Anda di halaman 1dari 12

BAB 2

STATUS ORANG SAKIT


Nomor RM : 00.66.44.91
Tanggal Masuk: 18 September 2015
Jam: 15.00 WIB
Ruang: RA2

Dokter Ruangan:
dr. Ferry
Dokter Chief of Ward:
dr. Ricky Sanowara
Dokter Penanggung Jawab Pasien
dr. Henny Syahrini M.Ked (PD), SpPD

ANAMNESIS PRIBADI
NAMA
Umur
Jenis Kelamin
Status Perkawinan
Pekerjaan
Suku
Agama
Alamat

: Miduk Ivan Hutasoit


: 42 tahun
: Laki-Laki
: Belum Menikah
: Wiraswasta
: Batak Toba
: Kristen Protestan
: Silait Lait

ANAMNESIS PENYAKIT
Keluhan utama

: Sesak Nafas

Telaah

: - Hal ini dialami o.s sejak 1 bulan yang lalu, dan


memberat sejak 2 minggu ini. Sesak napas tidak
memberat saat o.s beraktifitas dan tidak berhubungan
dengan cuaca. Nyeri dada (-)

- Batuk (+), dahak (-), batuk darah (-)


- Keringat malam (-), penurunan berat badan (+) > 10 kg dalam 2 bulan.
- Demam (-), mual (-), muntah (-).
- BAK dan BAB tidak disadari dan dikendalikan oleh pasien.
- Kaki bengkak (-), nyeri (-), kaki tidak dapat digerakkan sejak kecelakaan
15 tahun yang lalu. Tetapi pasien dapat duduk, karena kecelakaan
- Riwayat darah tinggi (+) dengan tekanan darah tertinggi >180mmHg. O.s
tidak mengkonsumsi obat antihipertensi. Riwayat penyakit gula disangkal.

- Riwayat merokok disangkal


- O.s pernah dirawat sebelumnya di RSUD Tarutung selama 1 minggu,
riwayat pemasangan kateter (+) selama dirawat.
RPT

: Hipertensi

RPO

: Tidak jelas

ANAMNESIS ORGAN
Jantung

Sesak Napas: +
Angina Pektoris: -

Edema: +
Palpitasi: Lain-lain: -

Saluran Pernafasan

Batuk-batuk: +
Dahak : -

Asma, bronkitis: Lain-lain: -

Saluran Pencernaan

Nafsu Makan: Biasa


Keluhan Menelan: Keluhan Perut:
- Nyeri tekan (-)
- Benjolan (-)

Penurunan BB: +
Keluhan Defekasi: Lain-lain: -

Saluran Urogenital

Sakit BAK: Mengandung batu: Haid: -

BAK tersendat: Keadaan urin: kuning


jernih
Lain-lain:-

Sendi dan Tulang

Sakit Pinggang: Keluhan Persendian: -

Keterbatasan Gerak: +
Lain-lain: -

Endokrin

Haus/Polidipsi: Poliuri: Polifagi: Sakit Kepala: -

Gugup: Perubahan suara: Lain-lain: Hoyong: Lain-lain: -

Saraf Pusat

Darah dan Pembuluh Pucat: Petechiae: Darah

Perdarahan: Purpura: Lain-lain: -

Sirkulasi Perifer

Lain-lain: -

Claudicatio Intermitten: -

ANAMNESIS FAMILI: Tidak dijumpai keluarga dengan keluhan yang sama.


PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK
STATUS PRESENS:
Keadaan Umum

Keadaan Penyakit

Sensorium : CM
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 118 x/i, reg/irreg, t/v: cukup/cukup
Pernafasan : 24 x/i
Temperatur : 36.5C

Pancaran Wajah: Lemah


Sikap Paksa : +
Refleks Fisiologis : +
Refleks Patologis : -

Keadaan Gizi: Gizi normal


BW =

BB
55
x 100 =
TB100
65

Anemia(-), Ikterus (-), Dispnu (+)


Sianosis (-), Edema (+), Purpura (-)
Turgor Kulit: Baik/ Sedang / Jelek
TB = 165 cm
BB = 55 kg

BW = 84,4%
IMT:20,20 Kesan: Normoweight
KEPALA:
Mata : konjungtiva palpepbra pucat (-/-), ikterus (-/-), pupil:
isokor/unisokor,ukuran: 3 mm, refleks cahaya direk (+/+) / indirek (+/+),
kesan: dalam batas normal
Telinga: dalam batas normal
Hidung: dalam batas normal
Mulut : lidah
: atrofi papila lidah (-)
gigi geligi
: gusi berdarah (-), hiperplasia (-)
tonsil/faring : hiperemia (-)
LEHER:
Struma membesar/ tidak membesar, tingkat: - , nodular / multi nodular / diffuse
Pembesaran kelenjar limfa (-), lokasi: - , jumlah -, konsistensi -, mobilitas: -, nyeri
tekan (-)
Posisi trakea: medial, TVJ: R-2 cm H2O
Kaku kuduk (-), lain-lain: THORAX DEPAN

Inspeksi
Bentuk
Pergerakan
Palpasi
Nyeri tekan
Fremitus suara
Iktus

: Simetris fusiformis
: Ketinggalan bernapas dada kanan (+)
: Tidak ada nyeri tekan
: Tidak dapat dilakukan pemeriksaan
: Tidak terlihat, teraba di ICS V LMCS

Perkusi
Paru
Batas Paru-Hati R/A
Peranjakan

: Tidak dapat dilakukan pemeriksaan


: Tidak dapat dilakukan pemeriksaan

Jantung
Batas atas jantung
Batas kiri jantung
Batas kanan jantung

: ICS II LMCS
: ICS V 1 cm medial LMCS
: ICS IV Linea Parasternal Dextra

Auskultasi
Paru
Suara pernafasan: Bronkial di lapangan paru tengah kanan dan menghilang
dilapangan paru bawah kanan.
Suara tambahan: Ronki (+) di lapangan tengah paru kanan.
Jantung
M1 > M2, P2 > P1, T1 > T2, A2 > A1, desah sistolis (-), tingkat (-)
Desah diastolis (-), lain-lain: (-)
HR: 118 x/menit, reg / irreg, intensitas: cukup
THORAX BELAKANG
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: Simetris fusiformis, pergerakan nafas tertinggal di lapangan paru


kanan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Sonor memendek, dilapangan paru kanan bawah.
: Sp: Bronkial di lapangan paru tengah kanan, menghilang di
lapangan bawah paru kanan
St: Ronki (+), dilapangan tengah paru kanan

ABDOMEN
Inspeksi
Bentuk
Gerakan Lambung/Usus
Vena Kolateral
:Caput Medusae

: Simetris
::-

Palpasi
Dinding Abdomen
HATI
Pembesaran
Permukaan
Pinggir
Nyeri tekan
LIMFA
Pembesaran
GINJAL
Ballotement

: soepel, H/L/R tidak teraba


::::: (-), Schuffner: (-), Haecket: (-)
: (-), Kiri / Kanan, lain-lain : -

UTERUS/OVARIUM : TUMOR

:-

Perkusi
Pekak Hati
Pekak Beralih

:+
:-

Auskultasi
Peristaltik usus
Lain-lain

: Normoperistaltik
:-

Pinggang
Nyeri Ketuk Sudut Kosto Vertebra (-), Kiri / Kanan
INGUINAL

: pembesaran kelenjar getah bening (-)/(-)

GENITALIA LUAR : Tidak dilakukan pemeriksaan


PEMERIKSAAN COLOK DUBUR (RT)
Perineum
: Tidak dilakukan pemeriksaan
Spincter ani : Tidak dilakukan pemeriksaan
Lumen
: Tidak dilakukan pemeriksaan
Mukosa
: Tidak dilakukan pemeriksaan
Sarung tangan : Feses / Lendir / Darah

ANGGOTA GERAK ATAS

ANGGOTA GERAK BAWAH

Deformitas sendi : Lokasi : -

Edema :

Kiri
+

Kanan
+

Jari Tabuh : Tremor Ujung Jari : Telapak tangan sembab: Sianosis : Eritema palmaris : Lain-lain : -

Arteri Femoralis :
Arteri Tibialis Posterior :
Arteri Dorsalis Pedis :
Refleks KPR :
Refleks APR :
Refleks Fisiologis :
Refleks Patologis :
Lain-lain :
- Kekuatan Motorik:

+
+
+
+
Sdn
+
-

+
+
+
+
sdn
+
-

22222

22222

Pemeriksaan Laboratorium Rutin


Darah
Hb: 12,5 g/dL
Eritrosit: 4,16x106/mm3
Leukosit: 17,66x103/mm3
Trombosit: 230x103/mm3
Ht: 35,50%
LED: 10,5 mm/jam
Hitung Jenis:
Eosinofil: 0
Basofil: 0,1
Neutrofil:90,50 %
Limfosit: 4,20 %
Monosit:5,20 %

Kemih
Warna: Kuning jernih
Protein: Reduksi: Bilirubin: Urobilinogen: -

Tinja
Warna: Coklat
Konsistensi: Lunak
Eritrosit: 0-1/LPB
Leukosit: 0-1/LPB
Amoeba/Kista: -

Sedimen:
Eritrosit: Leukosit: Epitel: Cyst: Silinder: Bakteri : -

Telur Cacing
Ascaris: Ankylostoma: T. Trichiura: Kremi: -

RESUME
ANAMNESIS

Keluhan Utama: Dyspnoe


Telaah

Hal ini dialami o.s sejak 1 bulan yang lalu, dan


memberat sejak 2 minggu ini. Batuk (+), dahak (-),
batuk darah (-), Keringat malam (-), penurunan berat
badan (+) > 10 kg dalam 2 bulan. BAK dan BAB tidak
dapat disadari dan dikendalikan oleh pasien. Kaki
tidak dapat digerakkan sejak kecelakaan 15 tahun yang
lalu. Tetapi pasien dapat duduk. Riwayat darah tinggi
(+) dengan tekanan darah tertinggi >180mmHg. O.s
tidak mengkonsumsi obat antihipertensi. Riwayat

penyakit gula disangkal. Riwayat merokok disangkal


O.s pernah dirawat sebelumnya di RSUD Tarutung,
riwayat pemasangan kateter (+) selama perawatan.
Keadaan Umum : Baik / Sedang/Buruk
STATUS PRESENS

Keadaan Penyakit : Ringan / Sedang / Berat


Keadaan Gizi : Kurang/Normal/Berlebih
Keadaan Umum:
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Denyut Nadi : 118 x/i, reg/irreg, t/v: cukup/cukup
Pernapasan
: 24 x/i
Temperatur
: 36.5C
Thorax Anterior
Inspeksi : simetris fusiformis, ketinggalan bernafas
dada kanan
Palpasi: Tidak dilakukan pemeriksaan
Auskultasi: Sp: Bronkial di lapangan paru tengah
kanan dan menghilang di lapangan bawah paru kanan.
St: Ronki (+) di lapangan tengah paru kanan.

PEMERIKSAAN FISIK

Thorax Posterior
Inspeksi: Simetris fusiformis, pergerakan nafas
tertinggal di lapangan paru kanan
Palpasi: tidak dilakukan pemeriksaan
Perkusi: Sonor memendek, dilapangan bawah paru
kanan
Auskultasi: Sp: Bronkial di lapangan tengah paru
kanan dan menghilang di lapangan
bawah paru kanan
St: Ronki (+) di lapangan tengah paru kanan.
Ekstremitas
Kekuatan motorik :
ESD / EID : 55555 / 22222
ESS / EIS : 55555 / 22222

LABORATORIUM
RUTIN

Darah:
Hb : 12,5 g/dl
Eritrosit: 4,16x106/mm3
Leukosit: 17,66x103/mm3
Trombosit: 30x103/mm3
Ht : 35,50%
LED: 10,5 mm/jam
Kemih:
Warna: Kuning jernih
P / R / B / U = -/-/-/Tinja :
Warna: Coklat
Konsistensi: Lunak
Pneumonia dd/TB paru
Tumor paru dd/Efusi pleura, Abses paru

DIAGNOSIS BANDING

DIAGNOSIS
SEMENTARA

Sepsis ec Pneumonia + Tumor Paru + hipertensi


terkontrol + paraparesis ec Trauma medula spinalis

Tirah baring
Diet MB rendah garam
IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i mikro, O2 2-4 L via nasal
PENATALAKSANAAN
kanul
Inj Ceftriaxone 2 gr / 12 jam / IV
Valsartan 1x80 mg
Drip Ciprofloxacin 400 mg/12 jam
Rencana Penjajakan Diagnostik / Tindakan Lanjutan
1. Urinalisa
2. Pemeriksaan BTA Sputum
3. Foto thorax PA dan Lateral
4. Kultur Darah
5. EKG

6. CT Scan Thorax

BAB 3
FOLLOW-UP HARIAN DI RUANGAN

Tanggal
16
Oktober
2015

Luka di
kaki
kanan (+)

Sens : CM
TD : 170/90 mmHg
HR : 84 x/i
RR : 20 x/i
Temp : 36,5 C

- Ulkus
diabetikum
o/t regio
pedis dextra
- DM tipe 2
-Hipertensi
stage II
- CKD
Stage IV ec
DN dd/ HIV
- Anemia ec
penyakit
kronis
Hipoalbumi
nemia (2,6
mg/dl)

Mata : konj.anemia
(-/-), sklera ikterik
(-/-)
T/H/M :dbn
Leher : TVJ R-2 cm
H2O, pembesaran
KGB (-), trakea
medial
Thorax : simetris,
suara pernafasan
vesikular (+/+),
suara tambahan (-/-)
Abdomen : soepel,
H/L/R ttb, peristaltik
(+) normal,
ballotement (-),
tapping pain (-).
Ekstremitas :
Superior : edema -/Inferior : edema -/-

Hasil lab (16


Oktober 2015) :
Darah Rutin :
- Hb : 8,20 %
- Eritrosit :
3,01x106/mm3
- Leukosit :
6,51x103/mm3
- Trombosit :
238x103/mm3

P
Terapi
-Tirah Baring
-Diet DM 2400
kkal RG
-IVFD NaCl
0,9% 20 gtt/I
macro
-Inj.
Ceftriaxone 1
gr/12 jam/IV
(H-1)
- Metronidazole
drip 500 mg/8
jam/IV
-Inj. Novorapid
8U-8U-8U
-Inj.
Furosemide 20
mg/12 jam
-Captopril tab 3
x 25 mg

Anjuran
- Cek
KGD
Sewaktu,
KGD
2jam pp
- Cek
Lipid
Profile
- Cek
urinalisa,
feses
rutin,
GV/hari
Cek LFT
lengkap
-Cek
anemia
profile

-Ht : 25,6%
-RDW : 14,20%
-PCT : 0,24%
Hitung jenis
leukosit:
-Neutrofil : 66,90%
-Limfosit : 20,10%
-Monosit : 7,4%
-Eosinofil : 4,5%
-Basofil : 1,100%
-Neutrofil absolut :
4,36x103L
-Limfosit absolut :
1,31x103L
-Monosit absolut :
0,48x103L
-Eosinofil absolut :
0,29x103L
-Basofil absolut :
0,07x103L
Kesan : Anemia
normokrom
normositer
Faal Hemostasis :
D-Dimer: 1200
ng/mL
Analisa Gas
Darah :
-pH : 7,35
-pCO2 : 21 mmHg
-pO2 : 176 mmHg
-HCO3 : 11,6
mmol/L
-Total CO2 : 12,2
mmol/L
- BE : - 12,6 mmol/L
-Saturasi O2 : 100 %
Kesan : Asidosis
metabolik
kompensasi

respiratorik total
Fungsi Hati:
-Albumin : 2,6 g/dL
KGD ad random :
128,3 mg/dL
Fungsi Ginjal :
-Ureum : 84,3
mg/dL
-Kreatinin : 4,45
mg/dL
Elektrolit :
-Natrium : 137
mEq/L
-Kalium : 4,8 mEq/L
- Klorida : 111
mEq/L
Asam laktat arteri:
0,9 mmol/L
Procalcitonin:
0,13 ng/mL
Hasil pemeriksaan
foto thorax :

Kesimpulan :
19
Oktober
2015

Luka
pada kaki
kanan (+)
Bengkak
kedua
kaki

Sens : CM
TD : 180/100 mmHg
HR : 90 x/i
RR : 24 x/i
Temp : 36,5 C
Mata : konjungtiva
palpebr inferior
pucat (+/+), sklera
ikterik (-/-)
T/H/M :dbn
Leher : TVJ R-2 cm
H2O, pembesaran

- Ulkus
diabetikum
o/t regio
pedis dextra
- DM tipe 2
-Hipertensi
stage II
- CKD
Stage IV ec
DN dd/ HIV
- Anemia ec
penyakit

Tirah Baring
-Diet DM 2400
kkal RG
-IVFD NaCl
0,9% 20 gtt/I
macro
-Inj.
Ceftriaxone 1
gr/12 jam/IV
(H-4)
- Metronidazole
drip 500 mg/8

- Ganti
Verban 2
x sehari
- Susul
hasil
KGDN/2j
pp, ;ipid
profile,
urinalisa,
feses
rutin, LFT
lengkap,

KGB (-), trakea


medial
Thorax : simetris,
suara pernafasan
vesikular (+/+),
suara tambahan (-/-)
Abdomen : soepel,
H/L/R ttb, peristaltik
(+) normal,
ballotement (-),
tapping pain (-).
Ekstremitas :
Superior : edema -/Inferior : edema
pretibial +/+, ulkus
diabetikum o/t regio
pedis dextra grade
III

kronis
Hipoalbumi
nemia (2,6
mg/dl)

jam/IV (H-4)
-Inj. Novorapid
8U-8U-8U
-Inj.
Furosemide 20
mg/12 jam
-Captopril tab 3
x 25 mg

darah
samar,
dan
fibrinogen
- Susul
hasil
MDT,
SI/TIBC/f
eritin,
reticulosit
count
- Konsul
mata -->
funduscop
y
-Konsul
div. gizi
medik,
nefrologi,
kardiologi
, dan
HOM
-Kultur
pus
- Konsul
Bedah
vaskuler