Nama

Usia :

Pekerjaan/Agama
Alamat
:

KELUHAN UTAMA
ANAMNESIS TERPIMPIN

Riwayat Penyakit Sebelumnya:

Riwayat Pengobatan Sebelumnya:
Riwayat Keluarga dengan keluhan yang sama:
PEMERIKSAAN FISIS
Kepala : Rambut
, Massa tumor ( )
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterus (-/-)
Hidung : Konka hiperemis (-/-), hipertrofi (-/-), Deviasi septum ( )
Telinga : Otorhea ( )
, Membran Tympani
Mulut : Stomatitis ( ), Tonsil (T /T ), Faring hiperemis ( )
Thoraks
Respirasi
Kardiovaskular
I Simetris Ki=Ka
Ictus Cordis
P Massa Tumor ( ), Krepitasi ( )
Thrill
P Sonor/Hipersonor (ki/ka)
Batas jantung
A BP (Br. Vesikuler/Vesikuler), Rh ( / ), Wh ( / )
Bunyi
Jantung
I/II
Abdomen
Hipo
Epigastri
Hipo
Kanan
um
Kiri
I
Cembung ( ), Cekung ( )
Lumb
A Peristaltik ( ) Kesan
al
Umbilicu
Lumb
Kanan
s
al Kiri
P Massa Tumor ( ), Hepar (
), Lien (
l
Inguin
Inguin
)
suprapub
al
al
is
P Tympani ( )
Kanan
Kiri
Genitalia
Ekstremitas Superior
: D edema ( ), fraktur ( ), krepitasi ( )
S edema ( ), fraktur ( ), krepitasi ( )
Ekstremitas Inferior
: D edema ( ), fraktur ( ), krepitasi ( )
S edema ( ), fraktur ( ), krepitasi ( )
PEMERIKSAAN PENUNJANG
DIAGNOSIS/DIAGNOSIS BANDING
RENCANA PENGOBATAN

Nama
Usia :

Pekerjaan/Agama
Alamat
:

KELUHAN UTAMA
ANAMNESIS TERPIMPIN

Riwayat Penyakit Sebelumnya:

Riwayat Pengobatan Sebelumnya:
Riwayat Keluarga dengan keluhan yang sama:
PEMERIKSAAN FISIS
Kepala : Rambut
, Massa tumor ( )
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterus (-/-)
Hidung : Konka hiperemis (-/-), hipertrofi (-/-), Deviasi septum ( )
Telinga : Otorhea ( )
, Membran Tympani
Mulut : Stomatitis ( ), Tonsil (T /T ), Faring hiperemis ( )
Thoraks
Respirasi
Kardiovaskular
I Simetris Ki=Ka
Ictus Cordis
P Massa Tumor ( ), Krepitasi ( )
Thrill
P Sonor/Hipersonor (ki/ka)
Batas jantung
A BP (Br. Vesikuler/Vesikuler), Rh ( / ), Wh ( / )
Bunyi
Jantung
I/II
Abdomen
Hipo
Epigastri
Hipo
Kanan
um
Kiri
I
Cembung ( ), Cekung ( )
Lumb
A Peristaltik ( ) Kesan
al
Umbilicu
Lumb
Kanan
s
al Kiri
P Massa Tumor ( ), Hepar (
), Lien (
l
Inguin
Inguin
)
suprapub
al
al
is
P Tympani ( )
Kanan
Kiri
Genitalia
Ekstremitas Superior
: D edema ( ), fraktur ( ), krepitasi ( )
S edema ( ), fraktur ( ), krepitasi ( )
Ekstremitas Inferior
: D edema ( ), fraktur ( ), krepitasi ( )
S edema ( ), fraktur ( ), krepitasi ( )
PEMERIKSAAN PENUNJANG
DIAGNOSIS/DIAGNOSIS BANDING
RENCANA PENGOBATAN

Nama
Usia :

Pekerjaan/Agama
Alamat
:

KELUHAN UTAMA
ANAMNESIS TERPIMPIN
Pertama kali dirasakan sejak
semakin memberat sejak
nyeri dirasakan di daerah
nyeri bertambah berat jika

(terus-menerus/hilang timbul),
menjalar ( ) ke daerah
, dan akan berkurang jika

Riwayat Penyakit Sebelumnya:

Riwayat Pengobatan Sebelumnya:
Riwayat Keluarga dengan keluhan yang sama:
PEMERIKSAAN FISIS
Kepala : Rambut
, Massa tumor ( )
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterus (-/-)
Hidung : Konka hiperemis (-/-), hipertrofi (-/-), Deviasi septum ( )
Telinga : Otorhea ( )
, Membran Tympani
Mulut : Stomatitis ( ), Tonsil (T /T ), Faring hiperemis ( )
Thoraks
Respirasi
Kardiovaskular
I Simetris Ki=Ka
Ictus Cordis
P Massa Tumor ( ), Krepitasi ( )
Thrill
P Sonor/Hipersonor (ki/ka)
Batas jantung
A BP (Br. Vesikuler/Vesikuler), Rh ( / ), Wh ( / )
Bunyi
Jantung
I/II
Abdomen
Hipo
Epigastri
Hipo
Kanan
um
Kiri
I
Cembung ( ), Cekung ( )
Lumb
A Peristaltik ( ) Kesan
al
Umbilicu
Lumb
Kanan
s
al Kiri
P Massa Tumor ( ), Hepar (
), Lien (
l
Inguin
Inguin
)
suprapub
al
al
is
P Tympani ( )
Kanan
Kiri
Genitalia
Ekstremitas Superior
: D edema ( ), fraktur ( ), krepitasi ( )
S edema ( ), fraktur ( ), krepitasi ( )
Ekstremitas Inferior
: D edema ( ), fraktur ( ), krepitasi ( )
S edema ( ), fraktur ( ), krepitasi ( )
PEMERIKSAAN PENUNJANG
DIAGNOSIS/DIAGNOSIS BANDING
RENCANA PENGOBATAN

Nama
Usia :

Pekerjaan/Agama
Alamat
:

KELUHAN UTAMA
ANAMNESIS TERPIMPIN
Pertama kali dirasakan sejak
semakin memberat sejak
nyeri dirasakan di daerah
nyeri bertambah berat jika

(terus-menerus/hilang timbul),
menjalar ( ) ke daerah
, dan akan berkurang jika

Riwayat Penyakit Sebelumnya:

Riwayat Pengobatan Sebelumnya:
Riwayat Keluarga dengan keluhan yang sama:
PEMERIKSAAN FISIS
Kepala : Rambut
, Massa tumor ( )
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterus (-/-)
Hidung : Konka hiperemis (-/-), hipertrofi (-/-), Deviasi septum ( )
Telinga : Otorhea ( )
, Membran Tympani
Mulut : Stomatitis ( ), Tonsil (T /T ), Faring hiperemis ( )
Thoraks
Respirasi
Kardiovaskular
I Simetris Ki=Ka
Ictus Cordis
P Massa Tumor ( ), Krepitasi ( )
Thrill
P Sonor/Hipersonor (ki/ka)
Batas jantung
A BP (Br. Vesikuler/Vesikuler), Rh ( / ), Wh ( / )
Bunyi
Jantung
I/II
Hip
Abdomen
o
Epiga
Hip
I
Cembung
(
), Ka striu o
Cekung ( )
na
m
Kiri
A Peristaltik
(
)
Kesan
n
Lu
P Massa Tumor ( ), mb
Hepar (
), Lien (
Lu
Umbil
mb
)
al
icus
al
kan
Kiri
P Tympani ( )
anl
Ing
Genitalia
Ing
uin
Ekstremitas
fraktur ( ), krepitasi ( )
Ekstremitas Inferior

al
kan
an

supra
pubis

uin
al
Kiri

Superior

: D edema ( ),

S edema ( ), fraktur ( ), krepitasi ( )

: D edema ( ), fraktur ( ), krepitasi ( )
S edema ( ), fraktur ( ), krepitasi ( )

PEMERIKSAAN PENUNJANG
DIAGNOSIS/DIAGNOSIS BANDING
RENCANA PENGOBATAN