BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

RUMAH SAKIT UMUM KOTA BANJAR

FMEA (FAILURE MODE EFFECT ANALYSIS)

PEMBERIAN OBAT
DI BLUD RUMAH SAKIT UMUM KOTA BANJAR

TAHUN 2016

Jl. Rumah Sakit No. 5, Telp. (0265) 741032 Fax (0265) 744730
Kode Pos 46322 – Kota Banjar
 LANGKAH 1 & 2 Pilih Proses yang berisiko tinggi dan bentuk TIM

Pilih Proses yang akan dianalisa. Tentukan salah satu Proses / Sub Proses bila prosesnya kompleks
JUDUL PROSES:
Pemberian Obat

BENTUK TIM
Ketua : Ka.Instalasi farmasi

Anggota

1. Kabid Yanmed 4. Ka.Instalasi Gawat Darurat

2. Ketua Komite Keperawatan 5. Ka.Instalasi Rawat Inap
3. Kepala Unit PMKP 6. Ka.Instalasi Rawat Jalan

Apakah semua area yang terkait sudah terwakili ? YA TIDAK

Apakah macam~macam & tingkat pengetahuan yang berbeda, sudah diwakili didalam Tim tersebut? YA TIDAK
Siapa yang menjadi Notulen? Sekertaris Komite PMKP
Tanggal dimulai September 2016 Tanggal dilengkapi …………………………….
 1 2 3 4
PRESCRIBING TRANSCRIBING PREPARING DISPENSING

Perawat ambil resep Apotek menerima Memberi etiket pada Apoteker

resep kemasan obat memanggil pasien
Menempel stiker cek identitas pasien Mengambil obat dari Identifikasi pasien
identitas pasien Cek sya rat fa rmasi rak Menyerahkan obat
Dokter menulis resep Masukan obat ke ke pasien
resep Kaji syarat klinis plastik kemasan
Dokter Masukan data obat ke Cek ulang(5r)
menyerahkan resep modul farmasi untuk
kepasen pembayaran

3.A. Memberi 3.B. Mengambil 3.C. Masukan

3.D. Cek
etiket obat obat dari rak obat ke plastik
ulang(5r)
kemasan

FAILURE MODE

SALAH TULIS SALAH AMBIL SALAH OBAT SALAH INPUT

NAMA PASIEN OBAT OBAT
SALAH JUMLAH
SALAH TULIS SALAH OBAT KOMPUTER
ERROR/RUSA
NAMA OBAT JUMLAH
K
OBAT
SALAH TULIS APLIKASI ERROR
ATURAN PAKAI OBAT TIDAK
ADA SALAH NAMA
PASIEN
 1 2 3 4 5 6 7 8 9

CURRENT
POTENTIAL POTENTIAL POTENTIAL DETE
CONSEQU LIKELI DESIGN
PROSES STEP FAILURE EFFECT(S) CAUSE OF CTAB RPN RANK
ENCY HOOD CONTROLS
MODE(S) OF FAILURE FAILURE ILITY

OBAT YANG
PASIEN RAK DIBERI
MENGAMBIL A. SALAH MIRIP FREQUE UNLI
MENERIMA MAYOR LABEL
OBAT DARI AMBIL OBAT NAMA/BENTU NT KELY 80 1
OBAT YANG 4 YANG
RAK K LETAK 5 4
SALAH JELAS
BERSISIAN
B. SALAH PASIEN CEK
JUMLAH MENERIMA MINOR SALAH RARE KETIKA EASY
4 3
OBAT OBAT YANG 2 HITUNG OBAT 1 MEMBUAT 2
SALAH ETIKET
PASIEN
C. OBAT TIDAK TERLAMBAT/ MODERAT INVENTORY POSSIBL STOK POSS
ADA TIDAK E TIDAK E OPNAME IBLE 27 2
MENERIMA 3 AKURAT 3 BULANAN 3
OBAT
RANGKING
1. SALAH AMBIL OBAT
2. OBAT TIDAK ADA
3. SALAH JUMLAH OBAT

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

RUMAH SAKIT UMUM KOTA BANJAR

TINDAK LANJUT FMEA

(FAILURE MODE EFFECT ANALYSIS)
KESALAHAN PEMBERIAN OBAT(DISPENSING OBAT)
DI BLUD RUMAH SAKIT UMUM KOTA BANJAR

TAHUN 2016

Jl. Rumah Sakit No. 5, Telp. (0265) 741032 Fax (0265) 744730
Kode Pos 46322 – Kota Banjar
LATAR BELAKANG
Evaluasi kesalahan pengambilan obat oleh petugas farmasi, salah dalam menghitung jumlah obat yang diberikan dan menghindari kekosongan obat dalam rangka
untuk meningkatkan patient safety dalam hal pelayanan resep. (tidak terjadi medication error).

DEFINISI
Kesalahan pemberian obat meliputi :
1. Salah dalam mengambil obat dalam wadahnya
2. Salah menghitung Jumlah obat yang Disiapkan
3. Menghindari kekosongan obat dalam rak penyiapan obat/ obat yang tidak ada.

TIDAK ADANYA KEJADIAN KESALAHAN PEMBERIAN OBAT

Judul : Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat
Dimensi mutu : Keselamatan dan kenyamanan
Tujuan : Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian obat
Definisi operasional Kesalahan pemberian obat meliputi :
1. Salah dalam mengambil obat dalam wadahnya
2. Salah menghitung jumlah obat yang disiapkan
3. Menghindari kekosongan obat dalam rak penyiapan obat/obat yang tidak ada.
Periode analisis : 3 bulan
Numerator : Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey Dikurangi jumlah
pasien yang mengalami kesalahan pemberian obat
Denominator : Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey
Sumber data : Survey
Standar :100%
Penanggung jawab : Kepala instalasi Farmasi

PERSENTASE (%)
Tidak terjadinya kesalahan pemberian obat
 TRIWULAN 3
RATA
JULI AGS SEP
RATA
CAPAIAN 99,3 99,5 99,8 99,53
SASARAN 100 100 100 100,00

ANALISIS MASALAH
1. Tidak boleh terjadi Kesalahan pemberian obat dalam pelayanan resep di instalasi farmasi.
 2. Penataan penyimpanan obat untuk pelayanan harus baik, termasuk untuk penataan obat-obatan LASA
3. Kurangnya SDM terutama yang mempunyai kualifikasi tenaga teknis kefarmasian di bagian dispensing.
4. Tidak semua obat yang diresepkan tersedia di pelayan instalasi farmasi.
5. Jumlah resep yang banyak 950/hari

PLAN

1. Penambahan personel tenaga teknis kefarmasian

2. Penambahan rak dan wadak untuk obat-obatan di bagian pelayanan
3. Menyiapkan obat obatan yang diresepkan oleh dokter

DO
1. Mengajukan permohonan penambahan personel tenaga teknis kefarmasian
2. Membuat dan merevisi SPO yang berhubungan dengan pelayanan resep
3. Mengajukan rak dan wadah penyimpanan untuk pelayanan.
4. Menata rak dan wadak untuk obat-obatan yang bersifat LASA

STUDY INPUT
 Kurangnya personel pelayanan resep

PROSES
1. Mengajukan penambahan personel.
2. Memperbaiki prasarana pelayanan
3. Merubah sistem untulk pelayan obat yang tidak ada/kosong

OUTPUT
1. Penambahan Personel tenaga teknis kefarmasian
 2. Bertambahnya sarana dan prasarana.

√ACTION
1. Membuat/revisi / sosialisasi SPO tentang pelayanan resep, Kejadian kesalahan pemberian obat.
2. Penambahan personel tenaga teknis kefarmasian
3. Melakukan sosialisasi tentang patient safety
4. Memonitor dan mengawasi secara langsung kegiatan pelayanan

GARIS WAKTU PERBAIKAN

 BULAN
AKTIVITAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Perencanaan √

Pelaksanaan Pe|ayanan √ √

Resep sesuai SPO √ √

Monitoring dan Evaluasi √ √ √

PROSES PENANGANAN / PENGELOLAAN

JENAZAH INFEKSIUS
1. Menerima 2. Pengambilan 3. Penempatan 4. Memandikan jenazah 5. Mengkafani 6. Penyerahan
telepon dari jenazah infeksius jenazah infeksius jenazah jenazah
ruangan, adanya
jenazah infeksius

Sub Proses Sub Proses Sub Proses Sub Proses Sub Proses Sub Proses

Cek Keberadaan Persiapan 1. Jenazah di Persiapan Persiapan 1. Petugas

Jenazah pindahkan dari konfirmasi
1. Petugas memakai 1. Sabun mandi, 1. Kain kafan
blankar ke tempat dengan
APD (sarung jenazah shampoo, tempat air, secukupnya,kapas administrasi
tangan, handuk, APD , kapur baru, ruangan
masker,apron) 2. Koordinasi minyak wangi,
dengan pihak 2. Petugas memakai tikar 2. Menyerahka
2. Identifikasi APD lengkap
keluarga apakah n jenazah
jenazah ingin dimandikan 2. Jenazah kepada
3. Jenazah ditempatkan ditempatkan
3. Adanya form atau tidak di tempat keluarga
ditempat
surat kematian memandikan mengkafani 3. Bagi jenazah
yang ditanda
4. Aurat jenazah yang tidak
tangani oleh 3. Aurat dan daerah ada
dokter ditutupi kemudian badan ditutupi
diangkat sedikit di keluarganya
dengan kain kafan menunggu
4. Adanya labeling pijat perlahan-lahan
jenazah untuk mengeluarkan 4. Dari mulai pihak terkait
kotoran, lau jenazah pinggang sampai (polisi, dinas
dimandikan pakai ujung kaki ditutup social)
sabun sampai bersih kain kafan
SUB sekaligus
PROSESdiPENGELOLAAN
wudhu / PENANGANAN
5. Daerah kepala
kan
ditutupi kain
5. Jenazah dikeringkan kafan
menggunakan
handuk
 JENAZAH INFEKSIUS

Verifikasi jenazah Cek peralatan di Cek kegiatan Cek kegiatan Cek kegiatan
infeksius kamar jenazah memandikan mengkafani penyerahan
jenazah
FAILURE MODE FAILURE MODE FAILURE MODE FAILURE MODE FAILURE MODE

A. Tidak ada tanda A. Blankar rusak A. Air tidak mengalir A. Petugas belum A. Keluarga jenazah
yang terlatih tidak ada
B. Petugas yang B. Listrik padam
membedakan
jenazah infeksius menjemput B. Stok kafan tidak B. Keluarga jenazah
hanya 1 orang C. Sabun tidak ada ada sulit di hubungi
dan non infeksius
D. Handuk tidak
B. Tidak ada C. Petugas ruangan
tidak mau tersedia
diagnose di form
jenazah dari mengantar
jenazah ke kamar
ruangan
jenazah

1 2 3 4 5 6 7 8 9
 CURRENT
POTENTIAL POTENTIAL POTENTIAL DESIGN DETE
PROSES CONSEQU LIKELI
FAILURE EFFECT(S) CAUSE OF CONTROL CTAB RPN RANK
STEP ENCY HOOD
MODE(S) OF FAILURE FAILURE S ILITY

MENGA OBAT YANG RAK

A. SALAH PASIEN UNLI
MBIL MIRIP FREQUE DIBERI
AMBIL MENERIMA MAYOR KEL
OBAT NAMA/BENT NT LABEL 80 1
OBAT OBAT YANG 4 Y
DARI UK LETAK 5 YANG
SALAH 4
RAK BERSISIAN JELAS
B. SALAH PASIEN CEK
SALAH EAS
JUMLAH MENERIMA MINOR RARE KETIKA
HITUNG Y 4 3
OBAT OBAT YANG 2 1 MEMBUAT
OBAT 2
SALAH ETIKET
PASIEN
C. OBAT TERLAMBA MODERA INVENTORY POSSIBL STOK POSS
TIDAK ADA T/ TIDAK TE TIDAK E OPNAME IBLE 27 2
MENERIMA 3 AKURAT 3 BULANAN 3
OBAT