SURAT PERNYATAAN

Nama
:
Tempat/ Tanggal Lahir
:
Alamat Rumah
:
No. HP
:
Fakultas
: Teknik
Program Studi
:
Semester
:
NIM
:
Jenis Beasiswa yang diusulkan
: 1. Beasiswa Peningkatan Prestasi
Akademik (PPA)
2.

Bantuan Biaya Pendidikan PPA (BPP-

PPA)

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

Tidak sebagai penerima / akan menerima beasiswa dari lembaga

manapun pada tahun 2015

Melampirkan persyaratan Beasiswa (Peningkatan Prestasi

Akademik (PPA) atau Bantuan Biaya Pendidikan PPA (BPPPPA) sesuai dengan pedoman yang berlaku
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, jujur (tidak
berbohong), tanpa paksaan dan tekanan pihak manapun serta bersedia
dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku serta
akan mengembalikan dana yang saya terima, apabila tidak
memenuhi/memalsukan data persyaratan tersebut.

Samarinda,
2015
Mengetahui,
a.n. Rektor Universitas Mulawarman
Pembantu Rektor III,

Pemohon,

Dr. Ir. Encik Akhmad Syaifudin, MP.

NIP. 19620824 198802 1 003

Nama Mahasiswa
NIM.