Pleura merupakan membran serosa yang tersusun dari lapisan sel yang embriogenik yang berasal

dari jaringan selom intraembrional dan bersifat memungkinkan organ yang diliputinya mampu
berkembang, mengalami retraksi atau deformasi sesuai dengan proses perkembangan anatomis
dan fisiologis suatu organisme.7-9 Pleura viseral membatasi permukaan luar parenkim paru
termasuk fisura interlobaris, sementara pleura parietal membatasi dinding dada yang tersusun
dari otot dada dan tulang iga, serta diafragma, mediastinum dan struktur servikal
(Gambar1).1
Pleura viseral dan parietal memiliki perbedaan inervasi dan vaskularisasi. Pleura viseral
diinervasi saraf-saraf otonom da mendapat aliran darah dari sirkulasi pulmoner sementara pleura
parietal diinervasi sarafsaraf interkostalis dan nervus frenikus serta mendapat aliran darah
sistemik.3 Pleura visera dan pleura parietal terpisah oleh rongga pleura yang mengandung
sejumlah tertentu cairan pleura.
Cairan Pleura
Cairan pleura mengandung 1.500 4.500 sel/mL, terdiri dari makrofag (75%), limfosit (23%),
sel darah merah dan mesotel bebas.2,12,14,15 Cairan pleura normal mengandung protein 1 2
g/100 mL.9 Elektroforesis protein cairan pleura menunjukkan bahwa kadar protein cairan pleura
setara dengan kadar protein serum, namun kadar protein berat moleku rendah seperti albumin,
lebih tinggi dalam cairan pleura.3 Kadar molekul bikarbonat cairan pleura 20 25% lebih tinggi
dibandingkan kadar bikarbonat plasma, sedangkan kadar ion natrium lebih rendah 3 5% dan
kadar ion klorida lebih rendah 6 9% sehingga pH cairan pleura lebih tinggi dibandingkan pH
plasma.3 Keseimbangan ionik ini diatur melalui transpor aktif mesotel.16 Kadar glukosa dan ion
kalium cairan pleura setara dengan plasma.3
Struktur Makroskopis Pleura
Pleura normal memiliki permukaan licin, mengkilap dan semitransparan. Luas permukaan pleura
viseral sekitar 4.000 cm2 pada laki-laki dewasa dengan berat badan 70 kg.14 Pleura parietal
terbagi dalam beberapa bagian, yaitu pleura kostalis yang berbatasan dengan iga dan otot-otot
interkostal, pleura diafragmatik, pleura servikal atau kupula sepanjang 2-3 cm menyusur
sepertiga medial klavikula di belakang otot-otot sternokleidomastoid dan pleura mediastinal yang
membungkus organ-organ mediastinum.1,2 Bagian inferior pleura parietal dorsal dan ventral
mediastinum tertarik menuju rongga toraks seiring perkembanga organ paru dan bertahan hingga
dewasa sebagai jaringan ligamentum pulmoner menyusur vertikal dari hilus menuju diafragma
membagi rongga pleura menjadi rongga anterior dan posterior. Ligamentum pulmoner memiliki
pembuluh limfatik besar yang merupakan potensi penyebab efusi pada kasus traumatik.2,3
Pleura kostalis mendapat sirkulasi darah dari arteri mammaria interkostalis dan internalis.
Pleura mediastinal mendapat sirkulasi darah dari arteri bronkialis, diafragmatik superior,
mammaria interna dan mediastinum. Pleura servikalis mendapat sirkulasi darah dari arteri
subklavia. Pleura diafragmatik mendapat sirkulasi darah dari cabang-cabang arteri mammaria
interna serta aorta toraksika dan abdominis. Vena pleura parietal mengikut jalur arteri dan
kembali menuju vena kava superior melalui vena azigos. Pleura visceral mendapat sirkulasi

darah dari arteri bronkialis menuju vena pulmonaris.2,3 Ujung saraf sensorik berada di pleura
parietal kostalis dan diafragmatika. Pleura kostalis diinervasi oleh saraf interkostalis, bagian
tengah pleura diafragmatika oleh saraf frenikus. Stimulasi oleh infl amasi dan iritasi pleura
parietal menimbulkan sensasi nyeri dinding dada dan nyeri tumpul pada bahu ipsilateral. Tidak
ada jaras nyeri pada pleura viseral walaupun secara luas diinervasi oleh nervus vagus dan trunkus
simpatikus.2,3 Eliminasi akumulasi cairan pleura terutama diatur oleh sistem limfatik sistemik di
pleura parietal. Cairan masuk ke dalam rongga pleura melalui arteriol interkostalis pleura parietal
melewati mesotel dan kembali ke sirkulasi melalui stoma pada pleura parietal yang terbuka
langsung menuju sistem limfatik. Pleksus limfatikus superfi sialis terletak pada jaringan ikat di
lapisan subpleura viseral dan bermuara di pembuluh limfe septa lobularis dan lobaris. Jaringan
limfatikus ini dari pleura kostalis menyusur ventral menuju nodus limfatik sepanjang arteri
mammaria interna atau dorsal menuju ujung sendi kostosternal, dari pleura mediastinal menuju
nodus limfatikus trakeobronkial dan mediastinum dan dari pleura diafragmatik menuju nodus
parasternal, frenikus medialis dan mediastinum superior.2 Cairan pleura tidak masuk ke dalam
pleksus limfatikus di pleura viseral karena pleura viseral lebih tebal dibandingkan pleura parietal
sehingga tidak terjadi pergerakan cairan dari rongga pleura ke pleura viseral.3
Gangguan duktus torasikus karena limfoma maupun trauma menyebabkan akumulasi cairan
limfe di rongga pleura menyebabkan
chylothorax.4
FISIOLOGI PLEURA
Pleura berperan dalam sistem pernapasan melalui tekanan pleura yang ditimbulkan oleh rongga
pleura. Tekanan pleura bersama tekanan jalan napas akan menimbulkan tekanan transpulmoner
yang selanjutnya akan memengaruhi pengembangan paru dalam proses respirasi.17
Pengembangan paru terjadi bila kerja otot dan tekanan transpulmoner berhasil mengatasi recoil
elastik (elastic recoil) paru dan dinding dad sehingga terjadi proses respirasi.18 Jumlah cairan
rongga pleura diatur keseimbangan Starling yang ditimbulkan oleh tekanan pleura
dan kapiler, kemampuan sistem penyaliran limfatik pleura serta keseimbangan elektrolit.14
Ketidakseimbangan komponen-komponen gaya ini menyebabkan penumpukan cairan sehingga
terjadi efusi pleura.4,5,9
Fisiologi tekanan pleura
Tekanan pleura secara fisiologis memiliki dua pengertian yaitu tekanan cairan pleura dan tekanan
permukaan pleura.4 Tekana cairan pleura mencerminkan dinamik alira cairan melewati membran
dan bernilai sekitar -10 cmH2O. Tekanan permukaan pleura mencerminkan keseimbangan elastik
rekoi dinding dada ke arah luar dengan elastic rekoil paru ke arah dalam. Nilai tekanan pleura
tidak serupa di seluruh permukaan rongga pleura; lebih negatif di apeks paru dan lebih positif di
basal paru. Perbedaan bentuk dinding dada dengan paru dan faktor gravitasi menyebabkan
perbedaan tekanan pleura secara vertikal; perbedaan tekanan pleura antara bagian basal paru
dengan apeks paru dapat mencapai 8 cmH2O. Tekanan alveolus

relatif rata di seluruh jaringan paru normal sehingga gradien tekanan resultan di rongga pleura
berbeda pada berbagai permukaan pleura. Gradien tekanan di apeks lebih besar dibandingkan
basal sehingga formasi bleb pleura terutama terjadi di apeks paru dan merupakan penyebab
pneumotoraks spontan.4,19 Gradien ini juga menyebabkan variasi distribusi ventilasi.4
Pleura viseral dan parietal saling tertolak oleh gaya potensial molekul fosfolipid yang diabsorpsi
permukaan masing-masing pleura oleh mikrovili mesotel sehingga terbentuk lubrikasi untuk
mengurangi friksi saat respirasi.4,5 Proses tersebut bersama tekanan permukaan pleura,
keseimbangan tekanan oleh gaya Starling dan tekanan elastik rekoil paru mencegah kontak antar
pleura viseral dan parietal walaupun jara antarpleura hanya 10 m.2,5 Proses respirasi
melibatkan tekanan pleura dan tekanan jalan napas. Udara mengalir melalui jalan napas
dipengaruhi tekanan pengembangan jalan napas yang mempertahankan saluran napas tetap
terbuka serta tekanan luar jaringan paru (tekanan pleura) yang melingkupi dan menekan saluran
napas. Perbedaan antara kedua tekanan (tekanan jalan napas dikurangi tekanan pleura) disebut
tekana transpulmoner. Tekanan transpulmoner memengaruhi pengembangan paru sehingga
memengaruhi jumlah udara paru saat respirasi. Hubungan perubahan tekanan pleura, tekanan
alveolus, tekanan transpulmoner dan volume paru ditunjukkan pada gambar 3.20
Fisiologi cairan pleura
Rongga pleura terisi cairan dari pembuluh kapiler pleura, ruang interstitial paru, saluran
limfatik intratoraks, pembuluh kapiler intratoraks dan rongga peritoneum.4 Neergard
mengemukakan hipotesis bahwa aliran cairan pleura sepenuhnya bergantung perbedaa tekanan
hidrostatik dan osmotik kapiler sistemik dengan kapiler pulmoner. Perpindahan cairan ini
mengikuti hokum
Starling berikut:5
Jv = Kf ([P kapiler P pleura] - [ kapiler
pleura])
Jv : aliran cairan transpleura,
Kf : koefi sien fi ltrasi yan merupakan perkalian konduktivitas hidrolik membrane dengan luas
permukaan membran,
P : tekanan hidrostatik,
: koefi sien kemampuan restriksi membran terhadap migrasi molekul besar,
: tekanan onkotik. Perkiraan besar perbedaan tekanan yang memengaruhi pergerakan cairan
dari kapiler menuju rongga pleura ditunjukkan pada Gambar 4.
Tekanan hidrostatik pleura parietal sebesar 30 cmH2O dan tekanan rongga pleura sebesar -5
cmH2O sehingga tekanan hidrostatik resultan adalah 30 (-5) = 35 cmH2O. Tekanan onkotik
plasma 34 cmH2O dan tekanan onkotik pleura 5 cmH2O sehingga tekanan onkotik resultan 34
5 = 29 cmH2O. Gradien tekanan yang ditimbulkan adalah 35 29 = 6 cmH2O sehingga terjadi
pergerakan cairan dari kapiler pleura parietal menuju rongga pleura. Pleura viseral lebih tebal
dibandingkan pleura parietal sehingga koefisien filtrasi pleura viseral lebih kecil dibandingkan
pleura parietal. Koefisien filtrasi kecil pleura viseral menyebabkan resultan gradien tekanan
terhadap pleura visceral secara skematis bernilai 0 walaupun tekanan kapiler pleura viseral

identik dengan tekanan vena pulmoner yaitu 24 cmH2O. Perpindahan cairan dari jaringan
interstitial paru ke rongga pleura dapat terjadi seperti akibat peningkatan tekanan baji jaringan
paru pada edema paru maupun gagal jantung kongestif.4
411
CONTINUING MEDICAL EDUCATION
CDK-205/ vol. 40 no. 6, th. 2013
Hipotesis Neergard tidak sepenuhnya menjelaskan eliminasi akumulasi cairan pleura karena
tidak menyertakan factor jaringan interstitial dan sistem limfatik pleura. Jaringan interstitial
secara fungsional mengalirkan cairan ke sistem penyaliran limfatik. Cairan pleura yang difi ltrasi
pada bagian parietal mikrosirkulasi sistemik masuk ke jaringan interstitial ekstrapleura menuj
rongga pleura dengan gradien tekanan (aliran cairan) yang lebih kecil (Gambar 5). Rongga
pleura secara fi siologis terbag menjadi lima ruang yaitu sirkulasi sistemik parietal, jaringan
interstitial ekstrapleura, rongga pleura, jaringan interstitial paru dan mikrosirkulasi viseral.
Membran endotel sirkulasi viseral membatasi mikrosirkulasi viseral dengan jaringan interstitial
paru dan membran endotel sirkulasi sistemik parietal membatasi sirkulasi sistemik dengan
jaringan interstitial rongga pleura. Rongga pleura dibatasi oleh pleura viseral dan pleura parietal
yang berfungsi sebagai membran. Penyaliran limfatik di lapisan submesotel pleura parietal
bercabang-cabang serta berdilatasi dan disebut lakuna. Lakuna di rongga pleura akan membentuk
stoma. Aliran limfati pleura parietal terhubung dengan rongga pleura melalui stoma dengan
diameter 2 6 nm.5 Stoma ini berbentuk bulat atau celah ditemukan pada pleura mediastinal
dan interkostalis terutama pada area depresi inferior terhadap tulang iga bagian inferior dengan
kepadatan 100 stomata/cm2 di pleura interkostalis dan 8.000 stomata/cm2 di pleura
mediastinal.4,5 Jumlah cairan pleura tergantung mekanisme gaya Starling (laju fi ltrasi kapiler di
pleura parietal) dan sistem penyaliran limfatik melalui stoma di pleura parietal.14 Senyawasenyawa protein, sel-sel dan zat-zat partikulat dieliminasi dari rongga pleura melalui penyaliran
limfatik ini. Menurut Stewart (1963), nilai rerata aliran limfatik dari satu sisi rongga pleura
adalah 0,4 mL/kg berat badan/jam pada tujuh orang normal, sementara Leckie dan Tothill (1965)
menemukan bahwa nilai rerata alisan listrik limfatik sebesar 0,22 mL/jam pada tujuh pasie
dengan gagal jantung kengestif. Dalam kedua penelitian ini, variabilitas yang mencolok dijumpai
antar-pasien. Bila hasil pada pasien dengan gagal jantung kongestif diekstrapolasi ke individu
normal, seseorang dengan berat badan 60 kg akan memiliki nilai aliran limfatik dari masingmasing sis
Gambar 5 Skema fi siologis aliran cairan transpleura.
(Jv: aliran cairan transpleura)5
Gambar 4 Skema tekanan dan pergerakan cairan pada rongga pleura manusia4

Hipotesis Neergard tidak sepenuhnya menjelaskan eliminasi akumulasi cairan pleura karena
tidak menyertakan factor jaringan interstitial dan sistem limfatik pleura. Jaringan interstitial
secara fungsional mengalirkan cairan ke sistem penyaliran limfatik. Cairan pleura yang difi ltrasi
pada bagian parietal mikrosirkulasi sistemik masuk ke jaringan interstitial ekstrapleura menuj
rongga pleura dengan gradien tekana (aliran cairan) yang lebih kecil (Gambar 5). Rongga pleura
secara fi siologis terbagi menjadi lima ruang yaitu sirkulasi sistemik parietal, jaringan interstitial
ekstrapleura, rongga pleura, jaringan interstitial paru dan mikrosirkulasi viseral. Membran endote
sirkulasi viseral membatasi mikrosirkulasi viseral dengan jaringan interstitial paru dan membran
endotel sirkulasi sistemik parietal membatasi sirkulasi sistemik dengan jaringan interstitial
rongga pleura. Rongga pleura dibatasi oleh pleura viseral dan pleura parietal yang berfungsi
sebagai membran. Penyaliran limfatik di lapisan submesotel pleura parietal bercabang-cabang
serta berdilatasi dan disebut lakuna. Lakuna di rongga pleura akan membentuk stoma. Aliran
limfatik pleura parietal terhubung dengan rongga pleura melalui stoma dengan diameter 2 6
nm.5 Stoma ini berbentuk bulat atau celah ditemukan pada pleura mediastinal dan interkostalis
terutama pada area depresi inferior terhadap tulang iga bagian inferior dengan kepadatan 100
stomata/cm2 di pleura interkostalis dan 8.000 stomata/cm2 di pleura mediastinal.4,5 Jumlah
cairan pleura tergantung mekanisme gaya Starling (laju fi ltrasi kapiler di pleura parietal) dan
sistem penyaliran limfatik melalui stoma di pleura parietal.14 Senyawa-senyawa protein, sel-sel
dan zat-zat partikulat dieliminasi dari rongga pleura melalui penyaliran limfatik ini. Menurut
Stewart (1963), nilai rerata aliran limfatik dari satu sisi rongga pleura adalah 0,4 mL/kg berat
badan/jam pada

tujuh orang normal, sementara Leckie dan

Tothill (1965) menemukan bahwa nilai rerata
alisan listrik limfatik sebesar 0,22 mL/jam pada
tujuh pasien dengan gagal jantung kengestif.
Dalam kedua penelitian ini, variabilitas yang
mencolok dijumpai antar-pasien. Bila hasil
pada pasien dengan gagal jantung kongestif
diekstrapolasi ke individu normal, seseorang
dengan berat badan 60 kg akan memiliki
nilai aliran limfatik dari masing-masing sisi
rongga pleura sebesar 20 mL/jam atau 500
mL/hari. 4 Peningkatan volume tidal maupun
frekuensi respirasi meningkatkan eliminasi
limfatik pleura.21 Kapasitas eliminasi limfatik
pleura secara umum 20 28 kali lebih besar
dibandingkan pembentukan cairan pleura.4
Akumulasi berlebih cairan pleura hingga
300 mL disebut sebagai efusi pleura, terjadi
akibat pembentukan cairan pleura melebihi
kemampuan eliminasi cairan pleura.22
Faktor-faktor dan keadaan-keadaan penyebab
peningkatan pembentukan cairan pleura atau
penurunan eliminasi cairan pleura pada keadaan
efusi pleura dirangkum dalam Tabel 1.
Efusi pleura umumnya dibagi menjadi
cairan transudat dan eksudat. Efusi pleura
transudatif terjadi saat faktor sistemik
berperan dalam perubahan pembentukan
atau eliminasi cairan pleura. Efusi pleura
eksudatif terjadi saat faktor permukaan pleura
atau pembuluh kapiler di pleura mengalami
perubahan. Kriteria Light menyatakan
bahwa efusi pleura eksudatif bila minimal
satu hal berikut terpenuhi: perbandingan
kadar protein cairan pleura dengan kadar
protein serum > 0,5, perbandingan kadar
laktat dehidrogenase (LDH) cairan pleura
dengan kadar LDH serum > 0,6 dan/atau
kadar LDH cairan pleura > 0,6 atau lebih
tinggi 2/3 kali dibandingkan nilai ambang

atas kadar LDH serum. Langkah diagnostik

selanjutnya lebih ditekankan pada efusi
cairan eksudatif.22 Efusi pleura menyebabkan
perubahan parameter spirometri. Penelitian
Spyratos dkk. yang melibatkan 21 pasien
efusi pleura yang menjalani spirometri
sebelum dan sesudah pungsi pleura (cairan
pleura dikeluarkan sebanyak 1.581 } 585
mL) mendapatkan peningkatan kapasitas
vital paksa (KVP), volume ekspirasi paksa
detik pertama (VEP1) dan kapasitas inspirasi
(KI) setelah pungsi pleura. Jumlah cairan
yang dikeluarkan tidak berkorelasi dengan
peningkatan volume paru dan aliran udara
paru.23