SURAT PERMOHONAN

Yang bertanda tangan dibawah ini kami mahasiswa penerima Bidik Misi
Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Budaya Universitas Trunojoyo Madura :
Nama

: .

NIM

: .

Prodi

: .

Angkatan

: .

No

Judul Buku

Harga

Tanggal
pembelian

JUMLAH

Demikian permohonan kami, atas kebijaksanaannya disampaikan

terimakasih
Bangkalan,
2015
Mengetahui:
Pembina Bidik Misi Fakultas:
(pilih salah satu)
1.Rif'ah Inayati, S.S., M.A.(Sasing)
NIP. 19820415 200812 2 002
001

Pembantu Dekan III,

Dr. Dra. Sri Hidayati, M.Si.

NIP. 19601005 200112 2

2.Yan Ariyani, S.Psi, M.Psi, Psi. (Psikologi)

NIP. 19800113 200501 2 006

3. Dessy Trisilowaty, S.Sos., M.Si.( Ilmu Komunikasi)

NIP. 19821215 200812 2 002

Catatan: 1. Bukti / bon pembelian ( Agustus Oktober 2015)

2. Total pembelian max Rp. 250.000,3. Pembelian Kolektif HARUS disertai nota pembelian & Surat
rekom dr dosen pengampu dengan Materai Rp. 6.000.
4. Untuk Prodi Sosiologi Pembinanya Ibu Dr. Dra. Sri Hidayati, M.Si.