ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA TN.

S DENGAN DIAGNOSA
MEDIS CONGESTIF HEART FAILURE DI RUANG INTENSIVE CARE
UNIT RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA

A. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada hari Senin tanggal 13 April 2015, jam 15.00 WIB
di Ruang ICU RSUD Dr. Moewardi Surakarta. Pengkajian dilakukan dengan cara
wawancara dengan keluarga pasien, observasi,dan status pasien, serta catatan
keperawatan.
1. IDENTITAS
a. Identitas Pasien
Nama

: Bp. S

Umur

: 84 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Alamat

: Tratak Wedi, Klaten

No RM

: 434226

Diagnosa Medis

: CHF dengan gagal napas

a. Identitas Penanggung Jawab

Nama

: Tn. E

Umur

: 55 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Tratak Wedi, Klaten

Hubungan dengan klien : Anak

2. KELUHAN UTAMA
Pasien masuk ICU dengan sesak nafas, dan mengalami penurunan kesadaran,
GCS 3 E1M1V1
3. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga mengatakan sebelunya pasien kontrol di Poli Jantung ,tibatiba pasien mengalami apnea. Di sana dilakukan resusitasi jantung 2 siklus
oleh dokter. Pasien mengalami penurunan kesadaran dan telah dipasang
ET lalu pasien dipindahkan ke Ruang ICU RSUD Dr. Moewardi
Surakarta.
b. Riwayat Penyakit Terdahulu
1 bulan yang lalu sebelum masuk RS. klien merasa sesak nafas,
terutama bila berjalan, kadang terbangun saat malam hari karena sesak
nafas. Sesak nafas ini semakin bertambah dan klien hanya dapat
berbaring, dan dapat tidur dengan letak kepala lebih tinggi. Sesak nafas
berkurang dengan istirahat. Kaki kanan dan kiri bengkak disertai batuk
dan nyeri nafas seperti ampeg.
1 minggu sebelum masuk RS, perut klien terasa bertambah besar,
BAK mulai berkurang ( frekuensinya), nafsu makan berkurang dan susah
beraktivitas. 2 hari sebelum masuk RS klien merasa sesak bertambah

berat, perut makin membesar, kedua tungkai bengkak dan susah untuk
berjalan. Keluarga mengatakan sebelunnya pasien mempunyai riwayat
penyakit hipertensi.
c. Riwayat Penyakit keluarga
. Anggota keluarga mempunyai riwayat penyakit hipertensi.
4. PRIMARY SURVEY
a. Airway
Terdapat sumbatan pada jalan nafas berupa sekret di sekitar ET pasien.
b. Breathing
Terpasang ET yang disambungkan ke ventilator mode SIMV +
Pressure Suport O2 50 %, Suara nafas ronchi basah, Tidak ada pernafasan
cuping hidung, Terdapat pergerakan retraksi dinding dada, Pergerakan
dinding dada kanan dan kiri simetris.
c. Circulation
Tekananan darah 68/79 mmHg, nadi 71x/menit, pernapasan 21x/menit,
suhu

37.30C, saturasi O2 100%, terpasang bedside monitor, tidak ada

tanda tanda perdarahan eksternal, Terpasang ET yang disambungkan ke

ventilator mode SIMV + Pressure Suport O2 50 %, CRT 3 detik, Gambaran
EKG : Sinus Bradikardi.

d. Disability
Keadaan umum lemah, kesadaran pasien koma dengan GCS : 3 E1M1V1, Ukuran
Pupil

, dalam

1 1
1 1

mm/2 mm, Reflek pupil terhadap cahaya +/+, Kekuatan Otot

pemenuhan kebutuhan pasien dibantu orang lain dan dibantu

oleh alat.
e. Eksposure
Tidak terdapat tanda tanda cidera yang dialami oleh pasien
sebelumnya. Warna kulit sawo matang, Terpasang infus pasien. Nacl 0,9
% 16 tpm pada kaki kanan pasien, serta terpasang syring pum , Terdapat
oedem pada ekstremitas bawah kanan dan kiri pasien.
5. SECONDARY SURVEY
a. Symtoms
Keluarga mengatakan pasien apnea pada saat kontrol di poli jantung,
dan telah dilakukan resusitasi jantung 2 siklus oleh dokter.
b. Allergies
Keluarga mengatakan pasien mempunyai alergi terhadap obat
Penisilin.
c. Medication
Telah dilakukan resusitasi jantung 2 siklus oleh dokter sebelum pasien
masuk ke Ruang ICU.
d. Post Medical History

Sebelumnya pasien rutin kontrol di poli jantung karena mempunyai

riwayat penyakit hipertensi, sebelumnya pasien belum pernah di rawat di
RS.
e. Last Oral Intake
Keluarga mengatakan pasien makan terakhir makan seperti biasanya
nasi lauk dan sayur mayur.
f. Even Prociding Event
Keluarga mengatakan
6. PENGKAJIAN PERSISTEM
a. Sistem Pernapasan
Terpasang ET yang disambungkan ke ventilator mode SIMV +
Pressure Suport O2 50 %, Suara nafas ronchi basah, Tidak ada pernafasan
cuping hidung, Terdapat pergerakan retraksi dinding dada, Pergerakan
dinding dada kanan dan kiri simetris.
b. Sistem Kardiovaskuler
Bunyi auskultasi S1 dan S2 tunggal seirama, perkusi jantung pekak,
ictus cordis tidak kuat angkat, terdapat peningkatan JVP, gambaran EKG :
Sinus brakikardi.
c. Sistem Neurologi
Keadaan umum lemah, kesadaran koma, GCS : 3; E1M1V1
d. Sistem Muskuloskeletal/Integumen
Kekuatan otot

1 1
1 1

Tidak terdapat tanda tanda cidera yang dialami oleh pasien sebelumnya.
Warna kulit sawo matang, turgor kulit cukup, terdapat oedem pada
ekstremitas bawah kanan dan kiri, pitting oedem lambat.
e. Sistem Gastrointestinal
Tidak ada nyeri tekan pada abdomen, tidak ada asites bising usus
20x/menit, suara perkusi timpani.
f. Sistem Vaskuler
Tidak tepasang arteri line pada pasien.
g. Sistem Genetalia dan Eliminasi
Terpasang dower kateter, jumlah urine output 500 cc/8 jam,
berwarna kuning pekat, bau khas.
h. Sistem Reproduksi
Pasien berjenis kelamin laki-laki, berumur 84 tahun
7. BALANCE CAIRAN
a. Intake :
NGT

: 600 cc

Infus

: 1500 cc

Injeksi

Total

: 2120 cc

20 cc

b. Output :
Urine

: 900 cc

IWL (15 ccx60kg/24 jam)

: 900 cc

Total

: 1800 cc

Balance cairan = intake-output

= 2120 1800 = 320 cc
Balance cairan = + 320 cc
8. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Darah Rutin, tanggal 21 April 2015
PEMERIKSAAN
HEMATOLOGI
Paket Darah Rutin
Hemoglobin
Eritrosit
Lekosit
Trombosit
Hematokrit
MCV
MCH
MCHC
DIFF COUNT
Neutrofil
Limfosit
MXD
RDW
KIMIA KLINIK
Albumin
Ureum
Creatin
Bun
Paket Elektrolit
Natrium
Kalium
Chlorida
ALT

HASIL

SATUAN

NILAI RUJUKAN

METODE

L 12.5
L 4.62
10.6
171
L 38.8
84.0
27.1
L 32.2

g/dL
10^6/uL
10^3/uL
10^3/uL
%
fL
fL
g/dL

13,5-17,5
4.5-5,9
4.5-11
150-450
33-45
80-94
27-31
33-37

Cyanmethemoglobin
Electronic impedance
Electronic impedance
Electronic impedance
Electronic impedance
Electronic impedance
Electronic impedance

H 79.4
L 13.60
7.0
H 50.5

%
%
%
fL

50-70
25-40
1.0-12.0
35.0-45.0

L 2.5
H 79.8
1.04
H 37.3

g/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL

3.5-5.2
19.0-44.0
0.80-1.30
7.0-18.0

Bromocresal Purpie
Enzymatic Kinetic
Test colory enzimatic

142.0
4.30
H 110.0
H 111.6

mmol/L
mmol/L
mmol/L
U/L

132.0-146.0
3.70-5.40
98.0-106.0
7.0-41.0

Ion Selective Electrode

Ion Selective Electrode
Ion Selective Electrode
IFCC

ASH

H 131.7

U/L

7.0-45.0

b. Pemeriksaan Analisa Gas Darah, tanggal 21 April 2015

ACID/BASE
pH
pCO2
pO2
BE
tCO2
HCO3

38.10C
7.49
33
130
1.0
25.0
24.1

ELECTROLYTES
Na+
K+
ClAnGap

144
3.2
109
14.2

HEMOGLOBIN/OXYGEN STATUS
tHb
SO2
Hct (c)
AaDO2

7.5
95
23
178.1

mmHg
mmHg
mmol/
L
mmol/
L
mmol/
L

mmol/
L
mmol/
L
mmol/
L
mmol/
L

g/dL
%
%
mmHg
9. TERAPI
a. Infus NaCl 500 ml 16 tpm
b. Infus Amino Fluid 500 ml 16 tpm

IFCC

c. Infus Tutofusin 500 ml 16 tpm

d. Injeksi Ceftazidin 1 gr/12 jam
e. Injeksi Ranitidin 50 mg/12 jam
f. Injeksi Furosemid 40 mg/24 jam
g. Obat oral Paracetamol 500 mg 3x1
h. Obat Irbon Sastin 300mg 1x1
i. Obat oral B1 100 mg 3x1
j. Obat oral B6 200mg 3x1
k. Obat oral B12 200 mg 3x
l. Obat oral CPG 75 mg 1x1
m. Obat oral Bisoprolol 50 mg 1x1/2
n. Obat oral sublingual ISDN 5 mg kalau perlu
o. Obat syrup Ambroxol 3x1 sendok takar
10. ANALISA DATA
No.
1.

Data Fokus
Etiologi
Subyektif :
Penurunan curah jantung
a. Keluarga
mengatakan
pasien apnea pada saat
kontrol di poli jantung,
dan telah dilakukan
resusitasi jantung oleh
dokter.
Obyektif :
a. Terpasang
ET
yang
disambungkan
ke
ventilator mode SIMV +
Pressure Suport O2 50 %

Problem
Resiko
kegagalan
napas

2.

3.

b. Tanda-tanda vital :
TD : 168/79 mmHg,
HR : 71x/menit,
RR : 21x/menit
S : 37.30C
Saturasi O2 100%,
c. Terdapat retraksi dada
d. Terdapat
peningkatan
JVP
e. Hasil AGD : Alkalosis
Subyektif : Obyektif :
a. Keadaan umum lemah
b. Kesadaran koma; GCS :
3 E1M1V1
c. Tanda-tanda vital :
TD : 168/79 mmHg
HR : 71x/menit,
RR : 21x/menit
S : 37.30C
Saturasi O2 100%
d. Terpasang ET yang
disambungkan
ke
ventilator mode SIMV
+ Pressure Suport O2 50
%
e. Terdapat retraksi dada
f. Ictus cordis tidak kuat
angkat
g. Terdapat peningkatan
JVP
h. Gambaran EKG : Sinus
brakikardi
Subyektif : Obyektif :
a. Terdapat sumbatan pada

Penurunan
kontraktilitas
miokardial

Penurunan
curah jantung

Penumpukan secret

Bersihan jalan
napas

4.

jalan nafas berupa

sekret di sekitar ET
pasien.
b. Suara napas ronchi
basah
c. Tanda-tanda vital :
TD : 168/79 mmHg
HR : 71x/menit,
RR : 21x/menit
S : 37.30C
Saturasi O2 100%
Subyektif :
Menurunnya
laju
filtrasi
Obyektif :
glomerulus (menurunnya curah
a. Turgor kulit cukup
jantung)
b. Pitting oedem lambat
c. Terdapat oedem pada
ekstremitas bawah kanan
dan kiri pasien
d. Terpasang dower kater
e. Urine output 500 cc/8
jam, berwarna kuning
pekat, bau khas.
f. Balance cairan : + 320 cc

Kelebihan
volume cairan

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko kegagalan napas berhubungan dengan penurunan curah jantung
2. Penurunan perfusi jaringan jantung berhubungan dengan penurunan
kontraktilitas miokardial
3. Bersihan jalan napas berhubungan dengan penumpukan sekret
4. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan Menurunnya laju filtrasi
glomerulus (menurunnya curah jantung)

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Diagnosa keperawatan : Resiko kegagalan napas berhubungan dengan
penurunan curah jantung
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan
kegagagalan napas tidak terjadi
Kriteria hasil :
a. Tanda-tanda vital dalam batas normal
b. Saturasi O2 dalam batas normal (99% - 100%)
c. Tidak terdapat retraksi dada
d. Hasil AGD dalam batas normal
e. Tidak terdapat sianosis
f. CRT < 2 detik
Intervensi :
a. Monitor keadaan umum dan tanda-tanda vital pasien
b. Observasi adanya retraksi dada
c. Monitor penggunaan ventilator
d. Airway management
e. Kolaborasi dengan dokter dalam pemeriksaan AGD
2. Diagnosa keperawatan : Penurunan perfusi jaringan jantung berhubungan
dengan penurunan kontraktilitas miokardial

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan

penurunan curah jantung dapat teratasi
Kriteria hasil :
a. Tanda-tanda vital dalam batas normal
b. Pernapasan dalam batas normal
c. Tidak terdapat retraksi dada
d. Tidak terdapat pernapasan cuping hidung
e. Gambaran EKG dalam batas normal
Intervensi :
a. Monitor keadaan umum dan tanda-tanda vital pasien
b. Observasi adanya retraksi dada
c. Observasi adanya pernapasan cuping hidung
d. Monitor gambaran EKG
e. Auskultasi suara napas pasien
f. Pertahankan posisi semi fowler
g. Berikan lingkungan yang nyaman
h. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat sesuai indikasi
3. Diagnosa keperawatan : Bersihan jalan napas berhubungan dengan
penumpukan sekret
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan
bersihan jalan napas dapat teratasi
Kriteria hasil :

a. Tanda-tanda vital pasien dalam batas normal

b. Tidak ada suara napas tambahan
c. Tidak terdapat sekret di sekitar ET pasien
Intervensi :
a. Monitor keadaan umum dan tanda-tanda vital pasien
b. Auskultasi suara napas pasien
c. Lakukan fisioterapi dada
d. Lakukan suction
e. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat pengencer dahak
5. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan Menurunnya laju filtrasi
glomerulus (menurunnya curah jantung)
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatn selama 3x24 jam diharapkan
kelebihan volume cairan dapat teratasi.
Kriteria hasil :
a. Oedem berkurang
b. Turgor kulit baik
c. Balance cairan seimbang
Intervensi :
a. Observasi intake dan output pasien
b. Observasi oedem pasien
c. Observasi pitting oedem
d. Batasi masukan pasien

e. Hitung balance cairan

f. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat diuretik
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No.

Hari/tanggal/jam
Senin,
13 April 2014
07.00 WIB

08.00 WIB

08.15 WIB

08.45 WIB

Implementasi

Respon Pasien

Mengobservasi keadaan S : umum pasien

O:
Keadaan umum lemah,
kesadaran coma; GCS :
3 E1M1V1
Pasien terpasang ET
yang disambungkan
ventilator mode SIMV
+ Pressure Suport O2
50%
Memandikan pasien
S:O:
Pasien telah dimandikan
oleh perawat
S:Mengobservasi TTV
O:
pasien
TTV :
TD : 168/79 mmHg
HR : 71x/menit
RR : 21x/menit
S : 37.30C
Saturasi O2 : 100 %
S:O : diit masuk 200cc
Memberikan diit per Susu 200 cc telah masuk
melalui sonde pasien
sonde
S:O:

TTD

09.00 WIB

09.30 WIB

Mengobservasi
pasien

Mengganti pengaturan
ventilator dengan mode
CPAP FiO2 50 %
Mengauskultasi
napas pasien

09.45 WIB

09.50 WIB

10.00 WIB

TTV

suara

TTV :
TD : 168/79 mmHg
HR : 71x/menit
RR : 21x/menit
S : 37.30C
Saturasi O2 : 100 %
S:O:
Mode ventilator sudah
berubah menjadi CPAP
FiO2 50 %
S:O:
Terdengar suara napas
ronchi basah
S:O:
Telah dilakukan fisioterapi
dada terhadap pasien

Melakukan fisioterapi
S:dada
O:
Melakukan suction
TTV :
TD : 165/75 mmHg
HR : 69x/menit
Mengobservasi
TTV RR : 24x/menit
pasien
S : 37.30C
Saturasi O2 : 100 %
S:O:
TTV :
TD : 157/79 mmHg
HR : 67x/menit
RR : 29x/menit
S : 37.50C

Mengobservasi
pasien
11.00 WIB

Melakukan suction
11.30 WIB

Mengobservasi
pasien
12.00 WIB

Memberikan
sesuai program
13.00 WIB

Mengobservasi
pasien
13.10 WIB

TTV Saturasi O2 : 99 %
S:O:
Sekret di sekitar ET telah
keluar berwarna putih
kekuningan cair
S:O:
TTV :
TD : 163/75 mmHg
HR : 62x/menit
RR : 26x/menit
S : 37.50C
Saturasi O2 : 99 %
TTV S : O:
Obat telah masuk melalui
selang infus pasien, 20cc
S:
O:
TTV :
TD : 16575 mmHg
HR : 64x/menit
terapi RR : 30x/menit
S : 37.30C
Saturasi O2 : 99 %
S:O:
TTV :
TD : 168/76 mmHg
TTV
HR : 55x/menit
RR : 24x/menit
S : 37.30C
Saturasi O2 : 99 %

Mengobservasi
pasien

TTV

Mengobservasi
pasien

TTV

14.00 WIB

16.00 WIB

Memberikan
sonde

diit

per

16.15 WIB

Memberikan
sesuai program

terapi

Mengobservasi

TTV

17.00 WIB

S:O:
TTV :
TD : 139/61 mmHg
HR : 59x/menit
RR : 11x/menit
S : 37.20C
Saturasi O2 : 99 %
S:O:
Susu 200 cc telah masuk
melalui sonde pasien
S:O:
Obat telah masuk melalui
selang infus pasien
S:O:
TTV :
TD : 152/71 mmHg
HR : 63x/menit
RR : 16x/menit
S : 37.00C
Saturasi O2 : 99 %
S:O:
TTV :
TD : 159/75 mmHg
HR : 67x/menit
RR : 24x/menit
S : 37.10C
Saturasi O2 : 99 %
S:O:
TTV :

pasien
17.15 WIB

Mengobservasi
pasien
18.00 WIB

Mengobservasi
pasien
19.00 WIB

Mengobservasi
pasien
20.00 WIB

TD : 162/77 mmHg
HR : 64x/menit
RR : 22x/menit
S : 37.30C
Saturasi O2 : 99 %
S:O:
TTV :
TTV TD : 165/79 mmHg
HR : 68x/menit
RR : 30x/menit
S : 37.40C
Saturasi O2 : 99 %
S:
O:
Obat telah masuk melalui
selang infus pasien
S:TTV O :
TTV :
TD : 167/79 mmHg
HR : 66x/menit
RR : 28x/menit
S : 37.30C
Saturasi O2 : 99 %
S:O:
TTV :
TTV TD : 171/79 mmHg
HR : 67x/menit
RR : 24x/menit
S : 37.30C
Saturasi O2 : 99 %
S:-

Memberikan
sesuai program
21.00 WIB

Mengobservasi
pasien
21.10 WIB

O:
TTV :
TD : 174/80 mmHg
terapi HR : 60x/menit
RR : 17x/menit
S : 37.30C
Saturasi O2 : 100 %
TTV S : O:
TTV :
TD : 174/70 mmHg
HR : 60x/menit
RR : 30x/menit
S : 37.50C
Saturasi O2 : 99 %

Mengobservasi
pasien

TTV

Mengobservasi
pasien

TTV

22.00 WIB

23.00 WIB

Mengobservasi
pasien

TTV

24.00 WIB

Selasa,
14 April 2015
02.00 WIB

Mengobservasi
pasien

04.00 WIB

Mengobservasi
pasien

05.00 WIB

Memberikan
sesuai program

TTV S : O:
TTV :
TD : 182/89 mmHg
HR : 71x/menit
RR : 15x/menit
S : 37.50C
Saturasi O2 : 100 %
S:TTV O :
TTV :
TD : 143/67 mmHg
HR : 68x/menit
RR : 30x/menit
S : 37.70C
Saturasi O2 : 100 %
S:O:
Obat telah masuk melalui
terapi selang infus pasien
S:

05.15 WIB

06.00 WIB

07.00 WIB

08.00 WIB

08.15 WIB

O:
AGD dan sampel darah
pasien telah diambil dan
Mengambil AGD dan telah diantarkan ke
sampel darah pasien
laboratorium klinik
S:O:
TTV :
Mengobservasi
TTV TD : 180/78 mmHg
pasien
HR : 69x/menit
RR : 15x/menit
S : 37.60C
Saturasi O2 : 100 %
S:O:
Keadaan umum lemah,
kesadaran coma; GCS :
3 E1M1V1
Mengobservasi keadaan Pasien terpasang ET
yang disambungkan
umum pasien
ventilator mode CPAP
FiO2 50 %
S:O:
Pasien telah dimandikan
oleh perawat
S:O:
TTV :
Memandikan pasien
TD : 162/82 mmHg
HR : 72x/menit
Mengobservasi
TTV RR : 21x/menit
pasien
S : 37.50C
Saturasi O2 : 99 %
S:-

Mengobservasi
pasien

TTV

Mengobservasi
pasien

TTV

Memberikan
sesuai program

terapi

Mengobservasi
pasien

TTV

10.00 WIB

12.00 WIB

13.00 WIB

14.00 WIB

O:
TTV :
TD : 142/73 mmHg
HR : 66x/menit
RR : 23x/menit
S : 37.50C
Saturasi O2 : 99 %
S:O:
TTV :
TD : 141/65 mmHg
HR : 64x/menit
RR : 15x/menit
S : 38.00C
Saturasi O2 : 99 %
S:
O:
Obat telang masuk melalui
selang infus pasien
S:O:
TTV :
TD : 149/72 mmHg
HR : 66x/menit
RR : 21x/menit
S : 36.00C
Saturasi O2 : 99 %
S:O:
Obat telah masuk melalui
selang infus pasien
S:O:
Sekret di sekitar ET telah
keluar berwarna putih

17.00 WIB

18.00 WIB

21.00 WIB

kekuningan cair
S:O:
Obat telah masuk melalui
selang infus pasien
Memberikan
terapi S : sesuai program
O :TTV :
TD : 136/61 mmHg
HR : 60x/menit
RR : 26x/menit
Melakukan suction
S : 36.30C
Saturasi O2 : 98 %
S:O :TTV :
Memberikan
terapi TD : 134/68 mmHg
HR : 67x/menit
sesuai program
RR : 32x/menit
S : 36.50C
Saturasi O2 : 99 %
Mengobservasi
TTV
pasien

21.15 WIB

Mengobservasi
pasien
23.00 WIB

TTV

Rabu,
15 April 2015
02.00 WIB

05.00 WIB

05.05 WIB

08.15 WIB

Mengobservasi
pasien

TTV S : O :TTV :
TD : 153/76 mmHg
HR : 76x/menit
RR : 22x/menit
S : 37.3 0C
Saturasi O2 : 99 %
S:Memberikan
terapi O :
Obat telah masuk melalui
sesuai program
selang infus pasien
S:O :TTV :
Mengobservasi
TTV TD : 144/73 mmHg
HR : 80x/menit
pasien
RR : 16x/menit
S : 37.2 0C
Saturasi O2 : 99 %
S:O:
Keadaan umum lemah,
kesadaran coma; GCS :
3 E1M1V1
Mengobservasi keadaan
Pasien terpasang ET
umum pasien
namun sudah tidak
disambungkan ke
ventilator
Pasien menggunakan
respirasi on T-piece 5
lpm
S:O:-

TTV

10.00 WIB

Mengobservasi
pasien

TTV

12.00 WIB

Mengobservasi
pasien

terapi

13.00 WIB

Memberikan
sesuai program

TTV

15.00 WIB

Mengobservasi
pasien

TTV :
TD : 168/84 mmHg
HR : 81x/menit
RR : 22x/menit
S : 37.5 0C
Saturasi O2 : 100 %
S:O:
TTV :
TD : 165/76 mmHg
HR : 84x/menit
RR : 26x/menit
S : 36.9 0C
Saturasi O2 : 99 %
S:O:
Obat telah masuk melalui
selang infus pasien
S:
O:
TTV :
TD : 163/80 mmHg
HR : 86x/menit
RR : 24x/menit
S : 36.9 0C
Saturasi O2 : 99 %
S:O:
Obat telah masuk melalui
selang infus pasien
S:O:
TTV :
TD : 161/94 mmHg
HR : 83x/menit

terapi

17.00 WIB

Memberikan
sesuai program

TTV

17.05 WIB

Mengobservasi
pasien

terapi

21.00 WIB

Memberikan
sesaui program

TTV

21.05 WIB

Mengobservasi
pasien

Mengobservasi TTV
23.00 WIB
Kamis,
16 April 2015

RR : 23x/menit
S : 36.9 0C
Saturasi O2 : 100 %
S:O:
Obat telah masuk melalui
selang infus pasien
S:O:
TTV :
TD : 158/76 mmHg
HR : 74x/menit
RR : 23x/menit
S : 37.00C
Saturasi O2 : 100 %
S:O:
TTV :
TD : 158/76 mmHg
HR : 74x/menit
RR : 23x/menit
S : 37.00C
Saturasi O2 : 100 %

10.00 WIB

Mengobservasi
pasien

14.00 WIB

Mengobservasi
pasien

16.00 WIB

Mengobservasi
pasien

20.00 WIB

Mengobservasi
pasien

TTV S : O:
TTV :
TD : 142/70 mmHg
HR : 64x/menit
RR : 24x/menit
S : 37.30C
Saturasi O2 : 98 %
S:TTV O :
TTV :
TD : 176/108 mmHg
HR : 75x/menit
RR : 21x/menit
S : 37.70C
Saturasi O2 : 96 %
S:O:
TTV :
TTV
TD : 137/67 mmHg
HR : 64x/menit
RR : 21x/menit
S : 37.50C
Saturasi O2 : 97 %
S:O:
TTV :
TD : 161/81 mmHg
HR : 75x/menit
TTV RR : 24x/menit
S : 37.70C
Saturasi O2 : 99 %
S:O:

22.00 WIB

Mengobservasi
pasien

TTV :
TD : 146/68 mmHg
HR : 77x/menit
RR : 23x/menit
TTV
S : 37.30C
Saturasi O2 : 99 %

E. EVALUASI
No.

Hari/tanggal/jam
Kamis,
16 April 2015
Jam 22.00 WIB

Kamis ,
16 April 2015
Jam 22.00 WIB

Evaluasi
S:O:
Keadaan umum lemah
Kesadaran koma; GCS : 3 E1M1V1
TTV :
TD : 146/68 mmHg
HR : 77x/menit
RR : 23x/menit
S : 37.30C
Saturasi O2 : 99 %
Pasien terpasang T-piece 6 lpm
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Monitor keadaan umum dan
kesadaran pasien
Airway management
Berikan obat sesuai program
S:O:
Keadaan umum lemah
Kesadaran koma; GCS : 3 E1M1V1

TTD

tingkat

Jumat,
16 April 2015
Jam 22.00 WIB

Jumat,
16 April 2015
Jam 22.00 WIB

Terdapat retraksi dada

TTV :
TD : 146/68 mmHg
HR : 77x/menit
RR : 23x/menit
S : 37.30C
Saturasi O2 : 99 %
Pasien terpasang T-piece 6 lpm
Gambaran EKG ; Sinus brakikardi
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Monitor keadaan umum dan tingkat
kesadaran
Monitor EKG
Berikan obat sesuai program
S:O:
Terdapat sekret di sekitar ET berwarna putih
kekuningan, cair
Suara nafas ronchi basah
TTV :
TD : 146/68 mmHg
HR : 77x/menit
RR : 23x/menit
S : 37.30C
Saturasi O2 : 99 %
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Lakukan suction
Berikan obat sesuai program
S:O:
Terdapat oedem pada kedua ekstremitas
pasien
Pitting oedem lambat

 Turgor kulit cukup

Balance cairan :
A : Masalah teratasi sebagian
P:
Pantau intake dan output
Batasi masukan
Berikan obat diuretik sesuai indikasi