RENCANA IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

N
o

Diagnosa

Keperawatan

x
1.

Ketidakefektifan
perfusi

Tujuan dan Kriteria Hasil

Setelah

dilakukan

dengan
penyakit

tindakan Peripheral Sensation Management

jaringan keperawatan selama 1 x 15 menit Manajemen sensasi perifer

serebral berhubungan diharapkan

Rasional

Rencana Keperawatan

masalah

1. Mengetahui

perfusi 1. Monitor kesadaran klien (GCS)

proses jaringan dapat membaik ditandai

2. Monitor TTV klien / 3 jam

perubahan

keadaan umum pada pasien.

2. Mengetahui keadaan vital

dengan:

pasien dalam rentang normal

NOC: Tissue Perfusion: cerebral

dan

a. Klien

menunjukkan

fungsi
3.

sensori motori cranial yang

utuh

tingkat

kesadaran

membaik, tidak ada gerakan

involunter
b. Klien dapat
perhatian,
orientasi

3. Monitor

tanda-tanda

kelemahan

pada ekstrimitas pasien

4. Monitor kemampuan BAB

menunjukkan

konsentrasi

dan

5. Batasi gerakan kepala, leher dan

punggung

mencegah

terjadinya

resiko syok hipovolemik

Mengetahui
dan
mengkategorikan

motorik klien
4. Mengetahui

skala
kemampuan

klien dalam eliminasi

5. Mencegah
terjadinya
peningkatan TIK secara tibatiba.

2.

Ketidakseimbangan

Setelah

dilakukan

tindakan Nutrition Management

Nutrisi : kurang dari keperawatan selama 1 x 20 menit 1. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
kebutuhan tubuh

diharapkan masalah nutrisi dapat

menentukan

jumlah

kalori

dan

1. Memenuhi

kebutuhan

nutrisi

klien sesuai kebutuhan kalori

perhari
nutrisi yang dibutuhkan klien.
2. Jenis makanan menentukan
2. Berikan jenis makanan yang sudah
terpenuhi
atau
tidaknya
dikonsultasikan dengan ahli gizi
kebutuhan nutrisi klien

membaik dengan :
NOC :
1. Nutritional Status : food and
fluid intake
2. Nutritional Status

3. Berikan makanan yang bervariasi

:

nutrient

3. Pemberian makanan bervariasi

intake

dapat dilakukan agar klien tidak

4. Monitor

Kriteria Hasil :
1. Mampu

kandungan

jumlah
kalori

nutrisi
dalam

dan
setiap

bosan

dan

menolak

untuk

makan

mengidentifikasi

pemberian
Nutrition Monitoring
4. Agar pemenuhan nutisi klien
kebutuhan nutrisi.
1. Monitor adanya penurunan berat
2. Nafsu makan klien meningkat
adekuat
3. Klien dapat makan melalui
badan
2. Monitor interaksi anak dengan
mulut
orang tua selama makan.
3. Jadwalkan pengobatan dan tindakan 1. Mengetahui perkembangan dari
tidak selama jam makan
4. Monitor adanya mual muntah

status nutisi klien

2. Hal ini dapat mempengaruhi
nafsu makan klien
3. Adanya tindakan

lain

yang

dilakukan selama jam makan

dapat

mengganggu

proses

pemberian makanan.
4. Mual muntah merupakan tanda
pemberian makan tidak adekuat
dan
3.

tindakan

1. Kolaborasi

nutrisi

klien

berkurang dari kebutuhan.

fisioterapi 1. Pergerakan yang maksimal

Hambatan

Setelah

Kemampuan

keperawatan selama 1x30 menit,

untuk Promosi mekanika tubuh;

dapat mencegah keletihan dan

b.d diharapkan klien dapat menggerak

memfasilitasi penggunaan postur

ketegangan

dan pergerakan dalam aktivitas

musculoskeletal

Berpindah

dilakukan

asupan

Kekuatan otot tidak bagian tubuhnya:

memadai
NOC: mobilitation
Tujuan atau criteria evaluasi

Memperlihatkan mobilitas, yang

dibuktikan oleh indikator sebagai
berikut:
1 gangguan ekstermitas
2 berat
3 sedang
4 ringan
5 tidak mengalami gangguan

dengan

sehari-hari.
2. Promosi latihan
kekuatan;

atau

cedera

2. Latihan otot dilakukan untuk

fisik;

latihan

memfasilitasi

latihan

mempertahankan

atau

meningkatkan kekuatan otot

otot resistif secara rutin

3. Mobilisasi pada sendi-sendi
3. Terapi latihan fisik: mobilitas
klien
dilakukan
untuk
sendi; menggunakan gerakan
mempertahankan
atau
tubuh aktif atau pasif
mengembalikan
fleksibilitas
4. Terapi latihan fisik: pengendalian
sendi
otot;
menggunakan
aktifitas
4. Latihan
dalam
gerakan
spesifik atau protocol latihan yang
sederhana
dapat
melatih
sesuai untuk meningkatkan atau
gerakan tubuh secara perlahan
mengembalikan gerakan tubuh

yang terkendali
5. Terapi aktivitas fisik: ambulasi;
meningkatkan

dan

membantu

dalam berjalan
6. Terapi latihan fisik: keseimbangan

Indikator
Keseimbangan
Koordinasi
Performa posisi tubuh
Pergerakan sendi dan otot
berjalan
Bergerak dengan mudah

5. Latihan aktivitas fisik dilakukan

agar fungsi tubuh otonom dapat
dipertahankan

7. Pengaturan

posisi;

mengatur

penempatan pasien atau bagian

tubuh pasien secara hati-hati untuk
meningkatkan

kesejahteraan

membantu

keseimbangan

dilakukan agar keseimbangan

tubuh dapat dipertahankan
7. Mengubah posisi secara berkala
dapat

fisiologis dan psikologis

8. Bantuan
perawatan
berpindah;

6. Latihan

diri:
individu

untuk mengubah posisi tubuhnya

dilakukan

menghindari

untuk
terjadinya

dekubitus dan rasa bosan pada

klien
8. Kondisi klien yang lemah perlu
dibantu dalam perubahan posisi
untuk

mencegah

terjadinya

cedera
4.

Defisit
diri:

perawatan Mobility : phisical impaired

Mandi

b.d Self care : deficit hygiene

Gangguan Muskulus Setelah

Skeletal

Self care asistance : beding/hygiene

1. Fasilitasi diri mandi klien

dilakukan

asuhan

keperawatan selama 1 x 20 pada

2. Pantau integritas kulit klien

1. Membantu

menjaga

pemeliharaan personal hygiene

klien

klien diharapkan defisit perawatan

diri: mandi pada klien membaik

2. Untuk mengetahui kebersihan

3. Pantau kebersihan kuku klien

dengan Kriteria hasil :

1. Perawatan
mampu

diri

kulit

pasien

yang

beresiko

tinggi terjadi infeksi.

mandi

membersihkan

tubuh sendiri secara mandiri

2. Perawatan diri hygiene :
mampu

3. Kuku
4. Sediakan

lingkungan

yang

terapeutik

yang

menularkan
yang

kotor

rentan

banyak

bakteri

dapat

menyebabkan

infeksi

untuk

4. Lingkungan terapeutik dapat

mempertahankan kebersihan

mendukung dalam pemberian

dan kerapian secara mandiri

tindakan yang bertujuan demi

kesembuhan klien

5.

Defisit
diri:

perawatan Self care : deficit feeding

Makan

b.d Setelah

dilakukan

asuhan

Self care feeding

1. Monitor kemampuan klien untuk 1. Mengetahui
menelan

mengalami ganggguan

Gangguan

keperawatan selama 1 x 20 pada

Muskulusskeletal

klien diharapkan defisit perawatan 2. Identifikasi diet yang diresepkan

dikonsumsinya

dengan Kriteria hasil :

suapan

dari

pemberi makanan
2. Status nutrisi : ketersediaan

klien
dalam

menelan
2. Mengetahui

diri: mandi pada klien membaik

1. Menerima

apakah

diet
agar

yang
dapat

menentukan jummlah input yang

3. Ciptakan

lingkungan

yang

diterima klien

menyenangkan selam waktu makan

3. Agar klien merasa nyaman saat
4. Tempatkan klien dalam posisi
zat gizi untuk memenuhi
makan
nyaman
kebutuhan metabolik
5. Pantau BB klien
4. Membantu klien agar tidak

6. Penuhi kebutuhan klien melalui

selang NGT

tersedak
5. Mengetahui perkembangan dari
berat badan klien
6. Membantu

klien

memenuhi

kebutuhan nutrisi klien

6.

Defisit

perawatan Self care defisit hygiene

diri: Eliminasi b.d Setelah

dilakukan

asuhan

Self care asistance : toileting

1. Bantu klien ke toilet

Gangguan

keperawatan selama 1 x 20 pada

2. Pertimbangkan

Muskulusskeletal

klien diharapkan defisit perawatan

terhadap kurangnya privasi

3. Sediakan
privasi
selama

diri: mandi pada klien membaik

dengan Kriteria hasil :
1. Mampu duduk kloset
2. Mengenali dan mengetahui
kebutuhan bantuan untuk
eliminasi

respon

1. Agar pasien tidak terjatuh

klien

eliminasi

menurunkan resiko jatuh

2. Agar pasien merasa nyaman
saat melakukan eliminasi
3. Kerjasama dengan keluarga
dalam

4. Ganti pakaian klien setelah

eliminasi

membantu

klien

dalam pemenuhan eliminasi

4. Agar personal hygiene klien
tetap baik.

1.

Ketidakefektifan
perfusi

Setelah

dilakukan

jaringan keperawatan selama 1 x 15 menit Manajemen sensasi perifer

serebral berhubungan diharapkan

dengan

tindakan Peripheral Sensation Management

masalah

perfusi 6. Monitor kesadaran klien (GCS)

proses jaringan dapat membaik ditandai

penyakit

6. Mengetahui

keadaan umum pada pasien.

7. Mengetahui keadaan vital

7. Monitor TTV klien / 3 jam

dengan:

pasien dalam rentang normal

NOC: Tissue Perfusion: cerebral

dan

c. Klien

menunjukkan

fungsi

utuh

tingkat

kesadaran

membaik, tidak ada gerakan

involunter
d. Klien dapat
perhatian,

Setelah

dilakukan

tanda-tanda

kelemahan

pada ekstrimitas pasien

dan

skala
kemampuan

klien dalam eliminasi

10. Mencegah
terjadinya

10. Batasi gerakan kepala, leher dan

punggung

peningkatan TIK secara tibatiba.

tindakan Nutrition Management

Nutrisi : kurang dari keperawatan selama 1 x 20 menit 5. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
kebutuhan tubuh

terjadinya

mengkategorikan
motorik klien
9. Mengetahui

menunjukkan

orientasi

Ketidakseimbangan

8. Monitor

9. Monitor kemampuan BAB

konsentrasi

mencegah

resiko syok hipovolemik

8.
Mengetahui
dan

sensori motori cranial yang

2.

perubahan

diharapkan masalah nutrisi dapat

membaik dengan :
NOC :
3. Nutritional Status : food and

menentukan

jumlah

kalori

dan

5. Memenuhi

kebutuhan

nutrisi

klien sesuai kebutuhan kalori

perhari
nutrisi yang dibutuhkan klien.
6. Jenis makanan menentukan
6. Berikan jenis makanan yang sudah
terpenuhi
atau
tidaknya
dikonsultasikan dengan ahli gizi
kebutuhan nutrisi klien

fluid intake
4. Nutritional Status

7. Berikan makanan yang bervariasi

:

nutrient
7. Pemberian makanan bervariasi

intake

dapat dilakukan agar klien tidak

8. Monitor
Kriteria Hasil :

kandungan

jumlah
kalori

nutrisi
dalam

dan

bosan

dan

menolak

untuk

setiap

makan
pemberian
kebutuhan nutrisi.
Nutrition Monitoring
8. Agar pemenuhan nutisi klien
5. Nafsu makan klien meningkat
5. Monitor adanya penurunan berat
6. Klien dapat makan melalui
adekuat
badan
mulut
6. Monitor interaksi anak dengan
4. Mampu

mengidentifikasi

orang tua selama makan.

7. Jadwalkan pengobatan dan tindakan
tidak selama jam makan
8. Monitor adanya mual muntah

5. Mengetahui perkembangan dari

status nutisi klien
6. Hal ini dapat mempengaruhi
nafsu makan klien
7. Adanya tindakan

lain

yang

dilakukan selama jam makan

dapat

mengganggu

proses

pemberian makanan.
8. Mual muntah merupakan tanda
pemberian makan tidak adekuat
dan

asupan

nutrisi

berkurang dari kebutuhan.

klien

3.

Setelah

Kemampuan

keperawatan selama 1x30 menit,

untuk Promosi mekanika tubuh;

dapat mencegah keletihan dan

b.d diharapkan klien dapat menggerak

memfasilitasi penggunaan postur

ketegangan

dan pergerakan dalam aktivitas

musculoskeletal

Berpindah

dilakukan

tindakan

9. Kolaborasi

Hambatan

Kekuatan otot tidak bagian tubuhnya:

memadai
NOC: mobilitation
Tujuan atau criteria evaluasi

Memperlihatkan mobilitas, yang

dibuktikan oleh indikator sebagai
berikut:
1 gangguan ekstermitas
2 berat
3 sedang
4 ringan
5 tidak mengalami gangguan

dengan

sehari-hari.
10. Promosi latihan
kekuatan;

fisioterapi 9. Pergerakan

yang
atau

maksimal
cedera

10. Latihan otot dilakukan untuk

fisik;

latihan

memfasilitasi

latihan

mempertahankan

atau

meningkatkan kekuatan otot

otot resistif secara rutin

11. Mobilisasi pada sendi-sendi
11. Terapi latihan fisik: mobilitas
klien
dilakukan
untuk
sendi; menggunakan gerakan
mempertahankan
atau
tubuh aktif atau pasif
mengembalikan
fleksibilitas
12. Terapi latihan fisik: pengendalian
sendi
otot;
menggunakan
aktifitas
12. Latihan
dalam
gerakan
spesifik atau protocol latihan yang
sederhana
dapat
melatih
sesuai untuk meningkatkan atau
gerakan tubuh secara perlahan
mengembalikan gerakan tubuh
yang terkendali
13. Terapi aktivitas fisik: ambulasi;
meningkatkan

Indikator
Keseimbangan
Koordinasi
Performa posisi tubuh

dan

membantu

dalam berjalan
14. Terapi latihan fisik: keseimbangan

13. Latihan aktivitas fisik dilakukan

agar fungsi tubuh otonom dapat
dipertahankan
14. Latihan

15. Pengaturan

posisi;

mengatur

keseimbangan

dilakukan agar keseimbangan

penempatan pasien atau bagian

Pergerakan sendi dan otot

berjalan
Bergerak dengan mudah

tubuh dapat dipertahankan

tubuh pasien secara hati-hati untuk 15. Mengubah posisi secara berkala
meningkatkan

kesejahteraan

fisiologis dan psikologis

16. Bantuan
perawatan
berpindah;

membantu

dapat

dilakukan

menghindari
diri:
individu

untuk
terjadinya

dekubitus dan rasa bosan pada

klien

untuk mengubah posisi tubuhnya

16. Kondisi klien yang lemah perlu
dibantu dalam perubahan posisi
untuk

mencegah

terjadinya

cedera
4.

Defisit
diri:

perawatan Mobility : phisical impaired

Mandi

b.d Self care : deficit hygiene

Gangguan Muskulus Setelah

Skeletal

Self care asistance : beding/hygiene

5. Fasilitasi diri mandi klien

dilakukan

asuhan

6. Pantau integritas kulit klien

keperawatan selama 1 x 20 pada

mampu

diri

pemeliharaan personal hygiene

6. Untuk mengetahui kebersihan

7. Pantau kebersihan kuku klien

dengan Kriteria hasil :

3. Perawatan

menjaga

klien

klien diharapkan defisit perawatan

diri: mandi pada klien membaik

5. Membantu

kulit

pasien

yang

beresiko

tinggi terjadi infeksi.

mandi

menjaga

kebersihkan tubuh klien

4. Perawatan diri hygiene :

7. Kuku
8. Sediakan
terapeutik

lingkungan

yang

yang

menularkan
yang
infeksi

dapat

kotor

rentan

banyak

bakteri

menyebabkan

mampu

untuk

8. Lingkungan terapeutik dapat

mempertahankan kebersihan

mendukung dalam pemberian

dan kerapian klien

tindakan yang bertujuan demi

kesembuhan klien

5.

Defisit
diri:

perawatan Self care : deficit feeding

Makan

b.d Setelah

dilakukan

asuhan

Self care feeding

7. Monitor kemampuan klien untuk 7. Mengetahui
menelan

mengalami ganggguan

Gangguan

keperawatan selama 1 x 20 pada

Muskulusskeletal

klien diharapkan defisit perawatan 8. Identifikasi diet yang diresepkan

suapan

diet

dikonsumsinya

dengan Kriteria hasil :

dari

klien
dalam

menelan
8. Mengetahui

diri: mandi pada klien membaik

3. Menerima

apakah

yang

agar

dapat

menentukan jummlah input yang

9. Ciptakan

lingkungan

yang

diterima klien
menyenangkan selam waktu makan
9. Agar klien merasa nyaman saat
10. Tempatkan klien dalam posisi
zat gizi untuk memenuhi
makan
nyaman
kebutuhan metabolik
11. Pantau BB klien
10. Membantu klien agar tidak

pemberi makanan
4. Status nutrisi : ketersediaan

12. Penuhi kebutuhan klien melalui

tersedak
11. Mengetahui perkembangan dari

selang NGT

berat badan klien

12. Membantu

klien

memenuhi

kebutuhan nutrisi klien

6.

Defisit

perawatan Self care defisit hygiene

diri: Eliminasi b.d Setelah

Gangguan

dilakukan

asuhan

keperawatan selama 1 x 20 pada

Self care asistance : toileting

5. Bantu klien ke toilet
6. Pertimbangkan

respon

5. Agar pasien tidak terjatuh

klien

menurunkan resiko jatuh

Muskulusskeletal

klien diharapkan defisit perawatan

diri: mandi pada klien membaik

terhadap kurangnya privasi

7. Sediakan
privasi
selama
eliminasi

dengan Kriteria hasil :

3. Mampu duduk kloset
4. Mengenali dan mengetahui
kebutuhan bantuan untuk

6. Agar pasien merasa nyaman

saat melakukan eliminasi
7. Kerjasama dengan keluarga
dalam

8. Ganti pakaian klien setelah

eliminasi

Dx

Diagnosa Keperawatan

8. Agar personal hygiene klien

tetap baik.

Tujuan dan Kriteria

Hasil

klien

dalam pemenuhan eliminasi

eliminasi
No

membantu

Rencana Keperawatan

Rasional