A.

Identitas
Nama

Umur

Pendidikan

a.
b.
c.
d.

SD
SMP
SMA
Tidak sekolah

Pekerjaan
a.
b.
c.
d.
e.

IRT
Karyawati
Wirausaha
PNS
Lain-Lain

Penghasilan rata-rata perbulan

a. < Rp. 2000,000 / Bulan

b. > Rp. 2000,000 / Bulan
Alamat

B. Pengetahuan
Apakah anda pernah mendengar tentang bahaya merokok pada ibu hamil ?
a. Pernah
b. Tidak pernah
Apakah anda sebelumnya pernah mendapat penyuluhan tentang bahaya dari merokok ?
a. Pernah
b. Tidak pernah
Apakah anda seorang perokok ?
a. Ya
b. Tidak
Jika anda seorang perokok, anda termasuk dalam golongan ?
a. Perokok berat

( > 10 batang rokok / hari )

b. Perokok sedang
c. Perokok ringan

( 4-6 batang brokok / hari )

( < 3 batang rokok / hari )

Apakah anda seorang perokok ?

a. Ya
b. Tidak
c. Kadang-kadang merokok
Jika anda tidak lagi merokok, sudah berapa lama anda berhenti merokok ?
a. 1 tahun
b. > 10 tahun
Apakah menurut anda perokok pasif 4 kali lebih besar menyebabkan resiko gawat pada janin di
banding perokok aktif ?
a. Ya
b. Tidak
Apakah menurut anda merokok dapat menyebabkan kematian pada janin ?
a. Ya
b. Tidak
Apakah menurut anda merokok itu bahaya untuk anda dan janin ?
a. Ya
b. Tidak
Apa pentingnya memeriksa kehamilan anda ?
a. Untuk menjaga kehamilan agar ibu dan bayi tetap sehat
b. Tidak ada manfaatnya