RESUME PASIEN PULANG

Nama
No.Rekam Medis/ Registrasi
Dokter yang merawat

: Tn. Habidin
: 844078/RI14024176
: dr. Amalia Rizkha MaIini

Seorang laki-laki/41 tahun/buruh/dirawat di Bagian IKKK RSUPMH dari tanggal 9-12 September 2014.
Keluhan utama bercak merah bersisik tebal di wajah, leher, badan, kedua lengan dan tungkai yang bertambah
banyak sejak kisaran 7 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Keluhan tambahan gatal, buang air kecil
sedikit dan sering.
Anamnesis khusus (autoanamnesis tanggal 9 September 2014, pukul 14.00 WIB)
Pasien datang ke poliklinik IKKK RSMH dengan keluhan timbul plak eritem berskuama tebal di facialis, colli,
truncus, extremitas superior et inferior dextra et sinistra sejak kisaran 7 hari SMRS.
Kisaran 2 bulan SMRS timbul patch eritem di abdomen, multipel, lentikuler-numuler. Patch kemudian menjadi
plak eritem disertai skuama dan gatal, pasien tidak berobat.
Kisaran 1,5 bulan SMRS timbul plak eritem disertai skuama tebal multipel, numuler-plakat di antebrachii et
cruris dextra et sinistra.
Kisaran 1 bulan SMRS plak eritem disertai skuama tebal bertambah banyak, timbul di hampir seluruh truncus,
pasien mengoleskan getah pohon jadam, keluhan tidak berkurang.
Kisaran 10 hari SMRS plak eritem disertai skuama tebal bertambah banyak, timbul di gluteus dextra et sinistra.
Pasien berobat ke RS. Dr. Rivai Abdullah, diberikan 4 obat, yaitu 3 tablet (pasien lupa nama dan warna obat)
dikonsumsi 3x1 tablet/hari dan salep racikan dioles 2x/hari, keluhan tidak ada perubahan.
Kisaran 7 hari SMRS plak eritem bersisik timbul di facialis dan colli, selain itu skuama di antebrachii et cruris
dextra et sinistra bertambah tebal, pasien berobat ke RS. Muhammadyah, dirujuk ke RSUPMH
Riwayat penyakit dahulu:
Kisaran 2 tahun SMRS timbul plak eritem disertai skuama tebal dan gatal di truncus, extremitas superior et
inferior dextra et sinistra. Pasien berobat ke SpKK di RS Muhammadyah, diberikan 4 obat yaitu tablet merah
3x1 tablet/hari, tablet putih kecil 2x1 tablet/hari, tablet putih 2x1 tablet/hari, dan salep racikan warna pink,
pasien kontrol teratur, keluhan perbaikan.
Kisaran 4 bulan SMRS pasien berhenti kontrol dan konsumsi obat.
Pemeriksaan fisik (tanggal 9 September 2014, pukul 14.10 WIB)
Status generalikus: Keadaan umum: tampak sakit sedang. Kesadaran: kompos mentis
TD: 130/80 mmHg N: 68 x/menit RR: 20 x/menit S: 36,5oC
TB: 155 cm BB: 51 kg IMT 21,25% kesan: normoweight
Keadaan spesifik
Kepala
:
Wajah
: tidak ada kelainan
Mata
: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung
: sekret (-)
Mulut
: cheilitis (-), geographic tongue tidak ada
Tenggorokan
: tonsil T1-T1, faring hiperemis (-)
Telinga
: MAE lapang
Leher
: JVP 5-2 cmH2O
Dada
: simetris statis dinamis
Jantung
: HR 68x/menit, suara jantung I-II reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada
Paru
: suara nafas vesikuler di kedua lapang paru, wheezing tidak ada, ronkhi tidak ada
Abdomen
: datar, lemas, hati dan limpa tidak teraba, bising usus normal
Extremitas
: edem (-/-), deformitas tidak ada
KGB
: colli, supraclavikular, submandibular, axilla, inguinal medial et lateral dextra et sinistra
dan lateral sinistra tidak ada pembesaran pada inspeksi dan palpasi.
Genital
: tidak ada kelainan

Status dermatologikus:

Regio facialis colli, truncus, extremitas superior et inferior dextra et sinistra: plak eritem, multipel, bulatirreguler, lentikuler-plakat, diskret; sebagian konfluen; permukaan ditutupi skuama putih, sedang, berlapis.
Makula-patch hipopigmentasi, multipel, irreguler, numuler-plakat, diskret
BSA: 54%, PASI score: 21,9
Regio unguinum digiti I-V manus et pedis dextra et sinistra:
Nail plate: hiperkeratosis, diskolorisasi kekuningan; lateral et proximal nail fold; hiperpigmentasi; nail bed dan
lunula: sulit dinilai
Cutaneous sign
- Diaskopi: dilakukan penekanan dengan menggunakan kaca objek pada bercak merah di regio truncus,
didapatkan hasil bercak merah menjadi pucat. Diaskopi (+), kesan: eritem
- Tanda Auspitz: dilakukan pengangkatan skuama di regio antebrachii sinistra, menggunakan pinset, tampak
bintik perdarahan. Tanda auspitz (+)
- Fenomena Koebner: dilakukan penggoresan pada kulit yang tampak sehat di truncus posterior, menggunakan
kaca objek. Hasil dilihat 7-14 hari kemudian.
Pemeriksaan penunjang
- Darah dan urin rutin
- Kimia darah: BSS, SGOT, SGPT, ureum, kreatinin, natrium, kalium, kalsium, kolesterol total, HDL, LDL,
trigliserida, albumin, globulin, protein total.
- Rontgen thorax PA
- Pemeriksaan kerokan kulit dengan penambahann KOH 10%
Spesimen: kerokan kulit regio truncus anterior
Hasil: tidak ditemukan elemen jamur
Diagnosis banding
1. Psoriasis vulgaris derajat berat + suspek infeksi saluran kemih
2. Tinea korporis + suspek infeksi saluran kemih
Diagnosis kerja
Psoriasis vulgaris derajat berat + suspek infeksi saluran kemih
Rencana pemeriksaan
Biopsi dan histopatologi
Penatalaksanaan
Umum:
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa penyakit disebabkan gangguan daya tahan tubuh dan bukan
penyakit menular serta butuh pengobatan segera dan tepat agar tidak terjadi perburukan gejala.
- Diet TKTP 1800 kkal, protein 360 gram
- Monitor keseimbangan cairan dan diuresis/ 24 jam
Khusus :
Topikal
: Krim desoksimetason 0,25% + krim urea 10% dioles 2x/hari di lesi eritem dan skuama.
Sistemik
: Tablet cetirizin 1x10 mg/hari/oral
Rencana pemberian tablet metotrexat (dimulai dengan test dose 2,5 mg)
Prognosis
Quo ad vitam
Quo ad functionam
Quo ad sanationam

: bonam
: bonam
: dubia ad bonam

Pengamatan lanjutan
Tanggal 10 September 2014 (hari ke-2)

S
O

:
:

A
P

:
:

Gatal
Status generalikus: dalam batas normal
Keadaan spesifik: dalam batas normal
Status dermatologikus:
Lesi baru: tidak ada
Lesi lama: belum ada perubahan
Hasil pemeriksaan laboratorik tanggal 9 September 2014:
- Darah rutin:
hemoglobin: 13,8 g/dl; eritrosit: 5,23 jt/mm3; leukosit: 10.300/mm3; trombosit
3
380.000/mm , LED 11 mm/jam; hitung jenis: 0/0/0/86/9/51
- Kimia darah: BSS: 118 mg/dl; albumin: 3,7 g/dl; globulin: 3,4 g/dl; ureum: 20 mg/dl; kreatinin: 0,61
mg/dl; SGOT: 32 U/I; SGPT: 35 U/I; Na: 138 mmol/L; K: 3,9 mmol/L; Ca: 9,1 mmol/L; kolesterol total:
168 mg/dL; HDL: 30 mg/dL; LDL: 122 mg/dL, trigliserida: 46 mg/dL
- Urin rutin: kuning jernih; protein (-); bakteri (-); jamur (-); sedimen urin: sel epitel (+), leukosit 0-3/LPB,
eritrosit 0-1/LPB, silinder: granular (+), kristal (-).
- Feses rutin: coklat, padat, amoeba (-), eritrosit 0-1/LP, leukosit 0-1/Lp, bakteri (+), jamur (-).
telur cacing (-), sisa makanan (-)
Psoriasis vulgaris derajat berat
Terapi diteruskan

Tanggal 11 September 2014 (hari ke-3)

S : O : Status generalikus: dalam batas normal
Keadaan spesifik: dalam batas normal
Status dermatologikus:
Lesi baru: tidak ada
Lesi lama:
Regio facialis colli, extremitas superior et inferior dextra et sinistra: patch-plak eritem, multipel, bulatirreguler, lentikuler-plakat, diskret sebagian konfluen; makula-patch hipopigmentasi, multipel, irreguler,
numuler-plakat, diskret
A : Psoriasi vulgaris derajat berat perbaikan
P : Terapi diteruskan
Tanggal 12 September 2014 (hari ke-4)
S : O : Status generalikus: dalam batas normal
Keadaan spesifik: belum ada perubahan
Status dermatologikus:
Lesi baru: tidak ada
Lesi lama:
Regio truncus, extremitas inferior dextra et sinistra: patch eritem, multipel, bulat-irreguler, lentikuler-numuler,
diskret sebagian konfluen; makula-patch hipopigmentasi, multipel, irreguler, numuler-plakat, diskret sebagian
konfluen.
Regio facialis colli, extremitas superior dextra et sinistra: makula-patch hipopigmentasi, multipel, irreguler,
numuler-plakat, diskret.
BSA: 26%, PASI score: 6,8%
A : Psoriasis vulgaris derajat ringan
P : Pasien diperbolehkan pulang
Terapi saat pulang:
Umum:
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa penyakit disebabkan gangguan daya tahan tubuh dan
bukan penyakit menular serta butuh pengobatan segera dan tepat agar tidak terjadi perburukan gejala.

Khusus:
Topikal
Sistemik

:
:

Krim desoksimetason 0,25% + krim urea 10% dioles 2x/hari di lesi eritem dan skuama.
Tablet cetirizin 1x10 mg/hari/oral

Kontrol ke poliklinik IKKK Divisi Alergo Imunologi tanggal 19 September 2014

Mengetahui,
Dokter Penanggung Jawab Pasien

Dokter yang merawat

dr. Sarah Diba, SpKK

dr. Amalia Rizkha. M