STATUS PEDIATRIK

I.

II.

IDENTIFIKASI
a. Nama
b. Umur
c. Jenis Kelamin
d. Nama Ayah
e. Nama Ibu
f. Bangsa
g. Alamat
h. Dikirim oleh
i. MRS Tanggal

: Dimas Diantara Putra

: 10 tahun
:laki-laki
:Malwani
:Sayuna
: Sumatera
: Desa Sungai duren, lembak, muaraenim
: Datang sendiri
: 19 Agustus 2015

ANAMNESIS
Tanggal
Diberikan oleh

( Subjektif / S)
: 8 September 2015
:Autoanamnesis dan Alloanamnesis (orangtua

pasien)
A. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
1. Keluhan Utama
:kaki, tangan dingin
2. Keluhan tambahan
: gelisah, pucat
3. Riwayat Perjalanan Penyakit:
Penderita dirawat di bagian hemato-onkologi anak rumah
sakit Moh.Husein Palembang sejak januari 2015, dengan
diagnosis limfoma non Hodgkin, dan direncanakan untuk
kemoterapi dibagian hematoonkologi anak.
Sejak 2 bulan SMRS penderita mengeluh demam tinggi
terus menerus, mual muntah (-), sakit kepala (-), kejang (-),
penderita minum obat penurun panas yaitu parasetamol dan
demam turun namun muncul lagi.
Penderita datang ke RSMH

untuk

direncanakan

kemoterapi. Setelah 14 hari dirawat di RSMH penderita masih

dalam keadaan demam, karena demam tidak turun penderita di
konsul oleh bagian hemato-onkologi ke bagian infeksi untuk
mencari penyebab demam yang tidak sembuh. Subdivisi infeksi
lalu melakukan USG abdomen dan didapatkan hasil kolesistitis,

dan dilakukan pemeriksaan kultur urun dan darah diperoleh

hasil steril. Subdivisi mengasesst dengan prolong fever.
Setelah 20 hari dirawat di RSMH penderita mengeluh
badan lemas, sesak nafas, pucat dan terlihat mengantuk, BAB
cair (-), nyeri kepala (-), mual muntah (-), dilakukan
pemeriksaan terhadap penderita dan ditemukan adanya tandatanda syok. Dilakukan resusitasi cairan pertama kepada
penderita dan tidak respon, lalu dilanjutkan pemberian cairan
yang kedua dan respon (+), penderita di rujuk ke subdivisi
Emergency anak, dan dirawat di PICU.
.
B. RIWAYAT SEBELUM MASUK RUMAH SAKIT
1. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
Masa Kehamilan :aterm
Partus
:spontan
Tempat
: BPS
Ditolong oleh :Bidan
Tanggal
: 24 desember 2004
BB
: 3500 gram
PB
:lupa
Lingkar kepala :lupa
2. Riwayat Makanan:
ASI
: 0-2,5 tahun
Tempe :
Susu botol
:6 bulan
Tahu :
Bubur Nasi
: 6 bulan - sekarang Sayuran:
Nasi Tim/lembek:7 bulan
Buah :
Nasi Biasa
: 1 tahun
Lain-lain:
Daging
:
Kesan :
Kualitas:
3. RIWAYAT IMUNISASI

BCG
DPT 1
HEPATITIS
B1
Hib 1
POLIO 1
CAMPAK

Umur

IMUNISASI DASAR
Umur

Umur

DPT 2
HEPATITIS

DPT 3
HEPATITIS

B2
Hib 2
POLIO 2

B3
Hib 3
POLIO 3
POLIO 4

ULANGAN
Umur

KESAN : Imunisasi dasar lengkap

4. RIWAYAT KELUARGA
Perkawinan

:menikah

Umur

: 20 tahun

Pendidikan

:tamat SMA

Penyakit yang pernah diderita: 5. RIWAYAT PERKEMBANGAN

Gigi Pertama

: 6 bulan

Berdiri

: 10 bulan

Berbalik

: 3 bulan

Berjalan

: 11 bulan

Tengkurap

: 4 bulan

Berbicara

: 12 bulan

Merangkak

: 7 bulan

Kesan

: normal

Duduk

: 6 bulan

6. RIWAYAT PERKEMBANGAN MENTAL

Isap Jempol

:tidakada

Ngompol

:tidakada

Sering Mimpi

:tidakada

Aktivitas

: normal

Membangkang

:tidakada

Ketakutan

:tidakada

Kesan

: normal

8. RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA

Tidak ada

III.

PEMERIKSAAN FISIK ( Objektif / O)

A. PEMERIKSAAN FISIK UMUM

Keadaan Umum

:tampaksakitberat, pucat

Kesadaran

:somnolen

BB

: 25Kg

PB atau TB

: 135 Cm

Status gizi

: mild nutrition

BB/U

: 69,4%

TB (PB)/U

: 94,4%

BB/TB (PB)

: 83,3

Lingkar kepala

:48,5 Cm ( 0s/d +2 SD)

Edema (+), sianosis (+), dispnue (+), anemia (+), ikterus (-), dismorfik (-)
Suhu

:38.6OC

Respirasi

: 40 x/menit,

Tipe Pernapasan

:thorakal-abdominal

Tekanan Darah

: 100/80mmHg

Nadi

: 173 x/ menit,

Kulit

Isi/kualitas

: kurang

Regularitas

:reguler

: tidak ada kelainan

B. PEMERIKSAAN KHUSUS
Kepala
Mata
: Palpebra edema, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik,
Hidung
Telinga
Mulut
Tenggorok
Leher

pupil bulat, isokor, 3 mm, refleks cahaya (+/+)

: mukosa hidung normal, sekret tidak ada.
: sekret tidak ada
: Sianosis sirkumoral ada, mukosa bibir kering
: Dinding faring tidak hiperemis, T1-T1, tenang, tidak hiperemis
: Perbesaran KGB ada, regio coli lateral sinistra, 1x1,5 cm,
warna sama dengan kulit, JVP tidak meningkat, kaku kuduk
tidak ada

Thorax
Paru-paru

Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: Statis dan dinamis simetris, retraksi intercostal (-)

: Stremfremitus kanan=kiri, nyeri tekan tidak ada
: Sonor pada kedua lapang paru.
: Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)

Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: Pulsasi, iktus cordis, dan voussour cardiaque tidak terlihat

: Thrill tidak teraba
: Jantung dalam batas normal
: HR=173 kali/menit, irama reguler, murmur dan gallop tidak

ada, bunyi jantung I dan II normal

Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
Perkusi

: cembung
: Bising usus (+) normal
: tegang, hepar, lien dan ginjal sulit dinilai
: undulasi (+), shifting dullness(+)

Lipat paha dan genitalia

Pembesaran kelenjar getah bening tidak ada
Ekstremitas
Superior : Akral dingin (+), pucat (+), sianosis (-), edema (-), petechie (-),
CRT < 2s
Inferior : Akral dingin (+), pucat (+), sianosis (-), edema (+), petechie (-),
CRT < 2s

C. STATUS NEUROLOGIS
Fungsi Motorik
Gerakan
Kekuatan
Tonus
Klonus
Reflex fisiologis
Reflex patologis

Lengan

Tungkai

Kanan
Cukup
4
Normal

Kiri
cukup
4
Normal

Normal
-

Normal
-

D. Gejala rangsang meningeal

Kanan
cukup
4
Normal
Normal
-

Kiri
cukup
4
Normal
Normal
-

: Tidak ada

V. RESUME
Pasien laki-laki usia 10 tahun dibawa ke PICU dengan keluhan kaki dan
tangan dingin dan keluhan tambahan gelisah dan demam. Riwayat perjalanan
penyakit sejak januari 2015 penderita didiangnosis dengan limfoma non
Hodgkin dan di rawat di bagian hemato-onkologi RSMH, Setelah 20 hari
dirawat di RSMH penderita mengeluh badan lemas, sesak nafas, pucat dan
terlihat mengantuk, dilakukan pemeriksaan terhadap penderita dan ditemukan
adanya tanda-tanda syok. Dilakukan resusitasi cairan pertama kepada
penderita dan tidak respon, lalu dilanjutkan pemberian cairan yang kedua dan
respon (+), penderita di rujuk ke subdivisi Emergency anak, dari pemeriksaan
fisik didapatkan kesadaran somnolen, TD : 100/80, nadi 173x/menit irregular
dengan isi dan tegangan kurang, pernafasan 40x/menit, suhu 38,6C. CRT >
2. Riwayat penyakit dahulu yang sama dengan keluhan saat ini disangkal. Riwayat
kehamilan ibu normal dan riwayat kelahiran anak normal, ditolong bidan. Riwayat
makanan mendapat ASI sejak lahir hingga usia 2 tahun. Riwayat pertumbuhan dan
perkembangan normal. Riwayat imunisasi dasar lengkap. Status gizi kurang.

VI. DAFTAR MASALAH

1. Syok septic
2. limfomahodgkin
3. prolonged fever
4. kolesistitis

VII. DIAGNOSIS BANDING

- Syok septic dengan limfoma Hodgkin + prolonged fever + kolesistitis
- Syok hipovolemi.

VIII. DIAGNOSIS KERJA

Syok septic dengan limfoma Hodgkin + prolonged fever + kolesistitis+
IX. TATALAKSANA (Planning / P)
a. PEMERIKSAAN ANJURAN
R/ USG abdomen
b. TERAPI ( SUPORTIFSIMPTOMATIS-CAUSATIF)
NON FARMAKOLOGIS
O2 Nasal 5l/menit
IVFD RL 500 cc secepatnya, respon positif beri RL 250 cc/kgBB
selama 2 jam.
Paracetamol 3x250mg peroral.
Injeksi dobutamin 5 mcg/kg/m
Injk. Amikacin 2x200 mg
Injk. Metronidazole 3x200 mg
Injk. Furosemide 3x25 mg
Observasi tanda vital dan dieresis/jam
Observasi tanda-tand syok

X. PROGNOSIS
a. Qua ad vitam

: dubia ad bonam

b.Qua ad functionam

: dubia ad bonam

c. Qua ad sanationam

: dubia ad malam

FOLLOW UP (Subjektif/Objektif/Assestment/Planning)
Tanggal
- Jam

CATATAN KEMAJUAN
(S/O/A)
Masalah :
1.
2.
3.

RENCANA
TATALAKSANA

PARAFSUPERVISOR

P:
Diagnosis :

Terapi

S:

O:

Diet

A:

Monitoring :