Laporan Kasus

SKIZOFRENIA PARANOID
(F20. 0)

Oleh:
Ahmad Marzuki Rifki Hanafi

I1A011001

Dina Aulia Fakhrina

I4A011004

Khairina

I4A011058

Pembimbing:

dr. H. Asyikin Noor, Sp.KJ, MAP

UPF/Lab Ilmu Kedokteran Jiwa

FK Unlam-RSJD Sambang Lihum
Gambut
29 September 2015

LAPORAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI

I.

IDENTITAS
Nama

: Tn. KA

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 30 tahun

Alamat

: Sei Namang RT. 03 Danau Panggang

HSU

II.

Pendidikkan

: SMP

Pekerjaan

: Pandai Besi

Agama

: Islam

Suku/Bangsa

: Banjar/Indonesia

Status Perkawinan

: Belum menikah

Masuk IGD

: 28 September 2015

RIWAYAT PSIKIATRI
Alloanamnesa dilakukan tanggal 28 September 2015 jam 15.30 WITA
dari Tn B, hubungan dengan penderita sebagai bapak. Autoanamnesa
diperoleh tanggal 28 September 2015 16.00 WITA.

A.

KELUHAN UTAMA
Mengamuk

B.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Alloanamnesis:
Sejak awal April 2015, Os mengalami perubahan sikap, dulu Os
adalah orang yang rajin namun pada waktu itu os menjadi malas melakukan
aktivitas dan mulai jarang makan dan mandi. Os menjadi kurang terawat sejak
itu. Os juga lebih sering di rumah dan berada di dalam kamar. Os juga jarang
tidur sejak saat itu terutama pada malam hari. Os juga suka bicara sendiri,
menangis, dan tertawa sendiri tanpa sebab yang jelas. Perubahan sikap ini
mulai terjadi ketika os di-PHK oleh perusahaan tempatnya bekerja dan
seminggu sebelum di-PHK os juga kehilangan sepeda motornya.
Pada awal bulan Mei 2015 os mengamuk beteriak-teriak sambil
menutup kedua telinganya. Os mengatakan kepada ayahnya kalau os
mendengar bisikan dan melihat sosok jin yang mengganggunya. Os berusaha
untuk tidak memperdulikan bisikan dan sosok jin tersebut. Dari pihak
keluarga Os dibawa ke ke dokter praktek dan mendapat obat yang berwarna
putih, pink, orange. Namun pada akhir bulan Agustus os mulai tidak rutin
minum obat karena ibu os jarang memantau langsung anaknya untuk minum
obat.
Pada bulan September 2015 ini os semakin parah mengamuknya
sehingga os dibawa oleh keluarganya ke UGD RSJ Sambang Lihum tanggal
28 September 2015. Menurut pengakuan os dengan ibunya, os sering
mendengar bisikan yang menyuruh os untuk membunuh orang lain dan bisikan
yang menyuruhnya untuk bunuh diri. Os pernah mencoba untuk gantung diri
di pohon belakang rumahnya tetapi digagalkan oleh tetangganya. Setelah itu,

os tidak pernah lagi terlihat mencoba bunuh diri. Os tidak pernah dirawat di
RSJ sebelumnya.
Autoanamnesis :
Pada saat datang os terlihat ketakutan dan gelisah. Os mengamuk serta
berteriak-teriak. Usia sesuai dengan wajah dan berperawakan sedang. Os
memakai baju kaos berwarna hitam dan celana jeans biru. Penampilan os
terlihat terawat dan rapi. Setelah diberi obat di IGD os menjadi lebih tenang
dan mampu menjawab nama, umur, alamat serta menyebutkan siapa yang
membawa os ke RSJ Sambang Lihum. Pasien sadar dibawa ke rumah sakit
jiwa. Ketika ditanya apakah Os sadar sering marah-marah, berkata kasar dan
sering mengamuk, Os mengaku sadar akan hal itu. Os mengatakan yang
menyebabkan os sering marah apabila ibu ataupun adiknya tidak langsung
mengerjakan suatu hal yang diminta oleh os. Os mengaku mendengar bisikan
yang tidak baik dan kadang-kadang hanya terdengar bisikan saja atau bisa
dengan ada yang berwujud seperti perempuan, bisikan tersebut yang
menyebabkan emosi os tidak terkontol dan meluap-luap sehingga os menjadi
sering marah-marah dan os ingin keluyuran keluar rumah. Os mengaku bahwa
wujud perempuan

yang membisikkan hal negatif

tersebut

yang

mendorongnya untuk marah sampai os tidak dapat membendung emosinya

ketika sedang marah dan langsung mengucapkan kata-kata kasar. Os juga
mengaku bahwa dia sulit tidur dan sering terbangun pada malam hari karena
ada bisikan yang menyebutkan jika os tidur os akan dibunuh orang. Os masih
bisa makan dan minum tetapi os merasa malas untuk mandi. Ketika

pembicaraan berlangsung pasien menjawab dengan lancar dan apa yang

ditanya dengan jawaban os sesuai. Os tidak merasa dirinya sakit jiwa tetapi os
merasa tetangganya sering membicarakan bahwa diri os sakit jiwa. Pasien juga
kooperatif terhadap pemeriksa.
D.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien tidak pernah memiliki gangguan neurologi seperti kejang.
Pasien tidak mempunyai riwayat trauma kepala, pasien juga tidak mengalami
penyakit infeksi, tidak mengkonsumsi alkohol dan obat-obat terlarang, dan
tidak merokok.

E.

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1.

Riwayat Prenatal
Pasien merupakan anak yang diharapkan dan direncanakan dalam
keluarga, pasien lahir normal, cukup bulan, ditolong bidan dan tidak
ada trauma lahir maupun cacat bawaan.

2.

Riwayat Masa Bayi (0-1 tahun)

Pasien mendapatkan ASI eksklusif hingga usia 1 tahun. Ketika bayi,
seingat ibu pasien, pasien jarang sakit.

3.

Riwayat Masa Kanak (1-12 tahun)

Pada masa kanak pasien merupakan anak yang penurut dengan kedua
orang tuanya. Pasien merupakan anak yang pendiam dan kurang
begitu bisa bergaul sehingga hanya memiliki sedikit teman. Pasien
juga tidak terlalu suka dengan keramaian.

4.

Riwayat Masa Remaja

Pasien merupakan remaja yang baik, pasien tidak pernah ada riwayat
menggunakan obat-obatan terlarang atau minuman keras. Pasien
termasuk remaja yang sulit bergaul, pasien jarang sekali bermain ke
tempat teman-temannya. Pasien hanya sering duduk-duduk di
rumahnya. Pasien merupakan remaja yang pemalu dan biasanya
pasien juga mudah tersinggung.

5.

Riwayat Pendidikan
Pasien hanya bersekolah sampai kelas 3 SMP.

6.

Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja di perusahaan batubara sejak masih remaja sampai diPHK April lalu.

7.

Riwayat Perkawinan
Pasien belum menikah.

F.

RIWAYAT KELUARGA
Pasien merupakan anak kedua dari tiga bersaudara. Di rumah pasien
tinggal bersama orang tua dan kedua saudaranya. Hubungan antara anggota
keluarga baik. Pasien dibesarkan dalam keluarga yang sederhana. Dalam
keluarga hanya pasien yang ada manderita gangguan jiwa.

Genogram:

Keterangan:
Laki-laki

Perempuan :

G.

Penderita

Meninggal

RIWAYAT SITUASI SEKARANG

Pasien tinggal bersama orang tua dan kedua saudaranya. Penghasilan
pasien ketika bekerja di perusahaan cukup untuk makan sehari-hari. Ekonomi
keluarga pasien menengah. Keadaan pasien yang sering mengamuk tanpa
sebab menjadi beban bagi keluarganya, dan keluarga mengharapkan penderita
sembuh seperti semula dan tidak mengamuk lagi sehingga penderita dibawa
ke dokter Sp.KJ, dan keadaan pasien sudah berangsur baik sebelum pasien
mulai mengamuk lagi karena tidak rutin minum obat. Untuk mengadakan
pengobatan lanjutan pasien dibawa ke IGD RSJ Sambang Lihum.

H.

PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRI DAN LINGKUNGANNYA

Pasien menyadari bahwa dirinya agak berbeda tetapi menyangkal bahwa

dirinya sakit jiwa.

III.

STATUS MENTAL

A.

DESKRIPSI UMUM
8

1.

Penampilan
Pada saat datang ke IGD RSJ Sambang Lihum 28 September 2015.
Seorang laki-laki, sesuai usia, berperawakan sedang, rambut agak
bergelombang. Pasien datang dengan keadaan sadar. Pasien menggunakan
baju kaos lengan panjang berwarna hitam dan celana jeans biru. Penampilan os
terlihat terawat dan rapi. Rambut hitam dipotong pendek. Pasien terkesan cukup

terawat dan rapi. Pasien datang diantar oleh orang tua dan tante dari pasien.
Pasien tampak gelisah dan mengamuk ketika datang. Setelah diberikan obat
di IGD, pasien menjadi lebih tenang.
2. Kesadaran
Jernih
3. Aktivitas psikomotor
Hiperaktif
4. Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif
5. Kontak psikis
Kontak ada, tidak wajar, dan dapat dipertahankan.

B.

KEADAAN AFEKTIF, PERASAAN, EKSPRESI AFEKTIF SERTA

EMPATI
Afek

: Sedih

Stabilitas

: Labil

Pengendalian

: Tidak dapat mengendalikan

Sungguh-sungguh/Tidak

: Sungguh-sungguh

Dalam/Dangkal

: Dangkal

Skala Diferensiasi

: Sempit

Empati

C.

: Tidak dapat dirabarasakan

FUNGSI KOGNITIF
Inteligensi

: Kesan normal rata-rata (90-110)

Konsentrasi

: Terganggu

Orientasi

: Waktu

: Baik

Tempat

: Baik

Orang
Daya Ingat

D.

: Baik

: Segera

: Baik

Jangka Pendek

: Baik

Jangka Panjang

: Baik

Pikiran Abstrak

: Baik

Kemampuan menolong diri sendiri

: Dapat menolong diri sendiri

GANGGUAN PERSEPSI
Halusinasi

:Auditorik, yaitu mendengar bisika-bisikan yang

menyuruh pasien untuk membunuh orang lain
dan bunuh diri. Visual, yaitu melihat bayangan
perempuan.

Depersonalisasi/derealisasi

E.

:Tidak ada

PROSES PIKIR

10

1.

2.

Arus pikir
a. Produktivitas

: blocking

b. Kontinuitas

: relevan, lancar

c. Hendaya berbahasa

: tidak ada

Isi pikir
a.

Waham

: waham curiga (pasien selalu merasa bahwa

orang-orang yang ada di sekitarnya selalu
membicarakan dan menjelek-jelekkannya).

F.

PENGENDALIAN IMPULS
Pengendalian impuls os terganggu

G.

H.

DAYA NILAI
1.

Daya nilai sosial

: baik

2.

Uji daya nilai

: baik

3.

Penilaian realitas

: terganggu

TILIKAN
Tilikan

I.

: Derajat 2

TARAF DAPAT DIPERCAYA

Dapat dipercaya

IV.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

11

A.

STATUS INTERNUS

a.

Keadaan Umum

b.

Tanda vital

baik

Tensi

130/80 mmHg

Nadi

85 x/menit

Respirasi

20 x/menit

Suhu

36,5 0C

c.

Bentuk badan

sedang

d.

Kulit

sawo matang

e.

Kepala
Bentuk

normocephali

Rambut

hitam, tipis, dan agak keriting

Wajah

simetris

Mata

palpebrae

tidak

edema

dan

tidak

hiperemi, alis dan bulu mata tidak

rontok, konjungtiva tidak anemis, skera
tidak ikterik, produksi air mata dalam
batas normal
Pupil

diameter 3 mm/3 mm, isokor, refleks

cahaya +/+ normal

Kornea

refleks kornea +/+ normal

Telinga

bentuk dalam batas normal, sekret tidak

ada, serumen minimal

12

Hidung

bentuk normal, tidak ada pernafasan

cuping hidung, tidak ada epistaksis,
kotoran hidung minimal

Mulut

bentuk normal, mukosa bibir kering, gusi

tidak berdarah dan tidak bengkak

Lidah

tidak kotor, tidak hiperemi

Faring

tidak hiperemi

Tonsil

warna

merah

muda,

tidak

ada

pembesaran
f.

Leher

pulsasi vena jugularis tidak terlihat,

distensi vena tidak ada, tidak ada
pembesaran KGB, tidak ada kaku kuduk,
tidak ada massa dan tortikolis

g.

Thoraks

Inspeksi

bentuk simetris, tidak retraksi, tidak

dispneu,

ritem

pernafasan

normal,

frekuensi 20 x/menit
Palpasi

fremitus vokal simetris

Perkusi

sonor

Auskultasi

vesikuler, tidak ada rhonki, tidak ada

wheezing

h.

Jantung

13

Inspeksi

tidak tampak voissure cardiac, pulsasi

ataupun ictus cordis

Palpasi

thrill tidak ada, apex teraba di ICS V

LMK kiri

Perkusi

batas kanan ICS IV LPS kanan

batas kiri ICS V LMK kiri
batas atas ICS II LPS kanan

i.

j.

B.

Auskultasi

S1 dan S2 tunggal, murmur tidak ada

Abdomen

Inspeksi

bentuk datar, simetris

Palpasi

tidak ada massa dan nyeri

Perkusi

timpani, tidak ada tanda-tanda ascites

Aukultasi

bising usus normal

Ekstremitas

Atas

tidak ada edema dan sianosis, parese (-)

Bawah

tidak ada edema dan sianosis, parese (-)

tidak ada kelainan

STATUS NEUROLOGIS
Nervus I - XII

Gejala rangsang meningeal :

tidak ada

Gejala TIK meningkat

tidak ada

Refleks fisiologis

normal

Refleks patologis

tidak ada

14

V.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pada April 2015, os mulai berperilaku aneh, seperti abulia dan bicara
sendiri. Perubahan sikap ini mulai terjadi ketika os di-PHK oleh perusahaan
tempatnya bekerja dan seminggu sebelum di-PHK os juga kehilangan sepeda
motornya. Sejak awal Mei 2015 os tak dapat mengendalikan emosi, gaduh
gelisah, berwaham curiga, dan mengalami halusinasi. Halusinasi auditorik
berupa mendengar bisikan yang menyuruhnya bunuh diri dan membunuh
orang lain. Halusinasi visual berupa bayangan seorang wanita. Mood os juga
tak stabil. Os dibawa berobat ke Sp.KJ, gejala berkurang tetapi pada akhir
bulan Agustus os mulai tidak rutin minum obat sehingga os mengamuk lagi.

VI.

EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I

: Skizofrenia Paranoid (F 20.0)

Aksis II

: Ciri kepribadian skizoid

Aksis III

: None

Aksis IV

: Masalah ekonomi

Aksis V

: Gejala sedang (moderate), disabilitas sedang (60-51)

VII. DAFTAR MASALAH

1. Organobiologik
Status internus dan neurologis tidak didapatkan adanya kelaianan
2. Psikologik

15

Perilaku dan aktivitas psikomotor hiperaktif, afek sedih, empati dapat

dirabarasakan, mood labil, daya ingat tidak terganggu, intelegensia dan
pengetahuan umum sesuai dengan pendidikan, halusinasi auditorik dan visual,
waham curiga, tilikan derajat 2.
3. Sosial
Stressor psikososial yang didapatkan adalah masalah perekonomian.

IX.

PROGNOSIS

a.

Diagnosis penyakit

dubia ad malam

b.

Perjalanan penyakit

dubia ad malam

c.

Ciri kepribadian

dubia ad malam

d.

Stressor psikososial

dubia ad bonam

e.

Riwayat herediter

dubia ad bonam

f.

Usia saat menderita

dubia ad bonam

g.

Organobiologik

dubia ad bonam

h.

Aktivitas pekerjaan

dubia ad malam

dubia ad malam

Kesimpulan

X.

RENCANA TERAPI
Risperidon 2 mg 3 x1
Trifluoperazine HCl 5 mg 3x1
Trihexyphenidyl 2 mg 3x1
Alprazolam 0,5 mg 2x1

16

XI.

DISKUSI
Berdasarkan hasil anamnesa dan pemeriksaan status interna,
neurologis, dan mentalis maka pasien pada kasus ini berdasarkan PPDGJ III
menderita skizofrenia paranoid sudah terpenuhi dengan adanya gangguan
dominan berupa halusinasi auditorik, visual , waham curiga. Onset lebih dari
1 bulan (5 bulan yang lalu).
Pedoman diagnostik untuk Skizofrenia Paranoid menurut PPDGJ III,
antara lain (1):
1.
2.
-

Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia

Sebagai tambahan :
Halusinasi dan/atau waham harus menonjol;
a. Suara suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi
perintah, atau halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa
bunyi pluit (whistling) mendengung (humming) atau bunyi tawa
(laughing).
b. Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat seksual,
atau lain lain perasaan tubuh; halusinasi visual mungkin ada
tetapi jarang menonjol;
c. Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham
dikendalikan (delusion of control), dipengaruhi (delusion of
influence), atau passivity dan keyakinan dikejarkejar yang
-

beraneka ragam, adalah yang paling khas.

Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala
katatonik secara relatif tidak nyata/tidak menonjol.

17

Pengelompokan tipe skizofrenia itu dapat dilihat dari gejala yang paling
menonjol (dominan) disamping gejala umum yang mendasari skizofrenia itu sendiri,
misalnya pada skizofrenia hebefrenik gejala yang menonjol adalah perilaku kekanakkanakan, pada skizofrenia katatonik gejala yang menonjol adalah kekakuan motorik
(otot alat gerak), pada skizofrenia paranoid gejala yang menonjol adalah waham dan
pada skizofrenia residual yang menonjol adalah gejala negatif (1).
Gangguan psikotik yang terjadi adalah adanya gangguan persepsi yang
ditandai dengan adanya halusinasi, isi pikiran yang berwaham serta didapatkan pula
adanya perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan (overall
quality) dari beberapa aspek perilaku pribadi (personal behavior). Sehingga secara
spesifik dapat digolongkan ke dalam kode F 20. 0.
Berdasarkan pengamatan, penderita selama wawancara didapatkan afek yang
datar, gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik dan visual, adanya waham
curiga yang menonjol dan tilikan derajat 2.
Berdasarkan alloanamnesa, dapat diketahui bahwa pada penderita ini fase
prodromal dimulai pada Maret 2015, yang ditandai dengan mulai sering sulit tidur,
sering murung, suka menyendiri dan malu jika bertemu orang banyak. Sedangkan
fase aktif dimulai pada bulan Mei 2015 yang ditandai dengan pasien mengamuk dan
mencoba menyerang orang-orang yang ada didekatnya, mendengar ada bisikan yang
menyuruhnya untuk membunuh orang lain dan membunuh dirinya sendiri, serta
waham curiga.

18

Ganguan jiwa skizofrenia adalah salah satu penyakit yang cenderung

berlanjut (kronis, menahun). Oleh karenanya terapi pada skizofrenia memerlukan
waktu relatif lama berbulan bahkan bertahun, Hal ini dimaksudkan untuk menekan
sekecil mungkin kekambuhan (relapse). Terapi yang dimaksud meliputi terapi
dengan obat-obatan anti Skizofrenia (psikofarmaka), dan psikoterapi (2).
Tujuan umum pengobatan adalah mengurangi keparahan gejala kegilaan,
mencegah kekambuhan dari masa timbulnya gejala dan hal-hal yang berkaitan
dengan kemunduran fungsi, dan memberikan dukungan untuk mencapai taraf hidup
yang terbaik (2).
Hipotesis terjadinya sindrom psikosis diduga berkaitan dengan aktivitas
neurotransmitter dopamine yang meningkat (hiperaktivitas sistem dopaminergik
sentral). Sehingga, mekanisme kerja obat anti psikosis adalah memblokade dopamin
pada reseptor pasca sinaptik pada neuron di otak, khususnya di sistem limbik dan
sistem ekstrapiramidal (Dopamine D2 receptor antagonistsi) sehingga efektif untuk
gejala positif. Sedangkan obat anti psikosis atipikal disamping berafinitas terhadap
Dopamine D2 Receptors juga terhadap Serotonin 5 HT2 Receptors (Serotonindopamine antagonist), sehingga efektif juga untuk gejala negatif (3).
Terapi yang direncanakan pada penderita ini adalan berupa farmakoterapi
yaitu Risperidon 2 mg 3 x1 dan Trifluoperazine HCL 5 mg 3x1 sebagai anti psikotik
dengan efek sekunder berupa sedasi yang kuat untuk mengatasi gangguan tidur.
Trihexyphenidyl 2 mg 3x1 digunakan untuk mengatasi adanya efek samping dari
pemberian obat antipsikosis yaitu sindrom parkinson seperti tremor, bradikinesia, dan

19

rigiditas. Pasien juga diberikan alprazolam 0,5 mg 2x1 yang efektif untuk ansietas
antisipatorik, onset of action lebih cepat, dan mempunyai komponen efek antidepresi. Alprazolam termasuk golongan Benzodiazepine sebagai obat anti-ansietas
yang mempunyai rasio terapetik lebih tinggi dan lebih kurang menimbulkan adiksi
dengan

toksisitas

yang

rendah,

dibandingkan

dengan

Meprobamate

atau

Phenobarbital (4).
Selain menggunakan psikofarmaka, terapi pada pasien ini dapat dilakukan
dengan cara psikoterapi berupa terapi keluarga dan masyarakat agar bisa menerima
keadaan penderita dengan tidak menimbulkan stressor-stressor baru, melainkan dapat
menciptakan suasana yang kondusif untuk kesembuhan penderita. Psikoterapi
merupakan penatalaksanaan gangguan jiwa lanjutan yang sudah tenang bertujuan
untuk menguatkan daya tahan mental, mempertahankan kontrol diri dan
mengembalikan keseimbangan adaptatif. Disini, peran keluarga dan masyarakat
sangat penting dalam membantu kesembuhan pasien. Pemeriksaan laboratorium juga
sangat diperlukan untuk memonitor apakah penderita menderita infeksi atau tidak,
serta mencari adanya gangguan fungsi hati dan ginjal karena efek samping obat
psikofarmaka, salah satu satunya adalah hepatotoksik dan nefrotoksik. Prognosis
untuk skizofrenia paranoid sama dengan skizofrenia tipe lainnya, prognosisnya pada
umumnya kurang begitu menggembirakan. Sekitar 25% pasien dapat kembali pulih
dari episode awal. Sekitar 25% tidak akan pernah pulih dan perjalanan penyakitnya
cenderung memburuk. Sekitar 50% berada diantaranya, ditandai dengan kekambuhan
periodik dan ketidakmampuan berfungsi dengan efektif kecuali untuk waktu yang
singkat (5).

20

21

DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim R. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkasan dari

PPDGJ-III. Jakarta : FK Unika Atma Jaya, 2001.
2. Maramis WF, Maramis AA. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa Edisi 2. Surabaya:
Airlangga University Press, 2009.
3. Kusumawardhani A, Husain AB, Adikusuma A, et al. Buku Ajar Psikiatri.
Jakarta: FK UI, 2010.
4. Maslim R. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik Edisi Ketiga.
Jakarta : FK Unika Atma Jaya, 2007.
5. Sinaga BH. Skizofrenia dan Diagnosis Banding. Jakarta: Balai Penerbit FKUI,

2007.