DATABASIS POSDAYA

FORMULIR:

I. INDENTITAS POSDAYA
No.

Variabel

(1)

Kode/Tgl, bln & thn

(2)

(3)

Tanggal PENDATAAN:
1.

Nama Posdaya

2.

Kode Posdaya

3.

Alamat Sekretariat

Tgl
Bln
Thn
0 2 1 0 1 5

CAKRA

DUSUN DILEM RT 03 RW 01
DS. KERTOSARI KEC. SINGOROJO KAB. KENDAL

II. INFORMASI SASARAN POSDAYA

No.

Variabel

(1)

A.

Jumlah

(2)

(3)

1.

PENDUDUK SELURUH WILAYAH KERJA POSDAYA

PKS & KS1
Jumlah keluarga
1 7

2.

Jumlah penduduk

3.

KS2

KS3&KS3+
2 1

7 2

7 4

2 3

Jumlah penduduk laki-laki

3 4

4 0

1 2

4.

Jml penduduk perempuan

3 8

3 4

1 1

5.

Jumlah Balita

1 1

6.

jumlah Remaja

1 8

3 1

7.

Jumlah Dewasa

3 7

3 7

1 2

8.

Jumlah Lansia

9.

Jumlah PUS

1 5

1 4

1 7

10. Jumlah Peserta KB

B.

MASYARAKAT YANG AKTIF BERPARTISIPASI DALAM POSDAYA

1.

Jumlah keluarga

1 7

2 1

2.

Jumlah penduduk

7 2

7 4

2 3
Hal.: 5

DATABASIS POSDAYA
II. INFORMASI SASARAN POSDAYA
No.

Variabel

(1)

Jumlah

(2)

(3)

PKS & KS1

KS2

KS3&KS3+

3.

Jumlah peduduk laki-laki

1 1

4.

Jum penduduk perempuan

5.

Jumlah Balita

1 1

6.

jumlah Remaja

1 8

3 1

7.

Jumlah Dewasa

3 7

3 7

1 2

8.

Jumlah Lansia

9.

Jumlah PUS

1 5

1 4

1 7

10. Jumlah Peserta KB

III. INFORMASI KEGIATAN POSDAYA

No.

Variabel

(1)

Jumlah

(2)

(3)

A. KEGIATAN ANGGOTA KELUARGA POSDAYA

PKS & KS1
1.

Jumlah Anggota Keluarga

2.

KS2

KS3&KS3+

1 7

2 1

Tempat Penitipan Anak

3.

Taman Pendidikan Alquran

4.

Majelis Ta'lim

5.

6.

Perpustakaan Warga/
Taman Bacaan
Desa/RW Siaga

7.

PHBS

8.

Sanitasi Lingkungan

9.

Penghijauan Lingkungan

0
Hal.: 6

DATABASIS POSDAYA
III. INFORMASI KEGIATAN POSDAYA
No.

Variabel

(1)

Jumlah

(2)

(3)

PKS & KS1

KS2

KS3&KS3+

10. Kebun Bergizi

11. Usaha Ekonomi Produktif

B. KEGIATAN KELUARGA YANG MEMPUNYAI

BALITA, REMAJA DAN LANSIA
PKS & KS1
1. Jumlah Keluarga
1 7

KS2

KS3&KS3+
2 4

2.

Bina Keluarga Balita (BKB)

1 1

3.

Bina Keluarga Remaja (BKR)

1 2

4.

Bina Keluarga Lansia (BKL)

C.

KEGIATAN BALITA DARI KELUARGA POSDAYA

PKS & KS1
Jumlah Balita
1 1

1.
2.
3.

Pendidikan Usia Dini

(PAUD)
Pos Pelayanan Terpadu
(POSYANDU)

KS2

KS3&KS3+
6

D. KEGIATAN REMAJA ANGGOTA POSDAYA

PKS & KS1
1. Jumlah Remaja
1 8

KS2

KS3&KS3+
3 1

2.

PIK-KRR

3.

Karang Taruna

1 7

4.

Pramuka

5.

Pengajian Remaja

1 7

6.

Kumpudaya

7.

Perpustakaan Warga/

Taman Bacaan

Hal.: 7

DATABASIS POSDAYA
III. INFORMASI KEGIATAN POSDAYA
No.

Variabel

(1)

E.

Jumlah

(2)

(3)

1.

KEGIATAN LANSIA ANGGOTA POSDAYA

PKS & KS1
Jumlah Lansia

2.

Motivator

3.

Posbindu Lansia

F.
1.

USIA ANAK SEKOLAH ANGGOTA POSDAYA

PKS & KS1
Jumlah Anak Usia Sekolah
1 8

2.

Jumlah Anak Bersekolah

3.

KS2

KS3&KS3+

KS2

KS3&KS3+
3 1

1 7

3 0

Jumlah Anak tidak Sekolah

4.

Jum Anak Belajar Paket A

5.

Jum Anak Belajar Paket B

6.

Jum Anak Belajar Paket C

7.

Juml Anak Belajar Paket

Keterampilan

Apakah ada kegiatan Pra Koperasi/Kelompok Usaha Bersama/Koperasi?

Bila ada lanjut ke tipe rekord-3 (hal. 9), dan bila tidak ada lanjut
pencatatan posdaya lainnya (Formulir-1)
Hal.: 8