Perawatan Altered Passive Eruption : Bedah Plastik Periodontal Dentogingival

Junction
Abstrak
Tampilan gingiva yang berlebihan, sering kali terlihat pada dewasa dan
menghasilkan mahkota gigi klinis yang pendek, telah dijelaskan di literatu oleh
penulis sebagai altered passive eruption. Ini didefinisikan sebagal hubungan
dentogingival dimana posisi margin gingiva ke arah koronal dari mahkota anatomi
dan tidak mendekati cementoenamel junction karena disruption saat perkembangan
dan pola erupsi dari dentogingival. Artikel ini menjelaskan bagaimana bedah plastik
periodontal dapat membentuk kembali bagian perlekatan, membuat kembali lebar
biologik yang benar, menghilangkan tampilan berlebih gingva, dan membuka dimensi
gigi yang benar. Apically repositioned flaps dengan pembentukan kembali osseous
dapat memperbaiki kesehatan gingiva dan parameter estetik garis senyum. (Eur J
Esthet Dent 2008;3:212-223)
Literatur Periodontal terlah menjelaskan delayed atau altered passive eruption
sebagai kondisi dimana pasien menunjukkan adanya tampilan berlebih gingiva saat
tersenyum dan dimana margin gingiva berlebihan ke mahkota anatomis menghasilkan
mahkota klinis yang pendek. Tampilan berlebihan jaringan lunak pink juga disebut
sebagai gummy smile.
Pertimbangan Anatomis
Pada keadaan normal, pasien gigi dewasa harus menunjukkan hubungan
dentogingival dimana posisi margin gingiva pada enamel sekitar 0.5-2mm koronal ke
cementoenamel junction (CEJ). Margin gingiva terletak pada enamel sedangkan
junctional epithelium terletak antara dasar sulkus dan CEJ. Jaringan ikat attachment
apparatus memiliki serat pada sementum dan terletak antara tulang alveolar dan CEJ.
Mucogingival junction terletak apikal ke puncak tulang. Hubungan histologi
dentogingival junction di pelajari oleh Sicher tahun 1959. Hal ini terditi dari, pertama,
perlekatan jaringan ikat berserat gingiva, dan kedua, perlekatan epitel. Pada 1961,
Gargiulo dkk mempelajari dimensi ini menggunakan gigi cadaver manusia. Mereka
menemukan jarak antara dasar perlekatan epitel ke puncak tulang alveolar (perlekatan

haringan ikat) konstan. Panjang rata-rata di semua tahap erupsi adalah 1.07mm.
Perlekatan epitel bervariasi dan rata-rata 0.97mm. Lebar Biologis didefinisikan oleh
Cohen pada 1962 sebagai tempat yang tersedia pada permukaan akar untuk perlekatan
jaringan ikat dan perlekatan epitel. Lebar biologis juga didefinisikan oleh Ingber dkk
sebagai pengukuran actual antara dasar dari sulkus gingica dan puncak tulang
alveolar. Mereka menemukan bahwa gingiva sehat normal, jaraknya dari CEJ ke
puncak tulang alveolar rata-rata 1.55 mm. Mereka menyatakan bahwa jarak ini
penting untuk kesehatan dan attachment apparatus yang stabil. NIlai ini harus
dimengeri sebagai arti teoritis dimana belum ada penelitian yang menunjukkan variasi
nilai pada manusia.
Terdapat beberapa penelitian untuk menentukan keakuratan pengurukuran
dentogingival. Menggunakan rahang cadaver, Vacek dkk mendukung konsep dimana
perlekatan jaringan ikat kurang bervariasi disbanding perlekatan epitel. Pengukuran
rata-rata mereka adalah 1.14 mm dan 0.77 mm untuk perlekatan epitel dan jaringan
ikat, berturut-turut, dan ini berbeda dari penelitian sebelumnya. Penelitian lainnya,
oleh Boyle dkk, menyelidiki tingkat puncak tulang interproksimal pada pasien secara
klinis sehat rata-rata dari 11-70 tahun menggunakan radiograf bitewing. Pengukuran
dari CEJ ke puncak tulang alveolar rata-rata 0.2mm dan 2.15 mm, dengan jarak ratarata 1.24mm. Mereka menemukan tampilan grafis dari regresi jarak CEJ puncak
tulang alveolar dengan usia. Salah satu kesimpulan dari penelitian ini adalah jarak
normal CEJ puncak tulang alveolar 1.5mm dijelaskan oleh Gargiulo dkk memiliki
variasi yang besar, dan sering sekecil 0.2mm. Sebuah penelitian yang baru, oleh
Alpiste-illueca, menggunakan teknik radiographic reproducible, menemukan nilai
2.05 mm untuk jarak CEJ puncak tulang alveolar dan 2.0 mm untuk lebar biologis.
Hasil ini menguatkan dugaan bahwa dimensi unit dentogingival sangat bervariasi.
Lebar Biologis menjadi signifikan ketika mempertahankan kesehatan gingiva
dari jaringan restorative, ortodontik, periodontal dan masalah estetik.
Coslet dkk mengklasifikasikan altered passive eruption pada pasien dewasa
sebagai berikut :

Hubungan gingival / mahkota anatomi :

o Tipe I Margin insisal gingiva ke CEJ, dimana ada dimensi
gingiva terasa lebih luas dari margin ke mukogingival junction.

o Tipe II dimensi dari margin gingiva ke mucogingival junction

yang tampaknya berada dalam lebar rata-rata normal, seperti yang

di jelaskan Bowers dan Ainamo dan Loe.

Hubungan puncak alveolar CEJ
o Subtipe A Jarak puncak alveolar CEJ adalah 1.5mm. Ini
diterima untuk perlekatan serat gingiva ke sementum normal.
o Subtipe B Puncak alveolar berada pada tingak CEJ

Laporan Kasus
Kasus Klinis 1 ( Gambar 1 5)
Kasus ini pada perempuan berusia 30 tahun dengan keluhan tampilan gingiva
berlebihan dan mahkota klinis pendek. Pasien menunjukkan oral hygiene yang buruk
dan perdarahan spontan pada beberapa daerah. ( Gambar 1 ).
Setelah terapi inisial yang terdiri dari instruksi oral hygiene, scaling, dan root
planning, kondisi gingiva membaik. Namun, margin gingiva tetap pada koronal
enamel ke CEJ ( gambar 2). Debridement mengurangi inflamasi, yang memungkinkan
evaluasi tingkat altered passive eruption. Kasus ini didiagnosa sebagai delaye passive
eruption tipe II, subtype A dan B, tergantung pada daerah. Pemeriksaan radiografi
menunjukkan tidak ada kehilangan tulang, dan beberapa daerah menunjukkan tulang
mendekati CEJ gigi. Kedalaman probing adalah 3-4 mm, menunjukkan adanya
pseudopocket. Suara tulang dilakukan untuk menentukan tingkat tulang bukal dan
posisi CEJ dalam hubunganya dengan margin gingiva.
Setelah anestesi lokal diberikam, insisi marginal dilakukan. Ketebalan flap
tercermin secara bukal dan palatal untuk mengekspos tulang yang mendasari.
Ketinggian dan ketebalan tulang menunjukkan lebar biologis minimal (0.5mm) pada
kedua insisif sentral maksila dan 1.5 mm pada insisif lateral (Gambar 3). Pada
beberapa daerah, seperti bicuspid maksila kiri, tulang alveolar berada pada CEJ,
sehingga mengenai lebar biologis.
Prosedur osseous respective menyediakan lebar biologis 2 mm pada semua
gigi, sehingga menciptakan lebih banyak ruangan untuk jaringan lunak untuk reposisi
di sekitar CRJ (gambar 4). Scalloping gingiva kemudian dilakukan menggunakan
blade no.15c. Flap dijahit kembali dengan jahitan vertikal untuk memposisikan
papilla pada daerah interproksimal. Selama kunjungan kembali pasien 5 tahun setelah
prosedur, memperlihatkan dentogingival yang stabil (gambar 5). Singkatnya, dengan
megurangi inflamasi jaringan lunak, mereposisi apikal flap gingiva, dan membuat

lebar biologi baru (2.0 mm) melalui operasi reseksi tulang, keluhan utama pasien
adalah hasil estetik.
Kasus Klinis 2 ( gambar 6 -20)
Kasus ini pada perempuan berusia 27 tahun dengan keluhan gummy smile dan
mahkota klinis pendek (gambar 6-9). Pasien tinggi dan mahkota klinisnya pendek
yang tidak proporsional dengan wajahnya dan senyumnya. Pasien menunjukkan oral
hygiene yang baik. Radiograf menunjukkan lebar biologi sangat terbatas pada semua
gigi rahang atas (gambar 10). Diagnosisnya adalah altered passive eruption tipe I
subtipe B. Rencana perawatan adalah untuk menghilangkan kelebihan jaringan lunak
untuk memperlihatkan gigi penuh sesuai panjang natural dan menghilangkan struktur
tulang untuk memberikan ruangan untuk lebar biologi paling sedikit 2 mm. Di
beberapa daerah, sepertiga dari mahkota kninis tertutup dengan gingica. Mahkota
clinis insisif sentral hanya 8 mm. Namun, secara radiografi panjang terukur 12 mm
(gambar 11 dan 12). Luasnya pengurangan jaringan lunak untuk setiap gigi diukur
secara klinis dan radiografi sebelum prosedur. Perencanaan bedah mengantisipasi
pengurangan minimal 1 mm tulang alveolar pada semua daerah untuk mengembalikan
lebar biologi minimum yang benar dan untuk memungkinkan remodeling tulang
untuk memberikan scalloping dan arsitektur yang adekuat (gambar 13). Setelah
anestesi lokal diberikan, insisi scalloped dibuat menggunakan blade no.15c untuk
menandai tingkat pengurangan jaringan lunak (gambar 13). Jaringan lunak yang
dikurangi dan panjang mahkota klinis yang sebenarnya terlihat (gambar 14). Flap
mucoperiosteal penuh diangkat ke bukal dan palatal untuk memperlihatkan ketebalan,
arsitektur tulang bulbous (gambar 15). Puncak tulang yang ditemukan approksimal
setinggi CEJ, sehingga tidak memungkinkan lebar biologi yang tepat. Pembentukan
kembali tulang disediakan ruang minimal 2 mm antara CEJ dan puncak tulang
alveolar dari gigi 15 25, menghilangkan tepi tulang yang tebal (gambar 16). Flap
diposisikan kembali ke apikal menggunakan jahitan single interrupted resorbable
(gambar 17).
Pada 6 bulan kunjungan kembali pasien menunjukkan peningkatan pada
kualitas jaringan lunak (gambar 18-20). Garis senyum menampilkan panjang gigi
penuh, dengan peningkatan estetik yang baik dari senyum.

Diskusi
Altered passive eruption merupakan kejadian yang biasa terjadi yang hanya
didiagnosis dari pengamatan klinis. Hal ini didefinisikan sebagail hubungan
dentogingival dimana margin gingiva berada ke insisal/oklusal dari mahkota anatomi
pada masa dewasa dan tidak mendekati CEJ. Artinya bahwa mahkota gigi terlihat
sangat pendek dan memproyeksikan gummy smile. Insidensi konsisi ini belum diteliti
sepenuhnya pada orang dewasa, meskipun Volchansky dan Cleaton Jones, meneliti
pada anak-anak berusia antara 6 16 tahun, menemukan insidensinya 12%. Pada
penelitian ini, mereka juga mengamati bahwa tinggi mahkota klinis meningkat dengan
meningkatnya usia. Dengan demikian, erupsi gigi dan formasi dentogingival junction
harus jelas dipahami sebelum melakukan perawatan. Pada gigi normal, gigi dan
tulang alveolarnya secara aktif erupsi dari kripta. Mereka terus erupsi melalui gingiva
sampai mereka mencapai kontak oklusal dengan gigi di rahang yang berlawanan.
Orban dan Kohler pada 1924 menjelaskan berbagai tahap erupsi gigi. Pada tahap 1,
perlekatan epitel terletak sepanjang permukaan enamel di atas CEJ. Pada tahap 2,
perlekatan epitel terletak sepanjang diantara enamel di atas CEJ dan permukaan
sementum akar gigi. Pada tahap 3, perlekatan epitel terletak hanya pada sementum, di
bawah CEJ. Tahap 1 sampai 3 merupakan fisiologis di alam. Akhirnya, pada tahamp 4
perlekatan epitel bermigrasi ke apikal karena penyakit periodontal atau kondisi
patologis lainnya.
Variasi ketinggian margin gingiva pada mahkota anatomis telah diobservasi
pada orang dewasa pada berbagai usia. Volchansky dan Cleaton-Jones menemukan
dalam penelitian pada anak-anak berusia antara 6 dan 16 tahun, 12.1% dari 1.025
pasien menunjukkan delayed passive eruption. Penelitian yang sama menemukan
bahwa erupsi gigi selesai pada usia 12 tahun untuk gigi insisif sentral maksila dan
kaninus, dan gigi insisif lateral maksila terus menunjukkan perubahan minor dalam
posisi margin gingiva sampai 16 tahun. Namun, Morrow dll menunjukkan bahwa
passive eruption, menghasilkan peningkatan panjang mahkota klinis, terus
berlangsung sepanjang usia remaja, sampai berusia 19. Oleh karena itu, penting
bahwa usia juga dipertimbangkan sebelum perawatan kasus altered passive eruption.
Pertimbangan Estetik

Praktisi gigi dapat mempengaruhi senyum dengan memperbaiki masalah

panjang gigi, seperti pada kasus altered passive eruption. Hal ini harus
dipertimbangkan pada relasi garis bibir pada pasien. Panjang gigi telat diteliti pada
literature, Townsend melaporkan bahwa gigi kaninus dan gigi insisif sentral harus
sama panjang, dan gigi insisif lateral harus 1-2mm lebih pendek. Terdapat papilla
interdental 4.5 5 mm dari ujung papilla ke kedalaman marginal scallop, dan bagian
paling apikal dari gingival scallop harus mencerminkan sudut sumbu panjang gigi.
Penulis juga menyebutkan bahwa panjang mahkota gigi rata-rata untuk gigi insisif
sentral maksila 13.5 mm, untuk gigi insisif lateral maksila 12 mm dan untuk gigi
kaninus maksila 13 mm. Wheelers tectbook juga melaporakan ukuran gigi,
memberikan panjang rata-rata untuk mahkota klinis anterior maksila diukur pada gigi
yang diekstraksi. Hasilnya adalah 10.5 mm untuk gigi insisif maksila, 9 mm untuk
gigi insisif lateral dan 10 mm untuk gigi kaninus. Hasil ini berfungsi sebagai panduan
dan harus dianggap sebagai aspek pentik perawatan estetik. Prosedur gingivektomi
dpaat dilakukan menggunakan hasil ini, sementara juga mengingat Loe dan Ainamos
menjelaskan ukuran mahkota klinis idela untuk pasien tertentu (gambar 13).
Prosedur Reseksi
Setelah tinggi gingiva telah dibuat, pembentukan kembali tulang selektif dapat
dicapai dengan melakukan insisi submarginal sesuai tinggi mahkota klinis. Lebar
biologi minimal 2 mm antara puncak tulang dan CEJ harus dicapau untuk memastikan
kesehatan perlekataran apparatus ( gambar 16). Ketebalan gingiva juga harus
dipertimbangkan ketika mengganti flap, dan mempertahankan daerah yang baik dari
attached gingiva juga harus ditangani.
Kesimpulan
Jurnal ini memberikan tampilan klinis dan biologis pada perawatan altered
passive eruption, menggunakan prosedur plastik periodontal seperti pemanjangan
mahkota estetik. Altered passive eruption terjadi pada pasien yang menunjukkan tidak
estetik mahkota klinis yang pendek dengan gummy smile. Dimesi dentogingival
dibawa dalam pertimbangan diagnosis dan rencana perawatan kasus yang cermat.
Pemeriksaan klinis dan radiografi menunjukkan pengurangan jaringan lunak dan
keras yang dibutuhkan untuk mencpai hasil yang diinginkan. Membentuk kembali

lebar biologi yang baru dan benar dan tampilan panjang mahkota klinis yang benar
menghasilkan klinis, biologis dan estitik yang sangat baik.