LAPORAN PENDAHULUAN

PASIEN DENGAN CIDERA KEPALA RINGAN

HALAMAN JUDUL
A.

KONSEP PENYAKIT
1. Definisi
Cidera kepala adalah kerusakan neurologi yang terjadi akibat
adanya trauma pada jaringan otak yang terjadi secara langsung maupun
efek sekunder dari trauma yang terjadi (sylvia anderson Price, 1985)
Disebut cedera kepala ringan (CKR) bila GCS 13-15, kehilangan
kesadaran atau terjadi amnesia kurang dari 30 menit. Tidak ada fraktur
tengkorak, tidak ada kontusio cerebral
2. Etiologi
Trauma langsung maupun tidak langsung pada kepala.
3. Manifestasi Klinik
a. Pola pernafasan
Pusat pernafasan diciderai oleh peningkatan TIK dan hipoksia, trauma
langsung atau interupsi aliran darah. Pola pernafasan dapat berupa
hipoventilasi alveolar, dangkal.
b. Kerusakan mobilitas fisik
Hemisfer atau hemiplegi akibat kerusakan pada area motorik otak.
c. Ketidakseimbangan hidrasi
Terjadi karena adanya kerusakan kelenjar hipofisis atau hipotalamus
dan peningkatan TIK
d. Aktifitas menelan
Reflek melan dari batang otak mungkin hiperaktif atau menurun
sampai hilang sama sekali
e. Kerusakan komunikasi

Pasien

mengalami

trauma

yang

mengenai

hemisfer

serebral

menunjukkan disfasia, kehilangan kemampuan untuk menggunakan

bahasa
4. Komplikasi
5. Patofisiologi dan Pathway
PATOFISIOLOGI
Cedera kulit kepala
Karena bagian ini banyak mengandung pembuluh darah, kulit kepala
berdarah bila mengalami cedera dalam. Kulit kepala juga merupakan
tempat masuknya infeksi intrakranial. Trauma dapat menimbulkan abrasi,
kontisio, laserasi atau avulsi.
Fraktur tengkorak
Fraktur tengkorak adalah rusaknya kontinuitas tulang tengkorak
disebabkan oleh trauma. Ini dapat terjadi dengan atau tanpa kerusakan
otak. Adanya fraktur tengkorak biasanya dapat menimbulkan dampak
tekanan yang kuat. Fraktur tengkorak diklasifikasikan terbuka/tertutup.
Bila fraktur terbuka maka dura rusak dan fraktur tertutup dura tidak rusak.
Fraktur kubah kranial menyebabkan bengkak pada sekitar fraktur dan
karena alasan yang kurang akurat tidak dapat ditetapkan tanpa
pemeriksaan dengan sinar X, fraktur dasar tengkorak cenderung melintas
sinus paranasal pada tulang frontal atau lokasi tengah telinga di tulang
temporal, juga sering menimbulkan hemorragi dari hidung, faring atau
telinga dan darah terlihat di bawah konjungtiva. Fraktur dasar tengkorak
dicurigai ketika CSS keluar dari telinga dan hidung.
Cidera otak
Kejadian cedera Minor dapat menyebabkan kerusakan otak
bermakna. Otak tidak dapat menyimpan oksigen dan glukosa sampai
derajat tertentu yang bermakna sel-sel cerebral membutuhkan supalai
darah terus menerus untuk memperoleh makanan. Kerusakan otak tidak
dapat pulih dan sel-sel mati dapat diakibatkan karena darah yang mengalir

tanpa henti hanya beberapa menit saja dan kerusakan neuron tidak dapat
mengalami regenerasi.
Komosio
Komosio cerebral setelah cedera kepala adalah kehilangan fase
neuologik sementara tanpa kerusakan struktur. Jika jaringan otak dan lobus
frontal terkena, pasien dapat menunjukkan perilaku yang aneh dimana
keterlibatan lobus temporal dapat menimbulkan amnesia disoreantasi.
Kontusio
Kontusio cerebral merupakan CKB, dimana otak mengalami memar
dan kemungkinan adanya daerah hemoragi. Pasien berada pada periode
tidak sadarkan diri. Pasien terbaring kehilangan gerakan, denyut nadi
lemah, pernafasan dangkal, kulit dingin dan pucat.
Hemoragi cranial
Hematoma ( pengumpulan darah ) yang terjadi dalam tubuh kranial
adalah akibat paling serius dari cedera kepala. Ada 3 macam hematoma :
1. Hematoma Epidural (hematoma Ekstradural)
Setelah terjadi cedera kepala, darah berkumpul di dalam ruang
epidural (ekstradural) diantara tengkorak di dura. Keadaan ini sering
diakibatkan dari fraktur tulang tengkorak yang menyebabkan arteri
meningkat tengah putus atau rusak (laserasi), dimana arteri ini berada
diantara dura dan tengkorak daerah frontal inferior menuju bagian
tipis tulang temporal, hemoragi karena arteri ini menyebabkan
penekanan pada otak.
2. hematoma subdural
hematoma subdural adalah pengumpulan darah diantara dura
dan dasar otak, yang pada keadaan normal diisi oleh cairan. Hemoragi
sub dural lebih sering terjadi pada vena dan merupakan akibat
putusnya pembuluh darah kecil yang menjembatani ruang subdural.
Hematoma subdural dapat terjadi akut, sub akut atau kronik
tergantung pada ukuran pembuluh darah yang terkena dan jumlah
perdarahan yang ada. Hematoma subdural akut: dihubungkan dengan

cedera kepala mayor yang meliputi kkontusio atau laserasi. Hematoma

subdural subakut: sekrela kontusio sedikit berat dan dicurigai pada
bagian yang gagal untuk menaikkan kesadaran setelah trauma kepala.
Hematoma subdural kronik: dapat terjadi karena cedera kepala minor
dan terjadi paling sering pada lansia. Lansia cenderung mengalami
cedera tipe ini karena atrofi otak, yang diperkirakan akibat proses
penuaan.
3. Hemoragi Intra cerebral dan hematoma
hematoma intracerebral adalah perdarahan ke dalam substansi otak.
Hemoragi ini biasanya terjadi pada cedera kepala dimana tekanan
mendesak kepala sampai daerah kecil. Hemoragi in didalam
menyebabkan degenerasi dan ruptur pembuluh darah, ruptur kantong
aneorima vasculer, tumor infracamal, penyebab sistemik gangguan
perdarahan.

PATHWAYS

Trauma kepala

Ekstra kranial
Terputusnya kontinuitas
jaringan kulit, otot dan
vaskuler

Tulang kranial
Terputusnya kontinuitas
jaringan tulang

Gangguan suplai darah

-

Perdarahan
hematoma

Intra kranial

Resiko
infeksi

Nyeri

Jaringan otak rusak

(kontusio, laserasi)

Perubahan autoregulasi
Oedema serebral

Iskemia
Hipoksia

Perubahan sirkulasi
CSS

Perubahan perfusi
jaringan

Gangg. Fungsi otak

kejang

Gangg. Neurologis
fokal

Peningkatan TIK

Girus medialis lobus

temporalis tergeser

Mual-muntah
Papilodema
Pandangan kabur
Penurunan fungsi
pendengaran
Defisit neurologis
Nyeri kepala

Resiko kurangnya
volume cairan

Gangg. Persepsi
sensori

Bersihan
jln nafas
Obstruks
i jln. Nafas
Dispnea
Henti
nafas
Perubaha
n. Pola nafas

Resiko tidak
efektif jln. Nafas

Herniasi unkus
Tonsil cerebrum tergeser
Messenfalon tertekan

Resiko injuri

immobilisasi
Gangg.
kesadaran
cemas
6. Penatalaksanaan (Medis dan Keperawatan)

Kompresi medula oblongata

Resiko gangg.
Integritas kulilt
Kurangnya
perawatan diri

a.

Gangguan perfusi jaringan serebral b.d penurunan

aliran darah ke serebral, edema serebral

b.

Pola nafas tidak efektif b.d kerusakan neuro

muskuler (cedera pada pusat pernafasan otak, kerusakan persepsi
/kognitif)

c.

Kerusakan pertukaran gas b.d hilangnya control

volunteer terhadap otot pernafasan

d.

Inefektif bersihan jalan nafas b.d akumulasi sekresi,

obstruksi jalan nafas

e.

Gangguan pola nafas b.d adanya depresi pada pusat

pernafasan

f.

Resiko Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi

kurang dari kebutuhan b.d penurunan kesadaran

g.

Resiko cedera b.d kejang, penurunan kesadaran

h.

Gangguan eliminasi urin b.d kehilangan control

volunteer pada kandung kemih

B.

ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Pengkajian primer
1)

Airway
Kaji adanya obstruksi jalan antara lain suara stridor, gelisah karena
hipoksia, penggunaan otot bantu pernafasan, sianosis

2)

Breathing
Inspeksi frekuensi nafas, apakah terjadi sianosis karena luka
tembus dada, fail chest, gerakan otot pernafasan tambahan. Kaji
adanya suara nafas tambahan seperti ronchi, wheezing.

3)

Sirkulasi
Kaji adanya tanda-tanda syok seperti: hipotensi, takikardi, takipnea,
hipotermi,pucat, akral dingin, kapilari refill>2 detik, penurunan
produksi urin.

4)

Disability
Kaji tingkat kesadaran pasien serta kondisi secara umum.

5)

Eksposure
Buka semua pakaian klien untuk melihat adanya luka

b. Pengkajian Sekunder
1)

Kepala
Kelainan atau luka kulit kepala dan bola mata, telinga bagian luar
dan membrana timpani, cedera jaringan lunak periorbital

2)

Leher
Adanya luka tembus leher, vena leher yang mengembang

3)

Neurologis
Penilaian fungsi otak dengan GCS

4)

Dada
Pemeriksaan klavikula dan semua tulang iga, suara nafas dan
jantung, pemantauan EKG

5)

Abdomen
Kaji adanya luka tembus abdomen, pasang NGT dengan trauma
tumpul abdomen

6)

Pelvis dan ekstremitas

Kaji adanya fraktur, denyut nadi perifer pada daerah trauma,
memar dan cedera yang lain

2. Diagnosa Keperawatan
a.

Gangguan perfusi jaringan serebral b.d penurunan

aliran darah ke serebral, edema serebral

b.

Pola nafas tidak efektif b.d kerusakan neuro

muskuler (cedera pada pusat pernafasan otak, kerusakan persepsi
/kognitif)

c.

Kerusakan pertukaran gas b.d hilangnya control

volunteer terhadap otot pernafasan

d.

Inefektif bersihan jalan nafas b.d akumulasi sekresi,

obstruksi jalan nafas

e.

Gangguan pola nafas b.d adanya depresi pada pusat

pernafasan

f.

Resiko Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi

kurang dari kebutuhan b.d penurunan kesadaran

g.

Resiko cedera b.d kejang, penurunan kesadaran

h.

Gangguan eliminasi urin b.d kehilangan control

volunteer pada kandung kemih

3. Perenanaan Keperawatan
a.

Diagnosa : Gangguan perfusi jaringan serebral b.d

penurunan aliran darah ke serebral, edema serebral
Tujuan : mempertahankan tingkat kesadaran, kognisi dan fungsi
motorik dan sensorik
Intervensi :
-

Kaji faktor penyebab penurunan kesadaran

dan peningkatan TIK

Monitor status neurologis

Pantau tanda-tanda vital dan peningkatan

TIK

Evaluasi pupil, batasan dan proporsinya

terhadap cahaya

Letakkan kepala dengan posisi 15-45 derajat

lebih tinggi untuk mencegah peningkatan TIK

Kolaburas pemberian oksigen sesuai dengan

indikasi, pemasangan cairan IV, persiapan operasi sesuai dengan
indikasi

b.

Diagnosa : Pola nafas tidak efektif b.d kerusakan

neuro muskuler (cedera pada pusat pernafasan otak, kerusakan
persepsi /kognitif)
Tujuan : pola nafas pasien efektif

Intervensi :
-

Kaji

pernafasan

(irama,

frekuensi,

kedalaman) catat adanya otot bantu nafas

-

Kaji

reflek

menelan

dan

kemampuan

mempertahankan jalan nafas

-

Tinggikan bagian kepala tempat tidur dan

bantu perubahan posisi secara berkala

Lakukan pengisapan lendir, lama pengisapan

tidak lebih dari 10-15 detik

Auskultasi bunyi paru, catat adanya bagian

yang hipoventilasi dan bunyi tambahan(ronchi, wheezing)

Catat pengembangan dada

Kolaburasi : awasi seri GDA, berikan

oksigen tambahan melalui kanula/ masker sesuai dengan indikasi

Monitor pemakaian obat depresi pernafasan

seperti sedatif

c.

Lakukan program medik

Diagnosa : kerusakan pertukaran gas b.d hilangnya

control volunteer terhadap otot pernafasan

tujuan : pasien mempertahankan oksigenasi adekuat
intervensi :
-

Kaji irama atau pola nafas

Kaji bunyi nafas

Evaluasi nilai AGD

Pantau saturasi oksigen

d.

Diagnosa : Inefektif bersihan jalan nafas b.d

akumulasi sekret, obstruksi jalan nafas
Tujuan : mempertahankan potensi jalan nafas
intervensi :

Auskultasi bunyi nafas, catat adanya bunyi

nafas misal krekels, mengi, ronchi

Kaji frekuensi pernafasan

Tinggikan posisi kepala tempat tidur sesuai

dengan indikasi

Lakukan penghisapan lendir bila perlu, catat

warna lendir yang keluar

Kolaburasi : monitor AGD

e.

Diagnosa : resiko cedera b.d penurunan kesadaran

tujuan : tidak terjadi cedera pada pasien selama kejang, agitasi atu
postur refleksif
intervensi :
-

Pantau adanya kejang pada tangan, kaki,

mulut atau wajah

Berikan keamanan pada pasien dengan

memberikan penghalang tempat tidur

Berikan restrain halus pada ekstremitas bila

perlu

Pasang pagar tempat tidur

Jika terjadi kejang, jangan mengikat kaki

dan tangan tetapi berilah bantalan pada area sekitarnya.
Pertahankan jalan nafas paten tapi jangan memaksa membuka
rahang

Pertahankan tirah baring

f.

Resiko Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi

kurang dari kebutuhan b.d penurunan kesadaran
Tujuan : tidak terjadi kekurangan kebutuhan nutrisi tepenuhi
Intervensi :
-

Pasang pipa lambung sesuai indikasi, periksa

posisi pipa lambung setiap akan memberikan makanan

Tinggikan

bagian

kepala

tempat

tidur

setinggi 30 derajat untuk mencegah terjadinya regurgitasi dan

aspirasi
-

Catat makanan yang masuk

Kaji cairan gaster, muntahan

Kolaburasi

dengan

ahli

gizi

dalam

pemberian diet yang sesuai dengan kondisi pasien

-

Laksanakan program medik

g.

Diagnosa : Gangguan eliminasi urin b.d hilangnya

control volunter pada kandung kemih
tujuan : mempertahankan urin yang adekuat, tanpa retensi urin
intervensi :
-

Kaji pengeluaran urin terhadap jumlah,

kualitas dan berat jenis

Periksa residu kandung kemih

setelah

berkemih
-

Pasang kateter jika diperlukan, pertahankan

teknik steril selama pemasangan untuk mencegah infeksi
DAFTAR PUSTAKA

Sidharta, P. dan Mardjono, M. 2006. Neurologi Klinis Dasar. Jakarta: Dian

Rakyat
R.Sjamsuhidayat,Wim de Jong. 2010. Trauma dan Bencana Dalam: R.Sjamsuhidayat,
Warko Karnadiharja, Thaddeneus O.H.Prasetyono, Reno Rudiman,editor: Buku
Ajar Ilmu Bedah. Edisi 3. Jakarta: EGC:
Doenges M.E. (2000) Nursing Care Plan, Guidlines for Planning Patient Care (2 nd ed).
Philadelpia, F.A. Davis Company.
Long; BC and Phipps WJ (1985) Essential of Medical Surgical Nursing : A Nursing
Process Approach St. Louis. Cv. Mosby Company.

Asikin

(1991)

Simposium

Keperawatan

Penderita

Cedera

Panatalaksanaan Penderita dengan Alat Bantu Napas, Jakarta.

Harsono (1993) Kapita Selekta Neurologi, Gadjah Mada University Press

ASUHAN KEPERAWATAN
KGD DAN KRITIS I (GAWAT DARURAT)
II.

KASUS ASUHAN KEPERAWATAN

A.

PENGKAJIAN
1)

Identitas Pasien
i. Nama

: Tn. S

j. Usia

: 45 tahun

k. Jenis kelamin : laki - laki

l. Alamat

: Ceper, Gemawang, Ngadirojo

m. Diagnosa medis : Cidera Kepala Ringan

n. Nomor register : 52 47 87

Kepala.

o. Prioritas triase : Urgent

2)

Pengkajian Primer (Primary Survey)

A. Airway (A)
Jalan nafas paten dan normal, tidak ada sumbatan pada saluran
nafas, tidak ditemukan tanda tanda aspirasi dari muntahan.
B.

Breathing (B)
c. Tidak ada sesak nafas, tidak ada retraksi intercosta, dan tidak
ada penggunaan otot bantu pernapasan
d. Frekwensi nafas dalam batas normal (RR: 20x/ menit)
e. Irama teratur
f. Suara nafas vesikular, tidak ada wheezing, tidak ada ronchi
g. Reflek batuk ada

C.

Circulation ( C)
Warna kulit sawo matang, nadi teratur, CRT < 2detik

D.

Disability (D)
Kesadaran composmentis, GCS: E 4M 6V 5, pupil isokhor

E.

Exposure (E)
Akral hanagat, tidak ditemukan tanda tanda trauma abdomen.

3. Pengkajian Sekunder (Secundary Survey)

a. Full Set of Vital Sign (F)
-

T : 139/ 90 mmhg

N : 104 x / menit

R : 20 x/ menit

S : 36 5 C

b. History and Head to Toe (H)

1) History (menggunakan prinsip SAMPLE)
S : Pasien mengeluh nyeri kepala (pusing)
A : pasien tidak alergi terhadap makanan maupun obat-obat
tertentu
M : Pasien tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan

P : Pasien tidak pernah mengalami benturan(trauma) kepala

sebelumnya
L : Pasien mengatakan makan dan minum terakhir tadi pagi
sewaktu sarapanserta minum air teh manis sebanyak 1 gelas
E :Pasien mengatakan jatuh dari mobil sekitar pukul 10.30
WIB, sempat hilang kesadaran, muntah 2 kali
2) Head to Toe
a) Kepala
-

Bentuk

simetris,

terdapat

luka

pada

oksipital,

kebersihan rambut kurang.

-

Mata : bentuk simetris, conjungtiva tak tampak anemis,

pupil isokhor

Hidung : Bentuk simetris, tidak ada deviasi septum,

tidak ada perdarahan

Telinga: simetris kanan kiri, tidak ada perdarahan.

b) Leher
Tidak ada pembendungan vena jugularis, nadi carotis teraba
kuat dengan denyutan cepat.
c) Dada
1) Paru- paru
Inspeksi
Bentuk dada simetris kanan dan kiri, tidak terdapat
retraksi interkosta, tidak ada penggunaan otot bantu
pernafasan

Palpasi
Tidak ada krepitasi, tidak ada nyeri tekan.

Perkusi
Terdengar sonor

Auskultasi
Suara nafas vesikuler

2) Jantung
Inspeksi
Ictus cordis tak terlihat
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan

Perkusi
Tidak ada pelebaran batas jantung
Auskultasi
Tidak terdengar bunyi jantung abnormal

d) Abdomen

Inspeksi
Tidak terdapat lesi ataupun luka,.
Auskultasi
Bising usus 8 x/ menit
Perkusi
Terdengar timpani pada seluruh area
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, turgor kulit cukup.

e) Ekstremitas
Akral hangat, kekuatan otot normal
4. Pemeriksaan Penunjang
Hari/Tanggal/

Jenis

Nilai

Jam

Pemeriksaan

Normal

Satuan

Hasil

5. Terapi
Hari/Tanggal/
Jam

Jenis Terapi

Dosis

Keterangan
Hasil

Kamis/

Infus NaCl

20 tetes/ menit

12-11-2015/

Piracetam

1 gr/ 8 jam

Pkl. 14.00

Ketorolac

1 amp/ 12 jam

Ondancentron

1 amp/ 8 jam

Oksigen

3 liter/ menit

B. ANALISA DATA
Nama : Tn. S

No. CM

: 52 47 87

Umur : 45 tahun

Diagnosa Medis

: CKR

Hari/
No Tanggal/
1

Data Fokus

Problem

Etiologi

Jam
Kamis/

DS :

Gangguan

Penurunan

12-11-

Pasien

perfusi

aliran

2015/

mengeluh

jaringan

ke serebral

Pkl. 14.00

pusing

serebral

darah

DO :
-

TD: 139/ 90
mmHg

N : 104 x /
menit

RR:

20

x/

menit
2

Kamis/

- Muntah 2 kali
DS :

12-11-

Nyeri akut

Agen cedera

Pasien

fisik (vulnus

2015/

mengeluh

laserasi)

Pkl. 14.00

nyeri kepala
DO :
-

N : 104 x /
menit

Ttd

Terdapat
vulnus laserasi
pada

daerah

oksipital

C. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.

Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan

Penurunan aliran darah ke serebral

2.

Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (vulnus

laserasi)

D. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama : Tn. S

No. CM

: 52 47 87

Umur : 45 tahun

Diagnosa Medis

: CKR

Hari/Tgl
Kamis/

No

Tujuan dan Kriteria

Dx
1
Setelah

dilakukan -

12-11-

tindakan

2015/

selama

x 24 jam,

Pkl.

diharapkan

tingkat

14.00

kesadaran, kognisi dan fungsi

Intervensi

Hasil
keperawatan Kaji

motorik

sensorik
dipertahankan
kriteria hasil:

faktor

penyebab

penurunan kesadaran dan

peningkatan TIK

dan Monitor status neurologis

dapat dengan Pantau tanda-tanda vital dan
peningkatan TIK

Ttd

GCS normal.

Fungsi

kognitif Evaluasi pupil, batasan dan

normal

proporsinya

Fungsi

motorik

normal

terhadap

cahaya
Letakkan kepala dengan
posisi 15-20 derajat lebih
tinggi untuk mencegah
peningkatan TIK
Kolaburasi

pemberian

oksigen sesuai dengan

indikasi,
Kamis/

pemasangan

cairan IV
Setelah diberikan asuhan 1. Kaji dan catat kualitas,

12-11-

keperawatan

selama

2015/

x24 jam diharapkan level

Gunakan

Pkl.

ketidaknyamanan pasien

dengan pasien dari 0

14.00

berkurang dengan kriteria

(tidak ada nyeri) 10

hasil :

Pasien
beristirahat
cukup

Pasien

lokasi dan durasi nyeri.

skala

(nyeri paling buruk).

2. Gunakan
komunikasi
dapat
dengan

terapeutik
mengetahui

untuk
nyeri dan

respon pasien terhadap

nyerinya
dapat 3. Kaji
dengan

melaporkan

pasien

faktor-faktor yang dapat

perubahan

pada

tanda-tanda

nyeri

meningkatkan/menguran

gi nyerinya
4.
Kaji
efek
kepada
petugas
pengalaman
kesehatan /perawat

nyeri

Pasien menggunakan

dari
nyeri

terhadap kualitas tidur,

cara

non-analgesics

nafsu makan, aktivitas

mengurangi

dan suasana hati

5. Kontrol
lingkungan

untuk
nyerinya

Pasein menggunakan
obat

analgesics

sesuai rekomendasi

sekitar pasien yang dapat

memberikan respon tidak
nyaman,

misalnya

temperature

ruangan,

pencahayaan

dan

kebisingan
6. Ajarkan

tekhnik

nonfarmakologis,
(misalnya

guided

imageri,

distraksi,

relaksasi, terapi musik,

massage),
setelah,

sebelum,
dan

jika

mungkin selama nyeri

berlangsung,
nyeri

sebelum

meningkat,

dan

selama nyeri berkurang

7. Ajarkan
tentang
penggunaan
farmakologikal

dalam

mengurangi nyeri
8. Kolaborasi
dalam
pemberian

analgetik

sesuai indikasi

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : Tn. S

No. CM

: 52 47 87

Umur : 45 tahun

Diagnosa Medis

: CKR

No

Hari/Tgl
Kamis/

Implementasi

Dx
1

12-11-

Memberikan

oksigen

Respon

Ttd

3 S : Pasien merasa

liter/ menit

lebih nyaman

2015/

O:

Pkl.
14.00
Pkl.

14.00

Mengatur posisi pasien: S : Pasien merasa

kepala pasien lebih tinggi lebih nyaman

15 derajad
Memberikan injeksi:

O:
S:

Piracetam 1 gr

Ondancentron 1 amp

Pasien mengeluh
kemeng

pada

lengan
O:
-

Obat

masuk

dengan lancar
2

Memberikan

injeksi S :

ketorolac 1 amp

Pasien mengeluh
kemeng

pada

lengan
O:
-

Obat

masuk

dengan lancar
Pkl.

14.20

Mengkaji dengan pasien S :

faktor-faktor yang dapat -

Pasien

meningkatkan/mengurangi

lebih

nyerinya

dengan

merasa
nyaman
posisi

setengan duduk
2

Mengajarkan tehnik

O:
S:

nonfarmakologis

(relaksasi)

Pasien

merasa

lebih nyaman

O:
-

Pasien
melakukan
relaksasi

15.30

Memonitor

status S :

neurologis

O:
-

Memonitor vital sign

GCS: 15

- Muntah(-)
S:
O:
-

TD:140/80
mmHg

Pkl

17.00

Memonitor
neurologis

N: 96 x/ menit

RR: 20 x/ menit

- S: 36,5 C
status S :
O:
-

Memonitor vital sign

GCS: 15

- Muntah(-)
S:
O:
-

TD:135/80
mmHg

18.00

Memonitor
neurologis

N: 95 x/ menit

RR: 20 x/ menit

- S: 36,5 C
status S :
-

Pasien
menyatakan
pusing berkurang

O:
-

GCS: 15

Memonitor vital sign

Muntah(-)

S:
O:

18.00

Mengontrol

TD:135/80

N: 96 x/ menit

RR: 20 x/ menit

- S: 36,5 C
lingkungan S :

sekitar pasien yang dapat -

Pasien

memberikan respon tidak

menyatakan

nyaman (memindah pasien

nyeri

ke ruang rawat inap)

telah berkurang

kepala

O:
F. EVALUASI
Nama : Tn. S

No. CM

: 52 46 65

Umur : 60 tahun

Diagnosa Medis

: Hematemesis

No Dx
1

Hari/Tgl/Jam
Evaluasi
Kamis/
S: Pasien menyatakan pusing berkurang
12-11-2015/

O:

Pkl. 18.00

GCS: 15

Muntah(-)

TD:135/80 mmHg

N: 96 x/ menit

RR: 20 x/ menit

S: 36,5 C

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan itervensi (delegasikan ke

Ttd

Kamis/

perawat ruang perawatan)

S: Pasien menyatakan nyeri uluhati telah

12-11-2015/
Pkl. 18.00

berkurang
O:
-

TD:135/80 mmHg

N: 96 x/ menit

RR: 20 x/ menit

S: 36,5 C

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan itervensi (delegasikan ke
perawat ruang perawatan)

II.

PEMBAHASAN

Tidak ditemukan kesenjangan antara teori dengan pengelolaan kasus.