Umur:
Kode ICD 10 :
Tgl/Jam masuk:
R. Rawat
.
.
POLIKLINIK
HARI 1
HariSakit:
Diagnosis:THALASEMIA
PenyakitUtama
PenyakitPenyerta
Komplikasi
AsessmenKlinis:
Pemeriksaandokter :
1. Dr. JAGA
2. Dr.Sp.Paru
Konsultasi
.
.
Tindakan:
Psg infus
+/-
Obatobatan:
Terafi spesifik
insulin
+/+/-
Nutrisi:
Intake/output
Pendidikan/RencanaPemulan
gan:
Informed Concen
Penjelasan rencana
plg dan Perawatan
di rmh
Penkes nutrisi
HariSakit:
HariSakit:
HariSakit:
HariSakit:
KP + DM
+/-
+/+/-
Hasil(Outcome):
Keadaan umum
TTV normal
Tgl/Jam keluar:
.
HARI 2
TinggiBadan:
NomorRekamMedis:
..cm
.
Rencanarawat : 4 hari
Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)
5 hari
..
.
HARI 3
HARI 4
..
PemeriksaanPenunjang
Lab 1 +2
Thorak foto
Mobilisasi:
BeratBadan:
..kg
+/
+/
+/
..
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
..
Diet TKTP
DM
Bedrest
Diet TKTP
DM
Bedrest
Diet TKTP
DM
Mblss
bertahap
.
.
Bedrest
Diet TKTP
DM
Mblss
mandiri
..
Varians:
Perawat :
Dokter
Penanggung
Jawab Pasien
(DPJP):
.............................
Verifikator:
Diagnosis Akhir:
Kp+ dm
Utama
Penyerta
Komplikasi
JumlahBiaya
..
JenisTindakan:
Kode ICD 9 CM
Kode ICD 10
..
..
..
..
..
..
..
..
.
.
.
.
.
.
.
.