nodul > 4 cm atau sebagian kistik
Keluhan penekanan, termasuk dusfagia, disfonia, serak, dyspnea dan batuk
Nodul jinak
Riwayat keluarga : nodul jinak
Struma difusa atau multinodosa
Besarnya tetap
BAJAH : jinak
Kista simpleks
Nodul hangat atau panas
Mengecil dengan terapi supresi levotiroksin

DIAGNOSTIK
Dewasa ini tersedia berbagai modalitas diagnostik untuk mengevaluasi nodul tiroid
seperti biopsi aspirasi jarum halus (BAJAH; Fine Needle Aspiration Biopsy = FNAB),
ultrasonografi, sidik tiroid (sintigrafi; thyroid scan), dan CT (Computed Tomography)
scan atau MRI (Magnetic Resonance Imaging), serta penentuan status fungsi melalui
pemeriksaan kadar TSHs dan hormon tiroid. Langkah-langkah diagnostik yang akan
diambil dalam pengelolaan nodul tiroid tergantung pada fasilitas yang tersedia dan
pengalaman klinik (Tabel 5).
Gambaran ultrasonogram atau CT scan dan suatu nodul dapat diklasifikasikan
menjadi nodul padat, kistik atau campuran padat-kistik. Sedangkan dan penyidikan
isotopik, berdasarkan kemampuannya menangkap (uptake) radiofarmaka, suatu nodul
dapat berupa nodul hangat (warm nodule), panas (hot nodule), atau dingin (cold
nodule).
Walaupun ada upaya untuk mencirikan proses keganasan dan suatu nodul,
narnun sampai sekarang belum ada teknik pencitraan yang secara spesifik dan akunat
dapat memastikan adanya proses keganasan tersebut.

Goiter Nontoksik
Goiter koloid, difus, nontoksik dan goiter nodular koloid merupakan gangguan
yang sangat sering dijumpai menyerang 16% perempuan dan 4% laki-laki yang berusian
antara 20 sampai 60 tahun seperti yang telah dibuktikan oleh suatu penyelidikan di
Tecumseh, suatu komunitas di Michigan. Biasanya tidak ada gejala-gejala lain kecuali
gangguan kosmetik, tetapi kadang-kadang timbul komlikasi-komplikasi.

Etilogi goiter nontoksi antara lain adalah defesiensi yodium atau gangguan kimia
intratiroid yang disebabkan oleh berbagai factor. Akibat gangguan ini kapasitas kelenjar
tiroid untuk menyekresi tiroksin terganggu, mengakibatkan peningkatan kadar TSH dan
hiperlasia dan hipertrofi folikel-folikel tiroid.