PENANGANAN BIBIR DAN LANGIT LANGIT SUMBING PADA ORANG

DEWASA

PENDAHULUAN
Dengan kemajuan pelayanan medis di negara-negara maju dan kesadaran di antara
pasien, sangat jarang untuk menemukan orang dewasa dengan bibir dan langit-langit sumbing.
Namun, skenario ini benar-benar berbeda di negara-negara berkembang. Bekerja sebagai bagian
dari tim di negara berkembang, di mana koordinasi kerja antara tim bersifat primitif, sumber
daya untuk memberikan pengobatan yang sangat tipis, kesadaran masyarakat tentang
ketersediaan pengobatan untuk anomali ini adalah minimal, usia pasien mendapatkan pengobatan
utama bervariasi dari beberapa hari sampai empat puluhan.
Meskipun tujuan dan aspirasi adalah untuk memberikan perawatan yang bersifat
multidisiplin dan holistik, adalah menjadi prioritas untukmemberikan pengobatan kepada semua
pasien sumbing. Dalam situasi seperti itu, pengelolaan bibir sumbing dan langit-langit menuntut
perbedaan dari aspek pendekatan, teknik dan filsafat.

Tulang wajah dan Pertumbuhan gigi

Pertumbuhan dan kelainan bentuk tulang wajah pada pasien celah bibir dan langit-langit
secara unik dipengaruhi oleh kegagalan fusi tulang dan matriks karena sumbing bermula dari
fase embrio sehingga selesai fase pertumbuhan. Tulang wajah memiliki potensi yang normal
untuk tumbuh, meskipun malpositioned pada pasien sumbing. Gangguan pertumbuhan, terutama
retrusi tengah wajah, di bibir dan langit-langit pada pasien sumbingyang memerlukan
pengobatan bedah adalah umumnya temukan.

Banyak rincian telah ditulis dalam literatur

tentang pertumbuhan tulang wajah di celah bibir dan langit-langit pada pasien yang tidak operasi.
Studi pada pasien sumbing dewasa menunjukkan bahwa mayoritas dari mereka memiliki potensi
pertumbuhan yang normal tanpa retrusi dan penonjolan tulang maxillary di sisi yang tidak
sumbing.

Penonjolan rahang di sisi tidak sumbing pada pasien dengan bibir sumbing unilateral dan
penonjolan premaxilla pada bibir sumbing bilateral terutama karena tidak adanya otot bibir
normal dan kekuatan mereka. Selain itu, lidah memposisikan dirinya menjadi celah, memutar
alveolus menjadikan posisi gigi menjadi lebih anterior, superior dan lateral. Hal ini telah
ditemukan biasanya pada individu sumbing dengan sisi SNA, SNB dan ANB dibandingkan
dengan kelompok normal sebagai control.
Beberapa variasi yang menjadi sekunder untuk sumbing, meskipun tidak secara langsung
dipengaruh oleh itu, dapat dilihat di rahang. Meskipun mandibula memiliki panjang normal pada
ramus dan body, sudut gonialnya adalah tumpul dan mandibula meningkat ke basis kranial.
Perubahan ini menempatkan mandibula dalam posisi retruded dengan peningkatan ketinggian
wajah bagian bawah. Secara jelas, wujudnya proklinasi, rotasi dan malposisi gigi rahang atas
pada bagian yang juga mengubah gigi rahang bawah akibat sumbing. Seringkali gigi ini menetap
dan dengan sumbing,bentuk tulang terganggu menyebabkan seringkali sulit untuk menyusun
kembali kembali gigi ini secara ortodontik sebelum operasi. Perubahan tulang dan gigi menuntut
modifikasi dari pendekatan dan teknik. (gambar 1)

Gambar 1

Protokol dan rencana

Rencana pengobatan bersifat individual tergantung dengan usia, jenis masalah dan
dimodifikasi sesuai kondisi sosial. Mayoritas pasien ini mencari solusi cepat tanpa sering
berkunjung ke rumah sakit dan beban keuangan perawatan. Pada pasien yang lebih tua, ahli
bedah berkelahi dengan lebih jelas deformitas jaringan lunak, celah yang lebih luas dan struktur
rangkayang tidak tercantum. Rehabilitasi fungsional adalah prioritas utama diikuti oleh
penampilan. Untuk semua pasien yang lebih tua dari satu tahun, menjalani operasi utama, langitlangit sumbing diperbaiki terlebih dahulu dari bibir. Bibir pasien yang tidak dibaiki memaksa
pasien untuk untuk datang kembali untuk operasi dan selama beberapa kunjungan, kami nasihat
dan memperlakukan mereka untuk berbicara dan deformitas gigi.
Untuk sebagian besar pasien, hasil dari setelah operasi utama adalah memuaskan. Operasi
utama memberikan mereka kemajuan cukup dan sebagian besar pasien tidak menindaklanjuti
untuk koreksi sekunder biarpun diberi konseling dan tidak dibayar termasuklah biaya perjalanan.
Keadaan sosial dan interaksi lingkungan dari pasien ini sering terbatas pada keluarga dan desa.

PROSEDUR BEDAH UNTUK UNILATERAL

Bibir Sumbing
Perbaikan sumbing total langit-langit diperbaiki oleh dua teknik flap dengan veloplasty
intravelar seperti yang dijelaskan oleh Sommerlad. Dalam sumbing langit-langit yang tidak
lengkap atau sekunder, dilakukan teknik Von Langenback dengan intravelar veloplasty. Kami
juga menyukai palatal flap alveolar extende, yang membantu untuk menghindari fistula postalveolar. Masalah-masalah khusus yang dihadapi dalam perbaikan sumbing dewasa adalah:

Sumbing yang sangat luas

Flap muco-periosteal yang melengket karena inflamasi kronik disertai higiene yang yang

buruk atau fakor luaran seperti rokok atau mengunyah tembakau.

Rak vertikal langit-langit karena tekanan konstan dari lidah

Rak berorientasi vertikal membuat insisi insisi sangat sulit. Kita sering menaikkan flap
mucoperiosteal dari insisi lateral dan kemudian mengambil pengupas insisi di bawah visi

langsung dari dalam ke luar. Periosteum patuh cenderung berdarah lebih menimbulkan
kemungkinan lebih meningkatkan tutup di pesawat yang salah. Sebuah hidung yang baik lapisan
perbaikan akan mencegah fistula seperti pada anak-anak. Perbaikan sumbing sebelum perbaikan
bibir memungkinkan eksposur yang baik untuk wilayah anterior langit-langit dan lapisan hidung
diperbaiki ke lantai lubang hidung.
Pasca operasi, semua pasien dewasa mulai pada diet semipadat dengan kebersihan yang
layak. Diet cairan seperti jus dan shake susu lebih mahal dan tidak terjangkau oleh banyak
pasien. Sebuah jumlah besar makanan cair yang diperlukan untuk memuaskan rasa lapar pada
pasien dewasa. Ini memaksa kita untuk mengubah diet pasca operasi ke diet makanan lunak, dari
hari pertama, yang jauh lebih murah dan mudah tersedia.
Terapi bicara agresif diperlukan tetapi tidak mungkin di sebagian besar pasien karena alasan
logistik yang juga cenderung alasan untuk pengobatan primer terlambat. Namun, semua pasien
dikonseling untuk terapi bicara di rumah. Koreksi ketidakmampuan velopharyngeal dilakukan
hanya bila pasien termotivasi dan ditindaklanjuti untuk terapi wicara dan kemungkinan untuk
menindaklanjuti untuk terapi bicara di masa.
Perbaikan bibir sumbing
Enam bulan setelah perbaikan langit-langit, perbaikan bibir dilakukan. Entah perbaikan
garis lurus untuk sumbing kecil, Millard klasik untuk tidak lengkap, atau modifikasi Mohler
tentang perbaikan Millard untuk sumbing lengkap boleh dilakukan. Celah lebar sering menuntut
diseksi subperiosteal yang luas, hingga zygoma, untuk memobilisasi otot pipi. Koreksi hidung
primer dilakukan baik sebagai hidung tertutup untuk koreksi minor atau dengan bantuan insisi
marginal di sisi sumbing untuk posisi tulang rawan lateral yang lebih rendah lebih medial dan
superior dengan penjahitan kubah ke kubah hingga sebaliknya.
Terlalu banyak koreksi septum selama perbaikan bibir primer harus dihindari karena
sebagian besar pasien memerlukan rhinoplasti akhir. Gigi yang malposisi dan malrotasi sering
menimbulkan masalah merusak garis jahitan mukosa (Gambar 2). Namun, akhirnya mukosa
tetap akan menyembuhkan. Adalah sangat jarang, untuk menghindari trauma, kita perlu
menempatkan lapisan antara garis jahitan mukosa dan gigi menonjol.

Gambar 2

PENGELOLAAN LANGIT-LANGIT DAN BIBIR SUMBING YANG TIDAK DIOPERASI

Selain masalah yang dihadapi di unilateral cleft lip perbaikan, bibir sumbing bilateral
merupakan masalah yang paling sering terlihat dan masalah yang sulit bagi premaxilla.
Penonjolan dan pemutaran premaxilla menambah masalah manajemen operasi lengkap bibir
sumbing dan langit-langit bilateral pada pasien yang lebih tua. Penonjolan premaxilla, tak
terkendali oleh salah satu alveoli rahang atas, hanya melekat pada hidung septum oleh ligamen
septomaxillary.
Pada anak-anak normal, septum kartilaginosa harus bergeser ke depan dalam kaitannya
dengan wilayah premaxillary karena tahanan pada premaxilla oleh bibir otot dan segmen rahang
atas lateral. Pada sumbing bilateral, premaxilla yang dilakukan ke depan pada tingkat yang sama
seperti yang dari septum tumbuh untuk yang dipegang teguh. Premaxilla hanya memiliki satu
koneksi menahan, yaitu vomer. Tahanan ini diwujudkan sebagai ketegangan antara tulang-tulang
ini ditanggung oleh jahitan vomeropremaxillary, sehingga menciptakan kondisi untuk

pembentukan tulang. Seringkali ada disproporsi antara ukuran premaxilla dan kesenjangan di
mana ia harus berada di antara segmen rahang atas.
Penonjolan premaxilla pada pasien yang lebih tua yang datang untuk pengobatan primer
biasanya menonjol dan sering diputar. Hal ini menghalang perbaikan sumbing celah kedua bibir
yang tepat. Premaksila pada orang dewasa adalah tidak mungkin untuk membentuk dan menyetel
kembali di bawah tekanan dari bibir yang sudah diperbaiki. Pada orang dewasa, ketika
premaxilla yang menonjol lebih dari 810mm, dibandingkan dengan lengkungan lateral dan jika
kondisi lainnya mengijinkan, premaxillary mengatur kembali direncanakan dengan perbaikan
sumbing. Protokol untuk bibir sumbing dan langit-langit bilateral pada orang dewasa seperti
yang ditunjukkan dalam aliran Bagan 1.

Bagan 1
Pada penonjolan premaxillary yang lebih dari 8-10mm, perbaikan bibir menjadi sangat
sulit dan penutupan perialveolar lapisan mulut dan hidung menjadi terganggu. Pasien-pasien ini
cenderung menjalani beberapa operasi sekunder yang juga mencakup perbaikan fistula oronasal
di daerah anterior menonjol premaxilla. Untuk mencapai hasil yang optimal dengan operasi yang
lebih minimal, teknik perbaikan palatal dan kemunduran premaxillary sebagai operasi utama
dalam satu tahap dapat diadopsi. Padwa dkk. menyarankan bahwa penonjolan premaxilla boleh
dilakukan operasi reposisi setelah enam sampai delapan tahun tanpa efek merusak pada
pertumbuhan midfasial. Freihifer et al. juga mencatat bahwa perkembangan rahang pada usia ini

(8-13 tahun) jauh lebih maju dan gangguan pertumbuhan pada usia ini dengan kemunduran
premaxillary hanya memiliki pengaruh negatif yang relatif terbatas.
Perbaikan sumbing
Bibir sumbing bilateral, seperti unilateral, biasanya sangat luas dengan rak berorientasi
vertikal. Vomer biasanya tidak terikat ke rak apapun dan menggantung di tengah-tengah dari
dasar tengkorak. Seringkali ini dipersulit oleh penonjolan premaxilla dan vomer sangat pendek
yang terletak jauh dari rak lateral. Teknik two-flap dengan ekstensi alveolar dilakukan secara
rutin dengan veloplasty intravelar. Mukosa pada vomer dipotong di garis tengah dan dua flaps
dibesarkan. Semua upaya yang dilakukan untuk memanfaatkan flap vomer untuk perbaikan
lapisan hidung. Jika premaxilla yang menonjol lebih dari 10mm atau terlalu melposisi sehingga
perawatan ortodontik tidak dapat dilakukan, harus dilakukan pengaturan kembali pada saat yang
sama sebagai perbaikan langit-langit.
Perbaikan langit-langit dengan kemunduran premaxillary
Flap mucoperiosteal dibangkitkan pada kedua rak palatal. Mukosa hidung dipisahkan
dari rak palatal dan flap vomerine mengangkat. Flap vomerine bilateral yang dijahit ke hidung
lapisan rak palatine untuk memperbaiki lapisan hidung hingga persimpangan palatum durum dan
palatum molle dan veloplasty intravelar dilakukan.
Jumlah

tulang

yang

diperlukan

akan

dikeluarkan

anterior

dari

jahitan

vomeropremaxillary. Septum hidung dipisahkan dari aspek unggul premaxilla dan selaras dengan
segmen rahang atas lateral. Premaxilla dipegang dalam posisi baru dan fiksasi dilakukan dengan
kawat "K". Untuk stabilitas tambahan kami telah melakukan gingivoperiosteoplasty di sisi yang
berkaitan erat dan di mana cacat alveolar sangat minimal [Gambar 3A, 3B]. Mencangkok tulang
simultan dari alveolus sumbing telah dihindari di semua pasien karena inkonsistensi memperoleh
penutupan kedap.

Gambar 3A

Gambar 3B
Perbaikan celah kedua bibir
Saat ini, metode yang paling umum digunakan adalah Modifikasi Mulliken teknik
Millard. Mulliken menekankan pada sempit kolom philtral dengan memperbaiki otot yang baik.
Penekanannya pada "Columella di Nose" terlihat dalam teknik ini ketika posisi yang tepat dari
tulang rawan dengan insisi marginal bilateral di hidung dilakukan.
Selama bilateral cleft lip perbaikan, kolom philtral disempitkan hingga mencapai 8-10
mm pada orang dewasa tergantung pada jenis kelamin pasien. Strip kecil dari masing-masing
mm, di kedua sisi prolabium, akan de-epithelialised. Hal ini membantu meningkatkan suplai
darah. Diseksi subperiosteal bilateral, lebar, sampai zygoma adalah penting untuk membawa otot
ke arah premaxilla. Koreksi hidung ujung terbuka sering terlibat membagi arteri septum anterior
yang merupakan pasokan darah untuk kolom philtral. Dan dengan di atas yang bersangkutan,
kita tidak melakukan teknik terbuka untuk koreksi hidung.

Seperti di langit-langit unilateral, perbaikan langit-langit anterior penting untuk

meninggalkan strip sempit antara 4-5 mm di perbatasan bebas inferior vomer dan premaxilla.
Setelah basal hidung diperbaiki, alar synching dilakukan untuk mengurangi lebar lantai hidung
dan memperbaiki otot selesai. Tuberkel sentral akan direkonstruksi oleh vermilion the garis putih
dari segmen lateral. Untuk menghindari deformitas pada vermilion, pemisahkan otot dari
vermilion dan penjahitan otot adalah penting. Mukosa prolabium yang melekat pada premaxilla
akan digunakan untuk memperdalam sulkus buccogingival. Jahitan Noordhoff digunakan untuk
hidung untuk memperbaiki tulang rawan alar di posisi baru dan melenyapkan ruang mati
diciptakan oleh diseksi tertutup dari kartilago (Gambar 4).

Gambar 4
Dalam beberapa kasus, penutup primer Abbe mungkin diperlukan karena kekurangan
jaringan di prolabium sering ditemukan pada pasien Median Displasia Wajah. (Gambar 5).

Gambar 5
MANAJEMEN FOLLOW-UP
Setelah perbaikan bibir sumbing dan langit-langit, pasien ditindaklanjuti untuk merekam
hasil dari operasi utama. Jika pasien bersedia, proses untuk koreksi VPI dan perawatan
ortodontik dimulai pada waktu yang sama. Operasi lain seperti mencangkok tulang alveolar,
operasi hidung sekunder dititrasi atas permintaan pasien. Di pusat kami, hanya 25% dari mereka
menindaklanjuti untuk operasi lainnya, setelah bibir sumbing primer dan perbaikan langit-langit.
Hole in One
Terminologi ini digunakan untuk prosedur ini ketika perbaikan utama bibir sumbing dan
celah langit-langit telah dilakukan secara bersamaan. Ini memiliki keuntungan dengan jumlah
prosedur bedah yang minimal. Dalam prosedur Hole-in-one untuk bibir sumbing dan langitlangit yang luas, daerah alveolar akan hanya memiliki satu penutupan lapisan yang kemungkinan
akan mengakibatkan fistula. Pada kasus sumbing sangat luas, alveolar, diperpanjang penutup
periosteal (AEP) dapat berguna.

Penutup Primer Faring

Sejumlah besar pasien yang dioperasi di masa dewasa memiliki ketidakmampuan
velopharyngeal (VPI) karena berbagai alasan dan, flap faring utama telah diusulkan dan
dilakukan di beberapa pusat. Hasil pidato berikut penutup faring primer tidak sangat
menggembirakan. Velopharyngeal Port adalah struktur yang kompleks dan sulit untuk menilai
kekurangan struktural tanpa perbaikan langit-langit. Hal ini jelas tepat untuk melakukan
perbaikan langit-langit dan memberikan kesempatan sebelum menilai kembali untuk VPI
koreksi. Ini juga memberikan kesempatan untuk menilai jika pasien cukup termotivasi untuk
menindaklanjuti terapi wicara yang penting di sebagian besar pasien dewasa berikut VPI koreksi.
Satu seri dari India ketika pasien sumbing dewasa yang tidak dioperasi dipilih secara acak untuk
perbaikan langit-langit utama dan flap faring primer dengan perbaikan sumbing menunjukkan
tidak ada perbedaan dalam hasil pidato.

HASIL, DALAM DAN MASALAH SUMBING PADA ORANG DEWASA DAN KOREKSI
BEDAH PRIMER LAMBAT
Kasus pasien bibir sumbing mulut dan langit-langit pada dewasa adalah masalah yang
signifikan dalam sebagian besar negara-negara berkembang. Alasannya jelas: pelayanan medis
kekurangan, ketidaktahuan dan kemiskinan, pengaruh sosial dan budaya dan takut beberapa
orang tua tentang operasi bedah untuk anak-anak. Perawatan bedah dan rehabilitasi lebih rumit
dengan hasil dikompromikan. Selain itu, sebagian dari mereka akan memiliki masalah
psikososial.
Dari pengalaman kami, itu adalah menarik untuk dicatat bahwa pasien dioperasikan
akhir, tidak termotivasi untuk ikutan pelayanan rehabilitasi secara teratur setelah operasi utama.
Pasien-pasien ini diterima untuk penampilan mereka dan perbicaraan cacat mereka dipahami
dalam lingkungan mereka dan tuntutan dari kehidupan mereka terbatas.
Penampilan nasolabial
Pada pasien dengan sumbing bibir unilateral total dengan koreksi hidung primer, hasil
dari perbaikan bibir diterima oleh sebagian besar individu dengan sumbing. Namun, cacat dan

penyimpangan hidung yang parah di sumbing total dan kami lebih memilih untuk memperbaiki
hidung di kemudian hari. Dalam penilaian kami, 80% pasien perlu Rhinoplasty resmi di masa
depan. Banyak dari mereka akan perlu perawatan ortodontik dentoalveolar yang luas untuk
meningkatkan penataan kembali gigi dan proporsi wajah. Pasien yang telah menjalani
kemunduran premaxillary dengan perbaikan langit-langit yang paling mungkin untuk memiliki
kelas oklusi III di masa. Namun, prosedur ini diperlukan untuk menghindari fistula anterior dan
meluruskan lengkungan untuk cangkok tulang alveolar di masa. Kelas cacat III dengan
lengkungan alveolar baik dan setelah cangkok tulang alveolar lebih setuju untuk bedah
ortognatik di masa.
Hasil Diskusi
Kami telah menganalisis hasil perbicaraan pada perbaikan langit-langit utama dalam 131
pasien yang lebih tua (lebih dari 10 tahun). Sebelum operasi, pasien ini menunjukkan kesalahan
artikulasi ringan, sedang dan berat dari 14%, 48% dan 38%, dibandingkan dengan pasca operasi
44%, 48% dan delapan persen. Demikian pula, 64% dari pasien menunjukkan resonansi normal
atau ringan pasca operasi dibandingkan dengan 23% sebelum operasi. Emisi hidung
menunjukkan peningkatan yang sangat sedikit, mungkin karena pola pembiasaan yang mendasari
masalah ini. Hasil penelitian ini menunjukkan 55% dari pasien dalam tiga tingkatan kejelasan
pasca operasi dibandingkan dengan hanya 22% sebelum operasi. Peningkatan ini di kejelasan
dihubungkan dengan peningkatan yang signifikan dalam artikulasi dan resonansi pasca operasi.
Semua pasien menunjukkan perbaikan di semua parameter berbicara tapi sangat sedikit dicapai
perbicaraan normal. Sebuah studi pada masalah audiologi pada pasien bibir sumbing acreage dari
India menunjukkan 76% memiliki ringan sampai sedang tuli konduktif.20 Pola artikulasi dan
porta velopharyngeal membuatkan perbicaraan kurang memuaskan.
Masalah psikososial
Meskipun literature untuk hasil psikososial pasien sumbing di bibir dan langit-langit
tersedia dengan luas, namun literatus profil psikologis pasien dengan bibir sumbing dan langitlangit yang tidak dioperasi yang tersedia sangat sedikit. Namun, garvitasi masalah pada pasien
pasien ini sangat jelas. Sebagian besar pasien ini berhenti sekolah atau tidak bersekolah karena
kelainan bentuk wajah dan masalah komunikasi. Mereka tidak diterima tidak hanya oleh rekanrekan tetapi sering oleh guru juga. Individu indivodu ini memiliki masalah perilaku yang lebih

besar, episode depresi yang lebih tinggi dan harga diriyang lebih rendah. Sindiran sindiran telah
menjadi bagian dari kehidupan mereka dan mereka tidak suka akan penampilan wajah mereka
dan kemampuan mereka untuk berkomunikasi. Semua efek psikososial yang kompleks ini
berpunca dari sumbing bibir dan langit-langit yang membuat kelompok sosial dan interaksi
mereka hanya berlaku dengan anggota keluarga.
Ketidakmampuan berpidato pada pasien yang telah lama sumbing dan tidak diobati lama
adalah tidak mudah diperbaiki dan ini telah dikaitkan dampak seumur hidup pada kualitas hidup
pasien. Orang dewasa sumbing yang memiliki masalah bicara selama masa remaja dan bahkan
dewasa umumnya tidak sebaik pasien sumbing yang belum mengalami masalah pidato utama.
Efek dari bias dan perbedaan budaya perlu dipelajari secara rinci untuk mengetahui pengaruh
jelas dan cukup pada penyesuaian pasien, harapan, perilaku, dan kemampuan keseluruhan untuk
menerima kondisi tersebut.

KESIMPULAN
Mengobati pasien yang lebih tua dengan bibir sumbing dan langit-langit menuntut
pendekatan dan kepintaran yang berbeda. Kita perlu hati-hati mempelajari lingkungan
sekitarnya, membangun psikologisnya dan memotivasi pasien, faktor logistik dan keuangan
untuk merencanakan pengobatan mereka. Pengobatan dapat dimodifikasi sesuai dengan
permintaan dari pasien.