Berita Acara Musyawarah Kampung

Tentang
Pemekaran Kampung
Nomor : / / ... /
Berkaitan dengan pelaksanaan pemekaran Kampung ........ yang merupakan
bagian dari Kampung . Distrik ...
Kabupaten .... Provinsi . maka pada hari ini :
Hari dan Tanggal

: .

Jam

: pukul s.d. pukul ..

Tempat

: .

telah diselenggarakan Musyawarah Kampung yang dihadiri oleh wakilwakil dari kelompok,
dan tokoh masyarakat serta unsur lain yang terkait di kampung sebagaimana tercantum dalam
Daftar Hadir terlampir.
Materi atau topik yang dibahas dalam musyawarah ini serta yang bertindak selaku unsur
pimpinan rapat dan narasumber adalah :
A.

Materi atau Topik

.
.
.
.
.

B.

Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber

Pemimpin Rapat

: dari ..

Sekretaris / Notulis

: dari ..

Narasumber

: 1.
2.
3.
4.
5.

dari
dari
dari
dari
dari

Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi atau topik di atas selanjutnya seluruh
peserta Musyawarah Kampung menyetujui serta memutuskan beberapa hal yang berketetapan
menjadi Keputusan Akhir dari Musyawarah Kampung yaitu :

Keputusan diambil secara : musyawarah mufakat/aklamasi dan pemungutan suara/voting*>

Demikian berita acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
, tanggal
Pimpinan Musyawarah

Notulis/Sekretaris

()

()
Mengetahui,
Kepala Kampung

(
)
Mengetahui dan Menyetujui,
Wakil dari Peserta Musyawarah Kampung
No.

Nama

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.
Catatan : *> coret yang tidak perlu

Alamat

Ttd.

DAFTAR HADIR DELEGASI/PESERTA MUSYAWARAH KAMPUNG

DALAM PELAKSANAAN PEMEKARAN KAMPUNG
DARI KAMPUNG DISTRIK .
KABUPATEN . PROVINSI .
No.

Nama

Alamat

Ttd.

No.

No.

Nama

Alamat

Ttd.

Nama

Alamat

Ttd.

No.

Nama

Alamat

Ttd.

, .

Kepala Kampung

()