Umur:
Kode ICD 10 :
Tgl/Jam masuk:
R. Rawat
.
.
POLIKLINIK
HARI 1
HariSakit:
Diagnosis:THALASEMIA
PenyakitUtama
PenyakitPenyerta
Komplikasi
AsessmenKlinis:
Pemeriksaandokter :
1. Dr. JAGA
2. Dr.Sp.Paru
Konsultasi
PemeriksaanPenunjang
Lab Sputum BTA dan
Kultur BTA
Pemeriksaan Gram
Tindakan:
Psg infus
.
.
BeratBadan:
..kg
Tgl/Jam keluar:
.
HARI 2
HariSakit:
Intake/output
Pendidikan/RencanaPemulan
gan:
Informed Concen
Penjelasan rencana
plg dan Perawatan
di rmh
Penkes nutrisi
HariSakit:
..
+/.
+/
+/
+/
..
+/+/-
+/-
+/+/-
Nutrisi:
Hasil(Outcome):
Keadaan umum
TTV normal
Haemaptoe (-)
HariSakit:
KP + HAEMAPTOE
Obatobatan:
Terafi simptomatik
CODEIN
Terafi spesifik
Mobilisasi:
HariSakit:
TinggiBadan:
NomorRekamMedis:
..cm
.
Rencanarawat : 4 hari
Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)
5 hari
..
.
HARI 3
HARI 4
+/-
+/-
..
Diet TKTP
Diet TKTP
Diet TKTP
Bedrest
Trendelenbe
rg
Bedrest
Trendelenbe
rg
Mblss
bertahap
.
.
Bedrest
Diet TKTP
Mblss
mandiri
..
Varians:
Perawat :
Dokter
Penanggung
Jawab Pasien
(DPJP):
.............................
Verifikator:
Diagnosis Akhir:
Kp+ haemaptoe
Utama
Penyerta
Komplikasi
JumlahBiaya
..
JenisTindakan:
Kode ICD 9 CM
Kode ICD 10
..
..
..
..
..
..
..
..
.
.
.
.
.
.
.
.