LAPORAN JAGA

BANGSAL PEDIATRI
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak
Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih
Universitas Muhammadiyah Jakarta
2015

JUMLAH PASIEN BARU 10-11/11/15

NAMA

UMUR

JK

KELUHAN

DIAGNOSA

1. An. PR 1
Perempua Demam naik turun sejak Susp. DHF
Tahun, n
3 hari SMRS. Demam
3
naik saat malam hari
Bulan
dan turun saat pagi hari.
Batuk (+), Pilek (+),
mual (-), muntah (-). Os
lemas,
aktifitas
menurun, nafsu makan
menurun.

Identitas pasien

Nama: An. PR
Usia : 1 Tahun, 3 Bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Cempaka Putih
Tanggal MRS : Selasa, 10 November 2015
Ruangan: Badar-13

ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA

Demam 3 hari SMRS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Os datang ke RSIJCP dengan keluhan demam naik turun

sejak 3 hari SMRS. Demam dirasakan naik saat malam
hari dan turun pada pagi hari. Disertai batuk dan pilek.
Tidak ada mual dan muntah. BAB normal, BAK dirasakan
berkurang. Saat sakit os tidak nafsu makan, lemas, dan
aktifitas menurun.

ANAMNESIS
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Tidak ada riwayat kejang

Tidak ada riwayat penyakit atopik

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Di keluarga tidak ada riwayat penyakit atopik.

ANAMNESIS
RIWAYAT PENGOBATAN

Sudah diobati, demam tidak turun.

Tidak sedang menjalani pengobatan suatu penyakit
tertentu.
RIWAYAT ALERGI

Tidak ada alergi obat, makanan, debu.

Curiga alergi ikan kakap.
RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Anak tunggal, tinggal dengan ayah dan ibu.

Lingkungan di dalam dan luar rumah bersih.
Makanan dan minuman diolah secara bersih.

ANAMNESIS
RIWAYAT KEHAMILAN IBU

Ibu An. rutin ANC di bidan.

Selama hamil ibu tidak pernah sakit.

RIWAYAT PERSALINAN IBU

An. Lahir spontan, keadaan sehat, cukup bulan.

Langsung menangis, aktif, tidak biru.
BB lahir = 2600 gr
PB lahir = 47 cm

ANAMNESIS
RIWAYAT POLA MAKAN

An minum ASI dicampur dengan susu formula

An makan MP ASI bubur saring sejak usia 6 bulan.
Frekuensi 3x/hari
RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

KESAN
: PERTUMBUHAN DAN
PERKEMBANGAN
KURANG SESUAI USIA

RIWAYAT IMUNISASI

KESAN: IMUNISASI DASAR LENGKAP

PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM
Tampak sakit sedang
KESADARAN
Composmentis
TANDA VITAL
Suhu
: 38,5oC suhu Axilla
Nadi
: 100 x/mnt
Pernapasan
: 25 x/mnt

PEMERIKSAAN FISIK
STATUS
ANTROPOMETRI
BB : 7,9 kg
TB : 65 cm
LK : 46 cm
STATUS GIZI
BB/U = 7,9/10,9 X 100% = 72,47% Gizi kurang
TB/U = 65/77,5X 100% = 83,87% Tinggi kurang
BB/TB
= 7,9/7 X 100% = 112,85 % Gizi baik
KESAN : GIZI BAIK

PEMERIKSAAN FISIK
STATUS
GENERALIS
Kepala : Normochepal, ubun-ubun tertutup, cekung (-)
Wajah : Simetris, Luka (-), Pucat (-)
Mata : Mata cekung (-/-), Air mata (-/-), Konjungtiva
Anemis (-/-),
Sklera Ikterik (-/-), Refleks Cahaya
(+/+),
Edema palpebra (-/-)
Hidung : Normonasi, sekret (-/-), Epitaksis ( -/-)
Telinga : Normotia, Sekret (-/-), Darah (-/-)
Mulut : Mukosa bibir lembab, Lidah bersih
Leher : Pembesaran KGB(-/-), Pembesaran Tiroid (-/-)
Tengg: Faring hiperemis, Tonsil (T1/T1)

PEMERIKSAAN FISIK
Paru
Inspeksi :
Palpasi
:
Perkusi
:
Auskultasi
Jantung
Inspeksi :
Palpasi
:
Perkusi
:
Auskultasi
Abdomen
Inspeksi :
Auskultasi:
Palpasi
:
Perkusi
:

Simetris (+/+), retraksi (-/-)

Vocal Fremitus (+/+)
Sonor (+/+)
: Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
Ictus cordis tidak terlihat
Ictus cordis teraba
Redup di ICS 2 dan 3 sinistra
: BJ I, II reguler murni, murmur (-), gallop (-)
Permukaan datar
BU (+)
Supel, NT (-),turgor baik, hepatosplenomegali (-)
Timpani

PEMERIKSAAN FISIK
Ekstremitas atas
Akral : Simetris
Edema : -/ Sianosis : -/ RCT : <2 detik
Ekstremitas bawah
Akral : Simetris
Edema : -/ Sianosis : -/ RCT : <2 detik
Kelenjar Getah Bening
Tidak ada pembesaran KGB

PEMERIKSAAN FISIK
GCS

: E4 M6 V5 (15)

R. Meningens : Kaku Kuduk (-)

Lasegue (-)
Kernig (-)
Brudzinki 1 (-)
Brudzinki 2 (-)
R. Fisiologis
: Bisep (+/+)
Trisep (+/+)
R. Patologis

: Babinski (-/-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
28 OKTOBER 2015

NILAI

NILAI
NORMAL

SATUAN

Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Eritrosit
MCV
MCH
MCHC

11,6
36
4,5
118
5,2
71
23
32

10,8 12,8
35 43
6 17
229 553
3,5-5,2
73-101
23-31
26-34

gr/dL
%
rb/ L
103/L
rb/ L

RESUME

An. PR, usia 1 tahun, 3 bulan, BB: 7,9 kg, TB: 65

cm, datang ke RS dengan keluhan demam naik
turun 3 hari SMRS. Demam naik saat malam hari
dan turun saat pagi hari. Disertai batuk dan pilek.
BAB normal dan BAK dirasakan sedikit. Os
merasa lemas, aktifitas menurun, dan nafsu
makan menurun.
Pemeriksaan fisik: dalam batas normal
Pemeriksaan Lab: Trombosit 118; Leukosit 4,5;
MCV 71; MCH 23.

ASSASMENT

Obs Febris hari ke 4

ISPA
Intake sulit
Anemia

DIAGNOSA KERJA

Diagnosa Klinis
: Susp. DHF
Diagnosa Gizi
: Gizi baik
Diagnosa Imunisasi : Imunisasi dasar lengkap
Diagnosa Tumbang : Pertumbuhan dan
perkembangan
kurang sesuai usia

TERAPI

IVFD RL 20 tpm mikro

Primadex syr 2x1 sdk
Paracetamol syr 3x1 sdk
Caviplex drop 1x10 tts
Alco drop 3x0,4 cc
Efexol drop 3x8 tts

TERIMAKASIH