LAPORAN KASUS

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

NAMA : ANDRE HUTASOIT

NIM
: 100100145

LAPORAN KASUS

PTERYGIUM

Disusun oleh:
Andre Hutasoit
100100145

Pembimbing:
dr. Amelia
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
RSUP H. ADAM MALIK
MEDAN
2015

LAPORAN KASUS
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

NAMA : ANDRE HUTASOIT

NIM
: 100100145

STATUS ORANG SAKIT

ANAMNESIS PRIBADI
Nama

: Suryati

Umur

: 45 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Alamat

: Jln. Pintu Air IV No.12

No. MR.

: 65.01,71

Tgl. Masuk RS

: 15 Oktober 2015

ANAMNESIS PENYAKIT
Keluhan Utama : Mata kanan dan kiri terdapat selaput
Telaah

: Hal ini dialami pasien sejak 1 tahun yang lalu. Awalnya mata
pasien tampak berwarna merah seperti urat-urat yang kemudian
berkembang menjadi selaput dan semakin lama semakin besar.
Apabila pasien menggerakkan bola mata terasa ada yang
mengganjal. Penglihatan kabur (-), perih (+), mata berair (+),
rasa berpasir pada mata (+), rasa gatal (+), silau (-), kotoran
mata berlebih (-). Riwayat trauma (-). Riwayat terkena bahan
kimia (-). Riwayat sering terpapar debu dan sinar matahari
dijumpai yaitu saat pasien mengendarai sepeda motor di siang
hari tanpa memakai kaca mata. Selama ini pasien membersihkan
matanya dengan tetes mata yang dibeli di apotik.

RPT

: Mioma uteri (+), DM (-), Hipertensi (-)

RPO

: Tidak jelas

A.V.O.D

:6/6

Kor. Sph

:-

Kor. Sph

Cyl

:-

Cyl

Menjadi

:-

Menjadi

:-

KMB

:-

KMB

:-

TOD

:tdp

TOS

: tdp

A.V.O.S
::-

: 6/6

LAPORAN KASUS
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

NAMA : ANDRE HUTASOIT

NIM
: 100100145

STATUS PRESENT
Sensorium

Compos mentis

Anemis

(-)

Tekanan Darah :

110/70mmHg

Ikterik

(-)

Frekuensi Nadi :

86 x/menit

Dyspnoe

(-)

Frekuensi Nafas :

20 x/menit

Sianosis

(-)

Temperatur

36,8 0C

Edema

(-)

STATUS GENERALISATA

Kepala :
Hidung

Mata
:

Pada Status Ophthalmicus

tidak dijumpai kelainan

Leher

tidak dijumpai kelainan

Thorax

tidak dijumpai kelainan

Abdomen

tidak dijumpai kelainan

Ekstr Sup/Inf

tidak dijumpai kelainan

LAPORAN KASUS
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

NAMA : ANDRE HUTASOIT

NIM
: 100100145

STATUS OPHTALMICUS
PEMERIKSAAN

OCULI DEXTRA

OCULI SINISTRA

Visus

5/6

5/6

Posisi

Ortoforia

Ortoforia

Palpebra Superior

Edema (-) Laserasi (-)

Edema (-) Laserasi (-)

Palpebra Inferior

Edema (-) Laserasi (-)

Edema (-) Laserasi (-)

Conj. Tars. Superior

Hiperemis(-)

Hiperemis (-)

Conj. Tars. Inferior

Hiperemis (-)

Hiperemis (-)

Conj. Bulbi

Injeksi siliar (-)

Injeksi konjungtiva (+)

Injeksi siliar (-)

Tampak selaput fibrovaskular

Injeksi konjungtiva (-)

berbentuk segitiga yang bagian

Hiperemis (-), Selaput segitiga

puncak mencapai limbus sejauh

(-)

2 mm, tidak menutupi pupil.

Cornea

Jernih (+)

Jernih (+)

COA

Sedang

Sedang

Pupil

Bulat , RC(+), 2-3 mm

Bulat, RC(+), 2-3 mm

Iris

Coklat

Coklat

Lensa

Kesan : jernih

Kesan : jernih

Corpus Vitreum

Tidak dilakukan pemeriksaan

Tidak dilakukan pemeriksaan

Fundus Oculi

Tidak dilakukan pemeriksaan

Tidak dilakukan pemeriksaan

Gambar

LAPORAN KASUS
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

NAMA : ANDRE HUTASOIT

NIM
: 100100145

DIAGNOSIS

Pterygium Duplex Okuli Dextra Stadium III

ANJURAN

- Jaga kebersihan mata

-

Jangan mengucek ucek mata

Memakai kacamata pelindung
Sedapat mungkin hindari debu dan sinar matahari langsung
Memakai obat secara teratur

RENCANA

Kontrol jika keluhan memberat atau tidak berkurang

TERAPI

Artificial tears ED 4x gtt I OD

Dexamethasone ED 4x gtt I OD

Pembimbing

dr. Amelia