BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

RUMAH SAKIT UMUM KOTA BANJAR

ANALISIS MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAK (AMKD/FMEA) RESIKO

TERPAPAR B3 (RENALIN) PADA PETUGAS REUSE DI UNIT HEMODIALISIS
TIM MUTU, AUDITOR DAN INSTALASI HEMODIALISIS
DI BLUD RUMAH SAKIT UMUM KOTA BANJAR

TAHUN 2017
 Jl. Rumah Sakit No. 5, Telp. (0265) 741032 Fax (0265) 744730
Kode Pos 46322 – Kota Banjar

ANALISIS MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAK (AMKD/FMEA) RESIKO TERPAPAR B3 (RENALIN) PADA PETUGAS
REUSE DI UNIT HEMODIALISIS

1. Topik proses AMKD: resiko terpapar B3 (renalin) pada petugas reuse di unit hemodialisis
2. Tim:
Anggota:
1. dr. H.Herman., M.Kes., Direktur BLUD Rumah Sakit Umum Kota Banjar sebagai pihak yang berwenang pengambil keputusan
2. kepala unit mutu sebagai fasilitator dan ahli FMEA
3. sebagai pihak netral yang tidak terbiasa dengan proses yang diperiksa
4. Dr. Dany., Sp.BS., Kepala Instalasi Pelayanan Ginjal Terpadu sebagai ahli reuse
5. Burhan,SKM, Kepala Ruangan Hemodialisis sebagai ahli reuse
3. Alur proses reuse

4. ALUR PROSES REUSE

1 4
2 3 5 6
 5.
Pra proses pada Pembilasan dialiser Cleaning dan Sterilisasi
6. an Labelling Penyimpanan
Ginjal baru Pasca treatment Perfomance (desinfeksi)
7.
8.
SUB-PROSES
a Pembuatan dilakukan dalam 2 jam a Bilas dialiser a Isi dializer dengan Terdapat dua label; Simpan dializer di
a a a
Informed consent setelah tindakan hd dengan renalin desinfektan label pabrik dan lemari khusus
kecuali dializer disimpan untuk label identitas dengan suhu kamar
dalam kulkas. membersihkan Desinfektan harus
Label pabrik sudah
Dapatkan data berada dalam Dialiser disimpan
Bilas dengan air RO Ukur total cell berisi data jenis dan
b total cell volume b b dializer minimal 6 terpisah tanpa
b pada kompartemen volume b ukuran dialiser, LOT b
jam setelah kontak antara satu
darah sampai tinggal
pengisisn ginjal dengan
sedikit darah tersisa di
c tes kebocoran Label identitas berisi ginjal yang lain
dialiser
Dapatkan data barkode, nama
Informasikan tanggal lahir, alamat,
c klirens c Bahan lemari
c Inspeksi adanya tentang c medrec c
Bilas dengan air RO terbuat dari
d kelainan fisik penggunaan B3 dan
pada kompartemen materi tahan
penatalaksaannya karat.
dialisat
Dializer yang Pada bagian kosong
Pengeluaran
d TCV<80%, bocor, Gunakan APD label pabrik
germisida d Bila perlu bolus heparin e d d
rusak, berubah cantumkan ulang
1000iu selama 2-3
warna atau nama, medrec dan
menit
melebihi kebijakan tanggal reuse
RS: dibuang

4. SUB PROSES STERILISASI (DESINFEKSI)

4a 4 4c 4
b d
 Desinfektan harus berada dalam Informasikan tentang
Isi dializer dengan desinfektan dializer minimal 6 jam setelah penggunaan B3 dan Gunakan APD
pengisian penatalaksaannya

Failure mode

Dializer digunakan kurang dari 6

a Jumlah desinfektan kurang a jam setelah diisi desinfektan a Tidak mengetahui tentang B3 a Tidak terdapat APD

Dializer digunakan lebih dari 3

Tidak mengetahui tentang b APD tidak lengkap
b bulan setelah pengisian b
b penanganan B3
Persentase desinfektan tidak tepat desinfektan Petugas tidak menggunakan
c APD

c Desinfektan tumpah ke lingkungan

d Desinfektan tumpah ke petugas

FAILURE MODE EFFECTS ANALYSIS RESIKO TERPAPAR B3 (RENALIN) PADA PETUGAS REUSE DI UNIT
HEMODIALISIS
1 2 4 3 5 6 7 8
 Dete
Potensial Effect of Sever Occurr
Failure Mode Potensial Cause of Failure ctabil RPN Rank
Failure ity ence
ity
Desinfektan iritasi pada permukaan 4 tidak patuh menggunakan APD: sarung tangan, apron, boot, masker 7 5 140 4
tumpah ke kulit APD tidak lengkap 4 3 48 14
petugas tidak mengetahui penanganan B3 3 4 48 15
iritasi pada saluran 6 APD tidak lengkap: masker 3 2 36 20
pernapasan blower tidak berfungsi 3 2 36 20
tidak mengetahui penanganan B3 4 4 96 5
tidak patuh menggunakan APD 7 5 210 2
menyebabkan cancer 9 tidak patuh menggunakan APD 1 5 45 16
APD tidak lengkap 1 3 27 21
tidak mengetahui penanganan B3 1 4 36 18
petugas tidak petugas tertusuk jarum 6 petugas tidak tahu penggunaan APD 3 4 72 10
menggunakan petugas tidak tahu penanganan benda tajam 3 4 72 11
APD tidak terdapat safety box 3 2 36 19
petugas tidak hati-hati/ceroboh 5 3 90 6
petugas terpapar B3: 7 petugas tidak tahu penggunaan APD 3 4 84 7
renalin tidak mengetahui penanganan B3 3 4 84 8
petugas tidak patuh menggunakan APD 7 5 245 1
APD tidak lengkap 4 3 84 9
petugas terpapar darah 5 APD tidak lengkap 4 3 60 12
pasien petugas tidak patuh menggunakan APD 7 5 175 3
tidak terdapat tempat sampah medis 2 2 20 22
tidak mengetahui penanganan darah 3 4 60 13
MENGURANGI RESIKO

HASIL DARI ANALISIS MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAK RESIKO TERPAPAR B3 RENALIN PADA PETUGAS REUSE DI
UNIT HEMODIALISIS DIDAPATKAN: PETUGAS TIDAK MENGGUNAKAN APD YANG BERDAMPAK PETUGAS TERPAPAR B3
RENALIN AKIBAT PETUGAS TIDAK PATUH MENGGUNAKAN APD DENGAN PRN TERINGGI (RANGKING I). UNTUK
MENGURANGI RESIKO INI DITURUNKAN OCCURRENCE (FREKUENSI) MELALUI:

1. SOSIALISASI PENGGUNAAN APD DAN PENANGANAN B3

2. MONITORING PENGGUNAAN APD DAN PENANGANAN B3 OLEH PETUGAS

3. PENYEDIAAN APD YANG LENGKAP

4. PEMBERIAN REWARD DAN PUNISHMENT