N
O
Nama
Dx. Medis
TGL / JAM
:
:
No. Reg
Ruang
DATA FOKUS
ETIOLOGI
:
:
MASALAH KEPERAWATAN
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Pada ____________ Dengan Diagnosa Medis______________________ di Ruang ________________
Diagnosa Keperawatan
Tgl / Jam
Implementasi
PJ
EVALUASI KEPERAWATAN
Pada ____________ Dengan Diagnosa Medis______________________ di Ruang ________________
Diagnosa Keperawatan
Tgl / Jam
EVALUASI
PJ
Diagnosa
NOC
NIC