BAB I

REKAM MEDIK
1.1

1.2

Identifikasi Pasien
Nama

Umur

Jenis Kelamin

Status Perkawinan

Agama

Alamat

Kebangsaan

Anamnesis
a.

Keluhan Utama :

b.

Keluhan Tambahan : -

c.

Riwayat Perjalanan Penyakit

d.

Riwayat Penyakit atau Kelainan Sistemik

Penyakit atau Kelainan Sistemik
Alergi : debu, dingin
Penyakit Jantung
Penyakit Tekanan Darah Tinggi
Penyakit Diabetes Melitus
Penyakit Kelainan Darah
Penyakit Hepatitis A/B/C/D/E/F/G/H
1

Ada Disangkal

Kelainan Hati Lainnya

HIV/ AIDS
Penyakit Pernafasan/paru
Kelainan Pencernaan
Penyakit Ginjal
Penyakit / Kelainan Kelenjar ludah
Epilepsy
e.

Riwayat Penyakit Gigi dan Mulut Sebelumnya

f.Riwayat Kebiasaan

1.3

Pemeriksaan Fisik
a.

b.

c.

Status Umum Pasie

1.
Keadaan Umum Pasien
2.
Berat Badan
3.
Tinggi Badan
4.
Vital Sign
Tekanan Darah
Nadi
RR
T
Pupil mata

: Kompos Mentis
: kg
: cm
:
mmHg
: x/menit
: x/menit
: afebris
: normal

Pemeriksaan Ekstra Oral

Wajah
Bibir
KGB Submandibula
Kelenjar lainnya
Pemeriksaan Intra Oral
Plak
Kalkulus
Perdarahan Papilla Interdental
Gingiva
Mukosa
Palatum
Lidah
Dasar Mulut
Hubungan Rahang
Kelainan Gigi Geligi
Lain-lain

: simetris
: tidak ada kelainan
: tidak teraba dan nyeri tekan (-)
: tampak normal
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
2

d.
Gigi

Status Lokalis

Lesi

Sondase

CE

Perkusi

Palpasi

Diagnosis/ ICD

Terapi

Odontogram

e.

f.

g.

Temuan Masalah

Perencanaan Terapi

Prognosis