KASUS KECIL

PEREMPUAN 42 TAHUN DENGAN PERIFERAL ARTERY DISEASE (PAD)

PEDIS, CONGESTIVE HEART DISEASE (CHF) NYHA IV DAN ANEMIA

Oleh:
Risky Pratiwi Pulungsari

G99142032

Nia Anggarani

G99142033

Alifiana Jatiningrum

G99142034

Residen

dr. Yusuf

Pembimbing

dr. Evi Nurhayatun, Sp. PD, M. Kes

KEPANITERAAN KLINIK KSM ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
S U R AK AR TA
2015

HALAMAN PENGESAHAN
Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:
PEREMPUAN 42 TAHUN DENGAN PERIFERAL ARTERY DISEASE (PAD)
PEDIS, CONGESTIVE HEART DISEASE (CHF) NYHA IV DAN ANEMIA

Oleh :
Risky Pratiwi Pulungsari

G99142032

Nia Anggarani

G99142033

Alifiana Jatiningrum

G99142034

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal :

Pembimbing,

(dr. Evi Nurhayatun, Sp. PD, M. Kes)

STATUS PENDERITA
I.

ANAMNESA
A.

B.

Identitas Penderita
Nama
No. RM
Jenis kelamin
Umur

: Ny. K
: 01.31.30.56
: Perempuan
: 42 Tahun

Alamat

: Saradan, Madiun

Suku
Pendidikan
Pekerjaan
Agama
Status
Tanggal masuk RS
Tanggal dikasuskan
Data Dasar:
Autoanamnesis,

: Jawa
: SMA
: Penjahit
: Islam
: Menikah
: 7 September 2015
: 8 September 2015
alloanamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada

tanggal 8 September 2015.

Keluhan Utama:
Nyeri pada ujung jari kaki kanan 1 minggu SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang dengan keluhan luka pada ujung jari kaki kanan sejak 1
minggu SMRS. Luka disertai nyeri yang semakin memberat 4 hari SMRS.
Nyeri juga disertai dengan warna kehitaman pada ujung jari kaki. 2 bulan
SMRS pasien mengeluh adanya luka pada ibu jari kaki kanan lalu oleh
pasien dibawa ke mantri. Kemudian dilakukan ekstraksi kuku ibu jari kaki
kanan. Setelah dilakukan 5 kali perawatan luka, luka juga tidak mengering
dan muncul warna kehitaman pada ibu jari kaki. Pasien kemudian pergi ke
tukang pinjat, namun besoknya kaki menjadi bengkak. Lalu pasien berobat
ke rumah sakit swasta di Madiun dan oleh dokter spesialis penyakit dalam di
rumah sakit tersebut diberikan obat omeperazole, clopidogrel, metil
prednisolon, asam mefenamat, asam folat, dan vitamin B complex. Namun
setelah 4 kali kontrol, bengkak juga tidak menghilang, sehingga oleh dokter
spesialis penyakit dalam tersebut pasien dirujuk ke RSDM.

Pasien juga mengeluh nyeri pada sendi kaki setiap kali melakukan
gerakan sebelum muncul keluhan pada kaki. Namun saat ini, pasien tidak
lagi merasakan rasa nyeri pada sendi kaki.
Pasien juga mengeluh sesak nafas sejak 2 hari SMRS, sesak nafas
dirasakan terus menerus. Sesak tidak berkurang dengan istirahat. Pasien
mengaku lebih enak tidur dengan 2 bantal dan sering terbangun saat tidur
karena sesak nafas. Sesak nafas tidak disertai dengan mengi. Sesak nafas
tidak dipengaruhi oleh cuaca dingin, debu maupun emosi. Pasien
menyangkal adanya demam, batuk berdahak, dan keringat dingin malam
hari tanpa aktivitas.
Pasien menyangkal adanya keluhan kepala nggliyer, nyeri menelan,
telinga berdenging dan dada berdebar. Bercak kemerahan pada kulit,
mimisan, dan gusi berdarah juga disangkal oleh pasien. Pasien tidak
merasakan lemah di salah satu sisi tubuh maupun di seluruh tubuh.
Tidak ada keluhan mengenai BAB dan BAK. BAK kurang lebih
gelas belimbing, frekuensi 3-4x/sehari. BAB frekuensi sehari sekali
berwarna kuning kecokelatan.
Pasien menyangkal memiliki DM dan hipertensi. Pasien juga mengaku
sering memeriksakan kadar kolestrol darah kurang lebih setiap 2 minggu
sekali di apotek dekat rumah dan hasilnya dalam batas normal.
Riwayat Penyakit Dahulu
Penyakit
Riwayat sakit serupa
Riwayat sakit jantung
Riwayat sakit ginjal
Riwayat alergi
Riwayat Tifoid
Riwayat Sakit Kuning
Riwayat mondok

Onset/ Kronologis
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal

Riwayat Keluarga

Keterangan:
= Pasien

= Meninggal

Riwayat Kebiasaan
Kebiasaan

Keterangan

Merokok

Disangkal,
Suami perokok aktif
Indeks Brinkman = 35 tahun x 12
batang = 420 (sedang)
Disangkal
Disangkal
Disangkal

Alkohol
Obat-obatan bebas
Jamu-jamuan
Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan seorang penjahit, berobat menggunakan fasilitas

BPJS. Pasien makan 3 kali sehari dengan sayur dan lauk bergantian setiap
harinya. Pasien minum kurang lebih 1,5 liter air sehari. Pasien jarang
minum kopi dan teh.
II.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 8 September 2015 (Dalam perawatan
hari ke 1):
1. Keadaan umum : Tampak sakit sedang, compos mentis, GCS E4/V5/M6
2. Tanda vital

Tensi
: 130/80 mmHg

Nadi
: 136x/ menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup,

3.

equal

Frekuensi nafas : 28x /menit

Suhu
: 36,50C
Status gizi

Berat Badan : 57 kg
Tinggi Badan : 150 cm
IMT
: 25,33 kg/m2

4.

Kulit

: Warna coklat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-), kering

(-), teleangiektasis (-), petechie (-), ikterik (-), ekimosis (-),

5.
6.

Kepala
Mata

pucat (-), warna hitam (+) di ujung jari kaki kanan

: Bentuk normocephal, rambut mudah rontok (-), luka (-).
: Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik(-/-),
perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter
(3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-),

7.

Telinga

strabismus (-/-)
: Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus

8.
9.

Hidung
Mulut

(-)
: Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)
: Mukosa basah (+), sianosis (-), gusi berdarah (-), papil lidah

10. Leher

atrofi(-), ulserasi (-), oral thrush (-), bau nafas aseton (-)
: JVP meningkat = R+4 cm, trakea ditengah, simetris,
pembesaran

11. Thorax

kelenjar

tiroid

(-),

pembesaran

limfonodi

cervical(-), leher kaku (-)

: Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan=kiri,
retraksi

intercostal

(-),

pernafasan

abdominothorakal,

pembesaran kelenjar getah bening aksila (-/-)

12. Jantung
a. Inspeksi
b. Palpasi

: Ictus kordis tidak tampak

: Ictus kordis tidak kuat angkat, teraba di SIC VI 1 cm ke arah

lateral linea medioclavicularis sinistra

c. Perkusi
:
- Batas jantung kanan atas: SIC II linea sternalis dextra
- Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis dekstra
- Batas jantung kiri atas: SIC II linea sternalis sinistra
- Batas jantung kiri bawah: SIC VI 1 cm ke arah lateral linea
medioclavicularis sinistra
d. Auskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-),
gallop (-)
13. Pulmo
a. Depan
Inspeksi
- Statis
: Normochest, simetris
- Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan = kiri, ketertinggalan
gerak (-), retraksi intercostal (-)
Palpasi

- Statis
: Simetris
- Dinamis : Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri
Perkusi
- Kanan
: Sonor, redup pada batas relatif paru-hepar pada SIC VI
linea medioclavicularis dextra, pekak pada batas absolut
paru hepar
: sonor, sesuai batas paru jantung pada SIC VI linea

- Kiri

medioclavicularis sinistra
Auskultasi
- Kanan

: Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing

- Kiri

(-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (-)

: Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing
(-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (-)

b. Belakang
Inspeksi
- Statis
: Normochest, simetris
- Dinamis : Pengembangan dada

simetris

kanan=kiri,

retraksi

intercostal (-)
Palpasi
- Statis
: Simetris
- Dinamis : Pergerakan kanan= kiri, fremitus raba kanan=kiri
Perkusi
- Kanan
: Sonor
- Kiri
: Sonor
- Peranjakan diafragma 5 cm
Auskultasi
- Kanan
: Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing
- Kiri

(-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (-)

: Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing
(-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (-)

13. Abdomen
a. Inspeksi

: Dinding perut sejajar dinding dada, ascites (-), scar (-), striae

(-)
b. Auskultasi : Bising usus (+) normal, bising epigastrium (-)
c. Perkusi
: Timpani, pekak alih (-), pekak sisi (-), undulasi (-)
d. Palpasi
: Supel, nyeri tekan di suprapubik (-), hepar dan lien tidak
teraba. Nyeri ketok ginjal (-), turgor kembali cepat, undulasi
(-).
14. Ekstremitas

Akral

dingin

Oedem
Spoon nail

ABI

130/90

130/90

130/90

Clubbing finger

Pulsasi

A. dorsalis pedis

A. tibialis posterior

A. poplitea

A. femoralis

ABI = sulit dievaluasi

15. Status Lokalis : Pada pedis (D) digiti I-V tampak warna kehitaman pada
bagian distal, teraba dingin, nyeri tekan (+), luka di digiti I,
kulit intak.
III.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Laboratorium Darah (7 September 2015)
Pemeriksaan
Hemoglobin
Leukosit
Hematokrit
Trombosit
Eritrosit
Golongan darah
GDS
SGOT
SGPT
Albumin
Ureum
Kreatinin
HBsAg
PT

Hasil
Satuan
DARAH RUTIN
8.0
g/dl
27.1
ribu/ul
26
%
441
ribu/ul
3.04
juta/ul
B
KIMIA KLINIK
119
mg/dl
79
u/l
78
u/l
2.9
mg/dl
40
mg/dl
1.0
mg/dl
Nonreactive
HEMOSTASIS
15.0
detik

Rujukan
13,5-17,5
4.5 11.0
33-45
150-450
4.50-5.90
60-140
<35
<45
3.5-5
10-50
0,9-1,3
10-15

aPTT
INR

37.5
detik
1.480
ELEKTROLIT
Natrium darah
137
Mmol/L
Kalium darah
4.6
Mmol/L
Kalsium darah
1.17
Mmol/L
ANALISIS GAS DARAH
pH
7.508
BE
-4.0
pCO2
2.34
pO2
105
Hct
28
HCO3
21.1
Total CO2
17.0
O2 Saturasi
98.4
Kesimpulan : Alkalosis respiratorik tidak terkompensasi

B. EKG

20-40
0.8-1.2
136-145
3.3-5.1
1.17-1.29
7.350 7.450
-2 sampai +3
27.0 41.0
83 108
37-50
21 28
19 24
94 98

Deskripsi:
Irama

: Sinus Takikardi

Heart rate

: 137 bpm

Axis

: Normoaxis

Gelombang P

: 0.08 detik

P-R interval

: 0.10 detik

QRS kompleks

: 0.04 detik

Gel P mitral

: (-)

10

Gel P pulmonal : (-)

Gel S persisten di V6 : (+)
R V6 + S V1 35 25 +10 35
ST elevasi

: (-)

ST depresi

: (-)

T inverted

: (+) di lead V1, V2, V3, V4

Gel Q patologis : (-)

Kesimpulan

: sinus takikardi, 137 bpm, normoaxis, RVH, LVH,

iskemik anteroseptal

IV.

RESUME
1.

Keluhan utama:
Nyeri pada ujung jari kaki kanan 1 minggu SMRS

2.

Anamnesis:
Nyeri pada ujung jari kaki kanan sejak 1 minggu SMRS. Nyeri
semakin memberat 4 hari SMRS. Nyeri disertai dengan warna kehitaman
pada ujung jari kaki.
2 bulan SMRS pasien mengeluh adanya luka pada ibu jari kaki kanan
lalu kemudian dilakukan ekstraksi kuku ibu jari kaki kanan. Setelah
dilakukan 5 kali perawatan luka, luka juga tidak mengering dan muncul
warna kehitaman pada ibu jari kaki. Pasien berobat ke rumah sakit swasta di
Madiun dan oleh dokter spesialis penyakit dalam diberikan obat
omeperazole, clopidogrel, metil prednisolon, asam mefenamat, asam folat,
dan vitamin B complex. Namun setelah 4 kali kontrol, bengkak juga tidak
menghilang, sehingga oleh dokter spesialis penyakit dalam tersebut pasien
dirujuk ke RSDM.
Pasien mengeluh sesak nafas sejak 2 hari SMRS, sesak nafas
dirasakan terus menerus. Sesak tidak berkurang dengan istirahat. Pasien
mengaku lebih enak tidur dengan 2 bantal dan sering terbangun saat tidur
karena sesak nafas. Pasien menyangkal adanya demam dan batuk.

3.

Pemeriksaan fisik:
Tampak sakit sedang, compos mentis, GCS E4/V5/M6, tensi 130/80

11

mmHg, nadi 136x/ menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup, equal,
frekuensi nafas 28x /menit, suhu 36,5 0C. Berat badan 57 kg, tinggi badan
150 cm, IMT 25,33 kg/m2. Konjungtiva pucat (+/+), JVP meningkat. Status
lokalis pada pedis (D) digiti I-V tampak warna kehitaman pada bagian
distal, teraba dingin, nyeri tekan. Luka di digiti I, kulit intak. Kaki kanan
oedem. Pulsasi a. Dorsalis pedis dan a. Tibialis posterior tidak teraba,
pulsasi a. Poplitea lemah. ABI = sulit dievaluasi
Pemeriksaan penunjang:

4.

Laboratorium darah:
Hemoglobin 8 g/dl, Hematokrit 26%, Leukosit 27100/ul, Eritrosit
3.04 x106/ul, SGOT 79 u/l, SGPT 78 u/l, alkalosis respiratorik tidak
terkompensasi.
V.

DIAGNOSIS
1.

Peripheral Artery Disease (PAD) pedis (D) (Fontaine IV)

2.

Congestive Heart Failure (CHF)

Fungsional : NYHA IV
Anatomis : RVH, LVH, iskemik anteroseptal
Etiologi

: penyakit jantung koroner

3.

Alkalosis respiratorik tidak terkompensasi

4.

Anemia normositik normokromik e.c of chronic disease

5.

Hipoalbumin

6.

Peningkatan enzim transaminase dd non-viral dd viral

7.

Obesitas I

12

C. Rencana Awal
No

1
.

Diagnosis/

Pengkajian (Assesment)

masalah

Rencana Awal
diagnosis

Peripheral

Anamnesis:

USG Doppler

Artery Disease

Nyeri pada ujung jari kaki kanan 1

Angiografi

(PAD) pedis (D) minggu

(Fontaine IV)

SMRS.

Nyeri

semakin

memberat 4 hari SMRS. Nyeri juga

disertai dengan warna kehitaman pada

Rencana Terapi

Rencana Edukasi

Bedrest tidak total duduk Edukasi

Injeksi ceftriaxon 2 g per mengenai
24 jam
penyakit yang
Aspilet 1 x 80 mg
diderita,
Clopidogrel 1 x 75 mg
penatalaksanaan,
Medikasi luka

ujung jari kaki.

dan prognosis

Status lokalis:

dari penyakit

Pedis (D) digiti I-V tampak warna

yang diderita.

kehitaman pada bagian distal, teraba

dingin, nyeri tekan. Luka di digiti I,
kulit intak.
ABI

130/90

ABI = sulit dievaluasi

130/90
130/90

Rencana
Monitoring
Monitoring
ABI dan
pulsasi

Pulsasi

a. Dorsalis pedis

a. Tibialis posterior

a. Poplitea

Anemia

a. Femoralis
Anamnesis: -

normositik

Pemeriksaan fisik:

normokromik

konjungtiva anemis (+/+)

Gambaran Darah
Tepi
Retikulosit

Pemeriksaan Penunjang:
Hemoglobin 8 g/dl

Transfusi PRC
PRC = (10-8) x 57 x 4
= 456 cc 2 kolf
Diet jantung 1700 kkal
Asam folat 3x1
Vitamin B complex 3x1

Edukasi
mengenai

Hb post
transfusi

penyakit yang
diderita,
penatalaksanaan,
dan prognosis

Hematokrit 26%
Eritrosit 3.04 x106/ul
MCV = (26 x 10) / 3.04 = 85.53
MCHC = (8 x 100) / 26 = 30.76
Etiologi :
3

Congestive
Heart Failure
(CHF) NYHA
IV

Of chronic dissease
Anamnesis:
Dyspneu deffort
Orthopneu
Paroxismal nocturnal dyspneu

Rontgen thorax
Echocardiografi

Pemeriksaan fisik:

14

Bed rest tidak total duduk

O2 2 lpm nasal kanul
Diet jantung 1700 kkal
Captopril 3x6.25 mg
Aspilet 1x80 mg
ISDN 3x5 mg

Edukasi

KUVS

mengenai

Balance

penyakit yang

cairan per

diderita dan

24 jam

penatalaksanaan

 Injeksi furosemid 20 mg per

Tensi 130/80 mmHg, nadi 100x/

menit, frekuensi nafas 28x /menit, JVP

Monitoring

8 jam

EKG

R+4
Pemeriksaan Penunjang:
EKG: sinus takikardi, 137 bpm,
normoaxis, LVH, RVH, iskemik
anteroseptal
Anatomi:
LVH, RVH, iskemik anteroseptal
Etiologi:
4

Peningkatan

Penyakit jantung koroner

Pemeriksaan Penunjang

Anti HCV

enzim

SGOT : 79 u/l

USG Abdomen

transaminase

SGPT : 78 u/l

penegakan

HbsAg: nonreactive

diagnosis dan

Curcuma 3 x 1

Edukasi
mengenai

Monitoring
SGOT/SGPT

komplikasi

Etiologi:
Non viral dd viral
Komplikasi: 5

Hipoalbumin

Pemeriksaan Penunjang

Protein total

15

Diet ekstra putih telur ayam

Monitoring

 Albumin: 2.9 mg/dl

Globulin

Etologi:

Serum Protein

Intake kurang dd ekskresi berlebih

6

Alkalosis

Anamnesis:

respiratorik

Sesak sejak 2 hari SMRS

tidak

Pemeriksaan fisik:

terkompensasi

Frekuensi napas 28x/menit

6 butir/hari

albumin

Electrophoresis
Urin rutin
Rontgen thorax

O2 2 lpm nasal kanul

PO2 target =

Analisa gas
darah ulang
6 jam post

FiO2 =

koreksi

Pemeriksaan penunjang:
Analisa gas darah
Etiologi:
Hiperventilasi
Komplikasi:
7

Obesitas I

Gagal napas
Anamnesis: -

Profil lipid

Status gizi:

Konsul gizi

Berat Badan : 57 kg
Tinggi Badan : 150 cm
IMT
: 25,33 kg/m2

Diet jantung 1700 kkal

Edukasi
mengenai diet
dan komplikasi
dari obesitas

Etiologi:
Intake berlebih

16

Monitoring
IMT
Monitoring
profil lipid

Komplikasi:
Dislipidemia, Congestive Heart
Failure (CHF), Diabetes Mellitus
(DM), atheroskeloris

17