Tn.

S berusia 50 tahun masuk pada tanggal 05 Oktober 2015 dan dirawat di Ruang
H (Penyakit Infeksi) R.S.U.D. dr. Soedarso Pontianak dengan keluhan demam (febris)
dan diare. Klien merupakan pasien rujukan dari R.S.U. Anton Soedjarwo Pontianak.
Klien mengeluhkan panas tinggi dan tidak kunjung turun sejak 1 minggu yang lalu
dan mengalami penurunan nafsu makan serta diare 10x/hari dengan feses cair
tidak berampas. Klien sudah berobat ke klinik namun belum juga sembuh, panas
semakin tinggi 40o C. Tn. S mengatakan nyeri perut dan sesak nafas kalau badan
lagi panas tinggi. Saat dikaji terdapat lesi diujung kanan dan kiri mulut, lidah
sariawan dan ada bercak putih. Klien mendapatkan transfusi darah sebanyak 2 kolf.
Dan dari pemeriksaan foro thorax dan test BTA didapatkan hasil klien positif
tuberculosis.
A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama
: Tn. S
Usia
: 50 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Suku / Bangsa
: Melayu / Indonesia
Pekerjaan
: Swasta
Pendidikan
: SMA
Status Pernikahan
: Menikah
Alamat Asal
: Jl. Perintis Kemerdekaan, Siantan Hulu
Tanggal Masuk : 05 Oktober 2015
Tanggal Pengkajian
: 08 Oktober 2015
Diagnosa Medis : Obs. Febris + Gastroentritis + Susp. Tuberculosis
2. Riwayat Kesehatan Klien
a. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Klien mengatakan pernah mengidap penyakit diare, sekitar 15 hari
baru sembuh. BAB cair 8x/hari. Panas tinggi namun dihari ke 4 panas
sudah turun. Dan pernah sakit di bagian tenggorokan sehingga sulit
untuk menelan makanan dikarenakan sakit. Sekitar 6 hari baru sembuh
setelah dibawa ke klinik didekat rumah.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
1) Alasan masuk RS

Klien mengeluhkan panas tinggi dan tidak kunjung turun sejak 1

minggu yang lalu dan mengalami penurunan nafsu makan serta
diare 10x/hari dengan feses cair tidak berampas. Klien sudah
berobat ke klinik namun belum juga sembuh, panas semakin tinggi
39o C. Tn. S mengatakan nyeri perut, menggigil dan sesak nafas jika
suhu badan tinggi.
2) Keluhan saat ini (saat didata)
Klien mengatakan sesak nafas, dada nyeri kalau batuk, sakit di
daerah mulut karena banyak sariawan dan ada luka di pinggiran
mulut. Nyeri perut masih terasa, BAB masih cair. Sampai sekarang,
BAB sudah yang ke 5.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan anggota keluarga ada yang mengidap sakit batuk-batuk
8 bulan dan tidak kunjung sembuh. Sudah dibawa kerumah sakit dan
sempat sembuh, namun sekitar 3 bulan kemudian, batuknya kambuh lagi.
4. Struktur Keluarga (Genogram)

KETERANGAN
= Perempuan
= Laki-laki
= Klien
= Tinggal Serumah
= Meninggal

5. Data Biologis
a. Pola Nutrisi
1) Sebelum sakit
Klien mengatakan sebelum sakit makan terasa enak, biasanya 2-3
kali perhari. Makan biasanya terdiri dari nasi dan lauk pauk berupa
sayur, ikan atau daging serta kerupuk.
2) Saat sakit
Klien mengatakan nafsu makan menurun, setiap makan tidak ada
rasa di lidah. Dan saat mau makan, lidah musti dibersihkan dahulu
dengan sendok untuk mengangkat bercak putih di lidah supaya
makan menjadi enak. Makan Cuma 1-2x/hari
b. Pola Minum
1) Sebelum sakit
Klien minum 7-8 gelas perhari (1,5 2 liter air putih)
2) Saat sakit
Klien hanya minum 3 gelas perhari dengan takaran air mineral
240cc/ gelas.
c. Pola Eliminasi
1) Sebelum Sakit
Klien BAB 1 kali perhari, dan BAK 5-7 kali perhari. Karakteristik feses
padat berwarna kuning dan berampas, sedangkan urine berwana
kuning cerah dan terkadang berwarna putih
2) Saat Sakit
Klien BAB 10 kali perhari dan BAK 8 kali perhari. Karakteristik feses
cair tidak berampas, berwarna kuning. Sedangka urin berwarna
kuning pekat
d. Pola Istirahat dan Tidur
1) Sebelum Sakit
Klien jarang istirahat, malam karena sering keluar malam mencari
hiburan. Dan tidur pada siang hari selama 6 jam
2) Saat Sakit
Klien bedrest total, kurang bisa tidur karena kondiri fisik tidak baik.
Tidur biasanya 3-4 jam perhari. Dan disaat tidur terkadang sering
terbangun sendiri karena badan masih panas.
e. Pola Kebersihan
1) Sebelum Sakit
Klien mandi 2-3 kali perhari sekaligus menyikat gigi dan mencuci
rambut.
2) Saat Sakit
Klien jarang mandi, saat masuk hingga sekarang mandi baru 1 kali.
Klien tidak dimandikan karena suhu badan masih tinggi.

f.

Pola Aktifitas
1) Sebelum Sakit
Macam macam Aktifitas
Mandi
Berpakaian
Eliminasi
Mobilisasi di tempat tidur
Makan dan minum

2) Saat Sakit
Macam macam Aktifitas
Mandi
Berpakaian
Eliminasi
Mobilisasi di tempat tidur
Makan dan minum

Keterangan :
0 = Mandiri
1 = Dibantu sebagian
2 = Perlu bantuan orang lain
3 = Perlu bantuan orang lain dan alat
4 = Tergantung pada orang lain secara total
6. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Lemah, menggigil, badan panas.
b. Kesadaran
: E4 M6 V5 (GCS = 15)
Compos Mentis
c. Tanda-tanda Vital :
TD = 110/80 mmHg
RR = 30x/menit
N = 97x/menit
S : 40o C
d. Berat Badan
1) Sebelum sakit = 65 kg 2 bulan yang lalu
2) Saat sakit
= 47 kg
3) Tinggi Badan = 168 cm

IMT =

BB
(TB)2

47
=
( 1,68 ) 2

16,65

Keterangan : Nilai Normal 18,5 24,5

e. Kepala, leher, axilla

kg

/m2

Inspeksi

Palpasi

f.

Mata
Inspeksi

Palpasi

g. Telinga
Inspeksi

Palpasi

h. Hidung
Inspeksi
Palpasi

: bentuk kepala simetris, pertumbuhan rambut kurang

merata, rambut hitam lurus, kulit kepala kering, ada
sedikit ketombe. Leher tidak terhadap lesi, tidak ada
massa yang tampak. Axilla terdapat bercak hitam
bekas luka.
: kepala tidak terdapat massa yang abnormal dan
tidak ada nyeri tekan. Leher tidak terdapat massa,
namun ada nyeri saat klien diminta untuk menelan
air liur. Axilla tidak terdapat massa yang abnormal
dan tidak ada nyeri tekan.
: Sklera putih, dapat melihat dengan jelas, bola mata
simetris, konjungtiva merah muda, ada reaksi
terhadap cahaya (miosis) tidak mengguakan alat
bantu penglihatan, fungsi penglihatan normal, pupil
isokor.
: mata teraba kenyal saat dipalpasi ringan dan tidak
ada nyeri tekan
: bentuk kedua telingan kanan dan kiri simetris, tidak
ada kelainan yang abnormal, tidak ada lesi, dan
hiperserumen pada telinga bagian kanan, sedangkan
pada bagian kiri serumen ada.
: tidak ada nyeri tekan atau massa yang abnormal di
kedua teliga klien
: tidak terdapat massa (polip) di dalam hidung,
mukosa lembab, terdapat mukus, septum normal
: tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan dan
pembengkakan

i.

Mulut dan Faring

Inspeksi
: terdapat lesi di ujung kanan dan kiri pada mulut
klien, lidah banyak bercak putih, terdapat sariawan di
gusi dan lidah. Terjadi peradangan pada tonsil kanan
dan kiri.

j.

Thorax
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

k. Jantung

: dada simetris, tidak ada lesi, respirasi 30 kali dalam

satu menit, terdapat retraksi dada
: tidak ada nyeri tekan, lapang paru simetris
: batas paru-paru normal
: bunyi napas ronkhi

Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
l.

Abdomen
Inspeksi

Asukultasi
Palpasi
Perkusi

: ictus cordis terlihat, tidak terdapat massa yang

abormal atau lesi pada bagian dada didaerah jantung
: ictus cordis teraba
: batas jantung normal, suara jantung dalnes saat
diperkusi
: terdengar suara S1 dan S1 ( Lub Dup)
: perut tampak kurus, klien sudah 3 hari tidak makan
dengan lahap, tidak terdapat lesi atau massa yang
abnormal
: bising usus 18x permenit
: ada nyeri tekan pada abdomen kuadran 3 (kolon
desenden dan sigmoid)
: suara abdomen timpani

m. Genitalia dan Rektum

(klien menolak untuk dikaji karena menyangkut privasi klien)
n. Ekstremitas
Kanan

Kiri
4 4 4 4

4 4 4 4

4 di
4 tangan
4 4 kiri
4 (RL
4 420 TPM).
Terpasang4infus
0
1
2
3

:
:
:
:

Tidak mampu bergerak sama sekali

Hanya mampu menggerakkan ujung ektremitas.
Hanya mampu menggerser sedikit.
Mampu mengangkat tangan dengan bantuan, saat bantuan di
lepaskan tangan ikut jatuh.
4 : Kekuatan otot sedikit berkurang, mampu melawan gravitasi
sesaatlalu jatuh.
5 : Kekuatan otot utuh mampu melwan gravitasi
7. Pemeriksaan Laboratorium
Gologan Darah
: AB+
Foto rongent dada : Tuberkulosis (+)
BTA
:+
HIV
: R/Reaktif
LABORATOTIUM (08 Oktober 2015)
PARAMETER
HASIL
SATUAN
NILAI NORMAL
Leukosit
2,69
103/uL
4,5 11
Eritrosit
2,71
106/uL
M : 4,6-6,0 F : 4,6-6,0
Hemoglobin
8,2
g/dL
M : 14-18 F : 12-16

Hematokrit
MCV
MCH
MCHC
Trombosit
RDW-CV
RDW-SD
PDW
MPV
P-LCR
Gula Darah
Sewaktu
Ureum
Kreatinin
Bilirubin Total
Bilirubin Direx
SGOT / AST

25,9
95,6
30,3
31,7
226
13,8
45,1
10,4
9,6
21,6
97

%
fL
pg
g/dL
103/uL
%
fL
fL
fL
%
mg/dL

M : 36-54 F : 36-54
82 92
27,0 31,0
32,0 37,0
150 440
11,5 14,5
35 47
9,0 13,0
7,2 11,1
15,0 25,0
70 - 150

56,0
1,0
1,3
0,9
56,9

mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
U/I

SGPT / ALT

44,7

U/I

10 50
0,6 1,4
s/d 1,1
s/d 0,3
Lk: s/d 38, Pr: s/d 32
(37o C)
Lk: s/d 41, Pr: s/d 31
(37o C)

8. Pengobatan
a. Inj. Ceftriaxone 2 x 1gr
b. Inj. Antrain 3 x 1 amp
c. Inj. Ranitidin 2 x 1 amp

B. ANALISA DATA
NO
.
1

DATA SENJANG
DS :
- Klien mengatakan haus
- Klien mengatakan BAB
hari ini sudah 10x
- Klien mengatakan lemah
DO :
- Klien tampak lemah
- Karakteristik feses cair,

ETIOLOGI
Virus HIV menyerang
saluran pencernaan

MASALAH
Dehidrasi

Meningkatkan peristaltik
usus
Bising usus meingkat

tidak berampas, warna

kuning
- TTV
TD : 110/80 mmHg
S : 40o C
N : 97 x/menis
(Takikardi)
RR : 30 x/menit
(Takipnea)
- Intake (3 x 240mL = 720
mL)
- Output 150 cc / BAB
BAB : 10 x/hari (8 Okt.
2015)
Output = 10 x 150 =

Diare
BAB cair lebih dari 10 x
dalam satu hari
Kekurangan cairan
aktif
Tubuh berespon untuk
menyeimbangkan
volume cairan didalam
tubuh

1500 cc

15 x BB
24 jam

Respon fisiologi (panas

tinggi)

15 x 47
705
=
24 jam 24 jam

Nadi cepat

- IWL =

29,38 cc / jam
- IWL = CM CK (IWL +
CK)
- IWL = 720 (1500 +
750)
- IWL = - 1530 mL
2

Ketidakefektifan
pola nafas

Ansietas