Judul Kebijakan
KEBIJAKAN
Nama Organisasi
No. Kode
Terbitan
No. Revisi
Tgl. Mulai Berlaku
Halaman
:
:
:
:
:
1. Tujuan
2. Ruang lingkup
3. Definisi
4. Kebijakan
5. Dokumen Terkait
6. Distribusi
9. Rekaman historis perubahan
No
Yang dirubah
Isi Perubahan
Tgl.mulai
diberlakukan