FR-APL-01.

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Peserta
Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi

Nama lengkap
Tempat / tgl. lahir
Jenis kelamin
Kebangsaan
Alamat rumah
No. Telepon/E-mail

: Abed Nego Baputra

: Tangerang, 4 Juli 1994
: Laki-laki / Wanita *
: Indonesia
: Jl. Panda Raya No. 54 RT 02/06, Pondok Ranji, Ciputat Timur, Tangerang Selatan
:

Kode pos : 15412

Kantor :
E-mail : abednegobaputra@gmail.com

Rumah :
HP : 085710158294

b. Data Pendidikan (Hanya diisi dengan pendidikan formal terakhir dan dilampiri bukti dokumen)

: SMA Negeri 47 Jakarta

Nama Sekolah/Lembaga
Jurusan/Program
: Ilmu Pengetahuan Alam
Strata (Untuk S1 keatas)
Tahun lulus : 2012
:
c. Data Pekerjaan Sekarang
Nama Lembaga/
Perusahaan
Jabatan
Alamat

: Departemen Geografi, Fakultas Metematika dan Ilmu Pengetahuan Alam,

Universitas Indonesia

: Mahasiswa
: Depok
Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail

: Telp

Fax :

E-mail :

d. Data permohonan sertifikasi

Tujuan asesmen

Skema sertifikasi

Unit/klaster/okupasi/KKNI*:

Kontek asesmen

TUK simulasi/tempat kerja* dengan karakteristik produk/sistem/tempat kerja*:

Acuan pembanding

Standar kompetensi/standar produk/standar sistem/regulasi teknis/SOP*:

TUK

RPL

Pencapaian Proses
pembelajaran

RCC

Sertifikasi

Lainnya:

Operator Utama Sistem Informasi Geografis

*) Coret yang tidak sesuai

Jakarta

_,

September

15
201...

Abed Nego Baputra

(nama jelas)

Revised by 2011

FORM APL-01